慢生黄分枝杆菌肺病一例

李艳阳 陈华 陈品儒

非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria,NTM) 是一大类普遍存在于灰尘、水源和土壤中的环境细菌[1],约1/3的NTM菌种对人类具有潜在致病性,可引起肺、淋巴结、关节、中枢神经系统等感染,但约有75%～94%表现为肺部病变,也可由导管相关性感染引起播散[2]。根据生长速度,NTM分为快速生长分枝杆菌(3～7 d内肉眼可见菌落)和缓慢生长分枝杆菌(7 d以上见生长菌落)[3]。慢生黄分枝杆菌(Mycobacteriumlentiflavum)属于缓慢生长分枝杆菌,具有缓慢生长和产生黄色素的特点,近年来由其引起人类感染的患者逐年增多,不仅多见于呼吸道和皮肤感染,还可引起播散性传播。因此,笔者报告1例广州市胸科医院收治的慢生黄分枝杆菌引起呼吸道感染患者的诊治情况,以为临床提供参考。

临床资料

患者,女,57岁。因“反复咳嗽、咳痰2年余,加重20余天”于2022年8月22日入住我院。患者既往健康状况一般,2019年12月,无明显诱因出现反复咳嗽,咳少量黄白色黏痰,在当地医院完善相关检查后发现慢性乙型病毒性肝炎和可疑肺结核(患者未能提供既往资料),予恩替卡韦抗病毒治疗和2H-R-E-Z/10H-R(H:异烟肼;R:利福平;E:乙胺丁醇;Z:吡嗪酰胺)抗结核治疗。2021年1月遵医嘱停用抗结核药物,自觉咳嗽咳痰症状较前明显好转。其后未定期至医院复查。2021年5月,患者咳嗽症状突然加重,咳黄脓痰,伴胸闷气促,活动后加重,于5月17日至汕尾市人民医院门诊行胸部CT平扫,提示右下肺多发斑片状、斑点状病灶,边缘不清,右中肺及左肺舌段呈柱状扩张支气管影,支气管壁增厚,周围可见斑片状病灶,右肺不张,不排除合并支气管结核可能(图1～4)。为进一步诊治于5月24日首次入住我院。

图1～4 患者,57岁,慢生黄分枝杆菌肺病。2021年5月17日外院胸部CT平扫,可见右下肺多发斑片状、斑点状病灶,边缘不清,右中肺及左肺舌段呈柱状扩张支气管影,支气管壁增厚,周围可见斑片状病灶,右肺不张

入院体格检查:体温36.4 ℃,脉搏84次/min,呼吸频率19次/min,血压115/73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。右中下肺呼吸音减弱,右肺闻及中量湿性啰音,余未见异常。实验室检查:γ-干扰素释放试验(IGRA)阳性;痰抗酸杆菌染色涂片镜检阳性,但初步菌种鉴定未检测出分枝杆菌核酸;痰分枝杆菌培养、结核分枝杆菌分子耐药基因检测、呼吸道“病原体9项”结果均为阴性;支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌染色涂片镜检也为阳性,TB-RNA、呼吸道病原菌核酸检测及半乳甘露聚糖试验(GM试验)结果均为阴性。5月26日,胸部X线摄片提示右中下肺野继发性肺结核合并支气管扩张,右中肺含气不全,支气管内膜结核待除外(图5)。5月27日,支气管镜检查可见支气管炎症改变,腋窝、腹股沟、颈部淋巴结彩色多普勒超声检查提示双侧腋窝多发稍大淋巴结声像。综合评估认为肺结核及NTM病诊断依据不足,暂不考虑“肺结核和NTM肺病”,予拉氧头孢(2 g/次,2次/d)抗感染及止咳化痰等对症治疗好转后于6月8日出院。此后也未定期复查。

图5 2021年5月26日患者首次入住广州市胸科医院时行胸部X线摄影检查,可见右中下肺野继发性肺结核并支气管扩张,右中肺含气不全

2022年8月初,患者无明显诱因再次出现咳黄痰,量增多,胸闷,活动后明显,于8月9日至汕尾市人民医院复查胸部CT,可见右中肺及左肺舌段支气管扩张合并感染,右肺中叶呈肺不张改变,考虑双肺继发性肺结核合并支气管扩张(图6～9),为进一步诊治于8月22日再次入住我院。

图6～9 2022年8月9日患者再次至汕尾市人民医院门诊行胸部CT平扫,可见右中肺及左肺舌段呈柱状扩张支气管影,右肺中叶呈肺不张改变,双下肺多发斑片状病灶,右下肺为著

入院后体格检查:患者基础体征未见异常。右中下肺呼吸音减弱,双下肺闻及中量湿啰音,右肺为著。血气分析:氧分压11.88 kPa,二氧化碳分压5.92 kPa,pH值 7.409;乙肝表面抗原(HBsAg)245.1054 IU/ml。结核菌素皮肤试验(PPD试验)强阳性,硬结大小为15 mm×15 mm;血IGRA阴性;3份痰标本涂片镜检均未见抗酸杆菌,痰GeneXpert MTB/RIF及TB-RNA检测均为阴性;支气管肺泡灌洗液涂片镜检检出抗酸杆菌,但GeneXpert MTB/RIF及TB-RNA检测均为阴性,病原体高通量测序(NGS)检测到慢生黄分枝杆菌(79 649序列);痰及支气管肺泡灌洗液分枝杆菌培养均有分枝杆菌生长,支气管肺泡灌洗液培养标本菌种鉴定为NTM;结核分枝杆菌药物敏感性试验(液体法)结果提示:左氧氟沙星、丙硫异烟胺、氯法齐明、莫西沙星、贝达喹啉、阿米卡星、利福平、乙胺丁醇、利福布汀和卷曲霉素均敏感,异烟肼和利奈唑胺耐药。2022年8月23日心电图检查示窦性心动过缓;25日支气管镜检查示支气管慢性炎症改变;29日胸部CT扫描示双肺继发性肺结核并右下肺空洞,右肺中叶支气管扩张(图10～13)。综合病史、体征及相关检查结果,参照《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版)》[4],及《分枝杆菌菌种中文译名原则专家共识》[5],该例患者“非结核分枝杆菌(慢生黄分枝杆菌)肺病”诊断成立。于8月27日予“利福平(0.45 g/次,1次/d,静脉滴注)+乙胺丁醇(0.75 g/次,1次/d,口服)+克拉霉素(0.5 g/次,2次/d,口服)+左氧氟沙星(0.5 g/次,1次/d,静脉滴注)+阿米卡星(0.4 g/次,1次/d,静脉滴注)”方案抗NTM治疗,病情好转,于9月9日出院。出院后在当地医院每日静脉滴注阿米卡星,12月将阿米卡星静脉滴注调整为雾化。

图10～13 2022年8月29日患者于广州市胸科医院入院行胸部CT平扫,示双肺继发性肺结核并右下肺空洞,右肺中叶支气管扩张

2023年2月24日患者入院复查:咳嗽、咳痰症状较前明显减轻,双肺呼吸音粗,但未闻及干湿性啰音;血液IGRA阳性,3份痰标本涂片镜检均未见抗酸杆菌,痰液和支气管肺泡灌洗液结核分枝杆菌复合群核酸DNA检测(TB-LAMP)均为阴性,支气管肺泡灌洗液NGS测序未检测到病原体,乙型肝炎病毒DNA<100 IU/ml。2月27日胸部CT平扫示双肺病灶较2022年8月29日明显吸收,且以双下肺为著(图14～17)。2月28日气管镜示支气管慢性炎症改变,提示患者病情好转,嘱继续门诊治疗,定期复查痰液及支气管肺泡灌洗液病原学检测,胸部CT及气管镜检查。

图14～17 2023年2月27日患者胸部CT平扫,示双肺病灶较抗非结核分枝杆菌治疗前明显吸收,以双下肺为著

讨 论

慢生黄分枝杆菌是一种生长缓慢的Runyon II NTM[6],1996年由Springer等[7]首次从呼吸道标本中分离出来,显微镜下没有观察到孢子、荚膜或菌丝。在22～37 ℃温度下,慢生黄分枝杆菌生长至直径1～2 mm的黄色光滑菌落需21～28 d。通过气液色谱法分析细胞脂肪酸,通过薄层色谱法和高效液相色谱法分析分枝菌酸,慢生黄分枝杆菌均显示出不同于其他物种的独特模式[8],其生化特性与鸟分枝杆菌相似,但其16S rRNA基因序列测定显示出与猿分枝杆菌密切相关的独特序列,因此,慢生黄分枝杆菌属于猿分枝杆菌复合群[7-8]。

2013年发布了一项关于NTM地理分布特点的研究,六大洲30个国家的62个中心参与了该项研究,其中17个国家提供的数据可代表其整体国家,其他国家的数据由部分实验室提供。研究表明,慢生黄分枝杆菌在葡萄牙和芬兰相对更常见,在NTM中分别占6%和5.8%,这可能与气候差异、种群密度或宿主因素有关[9]。除此之外,2013—2017年西班牙马德里24家公立医院(位于居民平均人口为6 640 705 名的市区)对所有分离出来的NTM标本进行了多中心研究,发现慢生黄分枝杆菌占比达12.2%,且2017年的慢生黄分枝杆菌分离率高于2014年的1倍,这可能因为马德里主要是一个具有大陆性气候的城市地区,气候或水运系统消毒方式会在一定程度上影响物种分布[10]。但慢生黄分枝杆菌在中国地区罕见,分布特点鲜有报道[11],这可能与中国的气候不适合慢生黄分枝杆菌的生长或与中国人群并非慢生黄分枝杆菌优良宿主有关,也可能与当前慢生黄分枝杆菌的检测方法局限性有关。有文献显示,慢生黄分枝杆菌感染的患者可有免疫缺陷或肺结核病史[12],而本例慢生黄分枝杆菌肺病患者恰巧也有肺结核病史并使用抗结核药物治疗1年,极有可能在一定程度上损伤了机体的免疫力,使得该患者成为慢生黄分枝杆菌的易感人群。

慢生黄分枝杆菌主要影响人群为儿童及女性,主要症状为咳嗽、咳痰,伴或不伴胸闷、气促,在胸部计算机断层扫描成像中显示出肺部结节/支气管扩张模式[6],影像学表现无明显特异性。慢生黄分枝杆菌肺病的诊断需结合患者呼吸道临床表现(如咳嗽咳痰、胸闷气促、咯血、胸痛背痛等)、影像学表现(如肺部结节、支气管扩张、空洞或实变等)、痰液和支气管肺泡灌洗液细菌学和菌种鉴定结果,以及病灶活检病理结果,并应确保标本无外源性污染,且排除其他疾病。NGS测序可通过碱基互补配对原理对生物样本DNA分子实现序列的解读和测定,可对与未知疾病相关的微生物进行快速鉴定,提供明确的临床参考,有助于慢生黄分枝杆菌肺病的早期快速诊断,在临床检测中已得到广泛应用。本例慢生黄分枝杆菌肺病患者前后数次临床诊断方向不一致,分别为“肺结核”“肺部感染”和“慢生黄分枝杆菌肺病”,在诊断方面难度较大,可能与临床表现非特异、存在影响鉴别诊断的因素,以及检测手段局限有关,需通过临床症状、体征、相关检查等综合分析,从而鉴别肺部普通致病菌感染与特殊病原体感染。本例患者为中年女性,病程迁延,于2019年12月开始出现咳嗽、咳少量黄白色黏痰症状,缺乏特异性症状,且患者检查资料不详,“肺结核”诊断难以明确。直至2021年5月,一直未能在患者呼吸道分泌物涂片、培养、DNA及RNA核酸检测等病原学检查中获得充分证据支持肺部特殊菌感染,期间未有条件对患者呼吸道分泌物进行NGS检测,加之患者未能积极复查,错失临床诊疗方向。直至2022年8月患者再次病情加重入院治疗,才对其痰液标本进行新技术NGS测序(本中心于2021年7月开展),从而发现慢生黄分枝杆菌,而此次呼吸道分泌物也找到NTM,进一步为明确“慢生黄分枝杆菌肺病”的诊断提供了有利支持。因此,当细菌菌量相对较少,未能达到检测水平时,不应放弃对病原菌的检测,尤其在疾病进展、菌量增加后更应积极查找病原体,以早诊早治,提高患者预后及生存质量。

研究报道,所有猿分枝杆菌复合群都对克拉霉素敏感,并且在一定程度上对利福布汀、氯法齐明、莫西沙星和链霉素敏感,但猿分枝杆菌在体外对利福平和乙胺丁醇单独或联合使用均不敏感,故治疗方案多推荐大环内酯类和莫西沙星,也可以选用基于药物敏感性试验结果的1种或2种其他药物,氯法齐明和阿米卡星或链霉素可作为潜在候选[8]。也有研究表示,慢生黄分枝杆菌治疗方案可考虑克拉霉素、利福平和乙胺丁醇[6]。韩国结核病研究所进行的药物敏感性试验结果显示慢生黄分枝杆菌对异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氧氟沙星、链霉素、卡那霉素、卷曲霉素、对氨基硫酸均具有耐药性,仅对丙硫异烟胺和环丝氨酸敏感[13]。在一项新型药物研究中,比较了新型氟喹诺酮类药物德拉沙星(Delafloxacin)与环丙沙星和莫西沙星的体外活性,发现德拉沙星在体外对慢生黄分枝杆菌有效,其最低抑菌浓度(MIC50)值为0.12～0.5 μg/ml(MIC范围为0.001～4 μg/ml),相比之下,环丙沙星为≤0.06 μg/ml或>4 μg/ml,莫西沙星为 ≤0.06 μg/ml或>8 μg/ml[14]。本例慢生黄分枝杆菌肺病患者为本诊疗中心首例慢生黄分枝杆菌肺病病例,缺乏临床诊治经验,经中心多名教授病例讨论后,参照既往临床常见慢生长分枝杆菌的治疗方向[6,8,13-14],制定了利福平、乙胺丁醇、克拉霉素、左氧氟沙星、阿米卡星的联合治疗方案,且获得了较好的临床疗效。另外,播散性NTM感染(定义为两个或多个不相邻的身体器官受累)通常伴有全身性免疫缺陷,因此,识别免疫缺陷对于早期诊断、治疗和预防至关重要[15],但慢生黄分枝杆菌很少与癌症及其他严重免疫功能障碍疾病相关,因此,当慢生黄分枝杆菌合并其他免疫抑制性疾病时不需要急于治疗基础疾病[16]。

综上所述,因慢生黄分枝杆菌感染在中国很罕见,且临床表现无明显特异性,加之病程前期缺乏有效的检测方法,导致本例慢生黄分枝杆菌肺病患者病程迁延、诊断困难,NGS检测技术可为其诊断提供直接证据。本例患者在明确诊断进行治疗6个月后,其症状、体征及影像学表现均明显改善和好转,专家组制定的抗NTM治疗方案有效。因此,对于临床工作中病程迁延、诊断困难的患者,应不断探索其诊断方法,为有效治疗、疾病治愈提供临床方向。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献李艳阳:收集病例资料并撰写全文;陈华和陈品儒:对文章的知识性内容作批评性审阅