臀上或臀下动脉双叶皮瓣修复老年臀部压疮的效果

徐培 张红玲 龙忠恒 张祥明 刘小芹

随着社会人口结构老龄化,压疮患病率逐渐增高,且70%的压疮发生在70岁以上的老年人[1]。臀部压疮在临床上较为常见,以复杂且难以愈合的慢性创面为特征,常伴深部骨质外露,需行皮瓣修复,处理较为棘手[2-4]。临床上通常选用局部筋膜皮瓣、臀上或臀下动脉穿支皮瓣等单叶皮瓣修复创面[5-7]。老年压疮病人属于特殊群体,常见于脑血管意外偏瘫、脊髓损伤截瘫及股骨颈骨折保守治疗的病人,往往存在不同程度动脉血管硬化闭塞,使穿支皮瓣的切取存在一定的血运风险[8-9]。而且老年病人依从性差,一旦皮瓣缝合有张力,术后翻身改变体位可导致切口裂开,影响创面愈合。因此,选择何种切取方式最大化利用组织,使切取的皮瓣面积大且血运可靠、供区损伤最小以达到供区与受区的美学要求等问题值得探讨[10-11]。我院收治了21例应用臀上或臀下动脉双叶皮瓣修复的老年臀部压疮病人,取得了满意的治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入我院2015～2021年收治的21例老年臀部压疮病人,男6例,女15例,年龄65～85岁,平均(75.6±5.8)岁;压疮形成时间为1～6个月;入院时基础疾病:糖尿病8例,高血压4例,糖尿病合并高血压6例。本研究已参考赫尔辛基宣言。病人及其家属均已签署知情同意书。

纳入标准:(1)年龄≥65岁;(2)根据2016年美国国家压疮咨询委员会分期标准[12],均为臀部4期压疮;(3)应用臀上或臀下动脉双叶皮瓣修复创面;(4)供区拉拢缝合,无需植皮;(5)基础疾病及创面感染控制,全身状况良好,可以耐受手术。排除标准:(1)创面缺损量大,存在较大死腔,需行臀大肌肌皮瓣;(2)合并严重心、肺内科疾病,肝肾功能不全;(3)全身多发压疮;(4)凝血功能障碍;(5)恶病质,无法耐受手术;(6)认知功能障碍,无法配合翻身;(7)随访资料不完善。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备:病人入院后接受臀部压疮清创、引流,局部换药,全身营养支持治疗,积极纠正贫血及低蛋白血症,保持水、电解质及酸碱平衡,维持满意的血糖及血压水平。根据创面分泌物培养结果选用敏感抗生素治疗。待创面分泌物减少,急性炎症消退,全身状况改善时,根据压疮部位,应用臀上或臀下动脉双叶皮瓣进行修复,其中臀上动脉穿支皮瓣适合于修复偏髂腰部压疮,臀下动脉穿支皮瓣适合于修复偏骶尾部压疮。

1.2.2 穿支血管定位:根据臀上或臀下动脉穿支点的体表投影进行穿支血管定位。臀上动脉自梨状肌上缘发出后,其穿支点多位于髂后上棘至股骨大转子连线的内侧2/3条带区域,常有3～5条穿支动脉。臀下动脉出梨状肌下缘,其穿支点多位于髂后上棘与坐骨结节垂直连线的中间1/3条带区域,发出2～5支穿支动脉。

1.2.3 皮瓣设计、切取及转移:手术在全身麻醉或椎管内麻醉或局部麻醉下进行。术中彻底清创,切除创面周围瘢痕组织,敞开窦道,充分暴露滑液囊,清除囊腔内变性、坏死的组织,整体剥离纤维囊壁。对于伴有骨质外露的病人,用咬骨钳咬除死骨至骨面渗血。以臀上或臀下动脉穿支点的投影区为中心,依据扩创后创面的大小及形状,设计创面修复皮瓣为主瓣。然后在主瓣蒂部的外侧,垂直于主瓣设计副瓣,副瓣的长与宽均为主瓣1/2大小。主瓣与副瓣共用皮肤筋膜蒂及穿支血管蒂。按皮瓣设计线依次切开皮肤、皮下组织至深筋膜层,在肌膜层下依次分离主瓣及副瓣,注意保护穿支血管。皮瓣完全分离后,主瓣旋转覆盖创面,副瓣旋转覆盖主瓣切取区,供瓣区直接拉拢缝合。缝合后留置引流管或橡皮引流条引流,适度加压包扎。

1.3 术后处理 术后进行全身预防性抗生素治疗、营养支持治疗,加强排尿排便管理。卧气垫床,每2 h翻身1次,避免皮瓣持续受压,观察皮瓣血运。引流管或橡皮引流条于2～3 d后拔除,术后14 d左右拆线。

1.4 观察指标 观察术后皮瓣血运及成活情况、伤口愈合情况、并发症发生情况;出院后采用门诊复诊方式,随访观察臀部外观及压疮复发情况。伤口愈合分期标准:Ⅰ期愈合指伤口愈合良好,没有任何不良反应;Ⅱ期愈合指伤口愈合欠佳,愈合处有炎症反应,可伴有红肿、硬结,但没有出现化脓性感染;Ⅲ期愈合指伤口愈合不好,出现化脓性感染,需要尽快行清创引流。

2 结果

2.1 病人愈合情况 所有病人清创或扩大切除后的创面面积为7.5 cm×6 cm～12 cm×10 cm,其中13例病人应用臀上动脉双叶皮瓣修复,8例病人应用臀下动脉双叶皮瓣修复,所有病人皮瓣全部成活且血运良好,无切口裂开发生。20例病人皮瓣Ⅰ期愈合;1例病人术后5 d皮瓣出现一处2 cm×2 cm创面,局部感染沿皮下潜行,经清创、换药,延期缝合后Ⅲ期愈合。随访1～12个月,所有病人臀部供区与受区外形平整,压疮无复发。

2.2 典型病例1 女,82岁,因左股骨颈骨折后下肢功能障碍卧床3年,右髂腰部压疮6个月入院。查体:右髂腰部可见5.5 cm×5 cm创面,口小底大,窦道沿皮下潜行约3 cm,基底部苍白,部分肉芽组织老化、水肿,少许黄白色坏死组织附着。扩创后创面缺损7.5 cm×6.5 cm,设计臀上动脉双叶皮瓣修复,主瓣面积为9 cm×8 cm,副瓣面积为5 cm×4 cm。术后10 d皮瓣成活良好,皮瓣Ⅰ期愈合。术后2个月随访,创面恢复良好,臀部外形平整。见图1。

注:A:术前创面及双叶皮瓣初步设计;B:术中分离皮瓣及显露穿支血管;C:术后10 d皮瓣成活良好;D:术后2个月创面恢复良好,臀部外形平整

2.3 典型病例2 女,70岁,因脑出血术后肢体瘫痪卧床3年,骶尾部压疮3个月入院。查体:骶尾部可见6.5 cm×6 cm创面,局部黑色干痂附着,创缘少量脓性分泌物渗出。扩创后创面缺损8 cm×7 cm,设计臀下动脉双叶皮瓣修复,主瓣面积为10 cm×8 cm,副瓣面积为5 cm×4 cm。术后8 d皮瓣成活良好,皮瓣Ⅰ期愈合。术后6个月随访,创面恢复良好,臀部外观平坦。见图2。

注:A:术前创面及双叶皮瓣初步设计;B:术中分离皮瓣及显露穿支血管;C:术后8 d皮瓣成活良好;D:术后6个月创面恢复良好,臀部外观平坦

3 讨论

老年臀部压疮病人具有以下特点:(1)基础疾病多,病情复杂,常合并心脑血管疾病、糖尿病、高血压、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等;(2)存在不同程度的营养不良,机体处于负氮平衡,创面新生肉芽组织生长缓慢;(3)病变常累及深筋膜、肌肉、骨骼甚至关节,创面长期不愈合及慢性窦道形成,具有“口小、底大、腔深”的特征,修复难度大;(4)局部及全身感染控制困难,常失去手术机会,并发全身多器官功能衰竭,危及生命。参照文献[13-17]及术者经验,本研究对21例老年臀部压疮病人行臀上或臀下动脉双叶皮瓣修复,该术式具有以下优点:(1)保留了臀大肌的完整性,减轻了供区的损伤,修复臀部压疮时供区无需植皮,耐摩擦;(2)皮瓣设计成双叶后组织旋转弧度增大,组织移位距离增加,可携带多根穿支血管,无需解剖血管筋膜蒂,可操作性强;(3)副瓣增加了主瓣的顺应性,皮瓣旋转修复创面后,臀部外形平整美观;(4)副瓣插入主瓣切取区有效地分散了主瓣的缝合张力,避免了单叶皮瓣修复术后较常见的供瓣区切口裂开;(5)与螺旋桨穿支皮瓣相比,对于存在动脉血管硬化闭塞的老年病人,保留了皮瓣的蒂部,增加了皮瓣血运的安全性。笔者得到的临床经验总结是:对于大多数不合并死腔、扩创后创面缺损直径在7 cm以内、供区能够直接缝合的老年臀部压疮病人,建议优先选择单叶臀上或臀下动脉穿支皮瓣;对于缺损组织需求量大和(或)创缘组织动员困难的病人,扩创后创面缺损直径7～12 cm,建议优先采用臀上或臀下动脉双叶皮瓣。

本术式的注意事项:(1)术前创面坏死组织及脓性分泌物较多时,可先行清创,创面负压封闭引流辅助治疗;(2)彻底清除坏死组织,一般在纤维囊壁与正常脂肪组织的交界面作整体切除;(3)术前一般不需要行超声血管定位,对于皮瓣面积较大(直径10 cm以上)和(或)组织动员困难的部位,术前需用多普勒血流探测仪确定皮瓣设计区域穿支血管的情况[18];(4)在肌膜层下进行分离,注意保护肉眼可见的穿支血管,在不影响皮瓣旋转的前提下,术中发现的穿支血管均予以保留;(5)缝合时尤其要注意皮瓣下和(或)缝合缘下不要留有死腔;(6)积极治疗基础疾病,防治并发症,加强术前手术风险评估,尽量缩短手术时间;(7)术后对病人家属及陪护人员进行预防压疮的宣传教育,加强护理,防止压疮复发。

综上所述,臀上或臀下动脉双叶皮瓣分散了皮瓣的缝合张力,无切口裂开发生,在修复臀部压疮的同时,供区直接拉拢缝合,无需植皮,术后供区与受区外形良好,治疗效果满意。由于老年病人普遍存在不同程度的动脉血管硬化闭塞,和螺旋桨穿支皮瓣相比,该术式保留了皮瓣蒂部的动脉灌注及静脉引流,增加了皮瓣血运安全,是修复老年臀部压疮的良好方法。本研究的不足之处在于纳入病例数较少,还需要大样本量研究总结不同类型皮瓣修复老年臀部压疮的远期效果。