妇产医疗维艰与维新

文/本刊记者 黄柳

妇产医疗正面临生育率下降带来的诸多困境，但与此同时，在健康中国战略引领下，可作为的空间也更加宽广且纵深。

生育率下降俨然成为以产科、孕产服务为业务支撑的一批医院的魔咒。

五一假期前夕，和美医疗净利润下降70%，北京百子湾和美妇儿医院因巨额房租欠缴导致在住孕产妇、新生儿被紧急转院的新闻甚嚣尘上。

在公立医院系统内，“疫情三年，不亏钱的医院尤其是妇产医院简直凤毛麟角”，为行业所共知。

“尽管我院产科分娩量占到市区62%以上，但2021年我市总分娩量下降了12.8%，医院整体的分娩量绝对值是下降的，周边综合医院的影响力、技术上的竞争压力也严重影响到医院士气。”山东一家地市级的三甲妇幼保健院以匿名的形式向山东大学公共管理专业的毛晨暄表达了对医院运营前景的悲观与担忧。

尽管这家医院2015—2019年收入呈稳步上升趋势，但财政补贴收入占总收入的比例长期低至7%以下，2020年，受疫情叠加影响，该院业务收入较上年下降，财政补贴额度占比同时降低到6%以下。2021年，该医院儿科亏损超过600万元，生殖医学科亏损达400万元，中医科、新生儿科亏损均接近100万元。

而根据了解与比对，这家医院得到的政府财政补贴占总收入的比例在2017年之后其实处于全国高位水平，一家知名大学附属妇产医院管理者告诉记者，他们每年的运营支出中只有3%～4%来自政府拨款。

直面出生率下降

疫情之前，业内有数据可证的是全国妇产科专科医院的数量在逐年上升。卫生统计年鉴数据显示，2013年妇产科医院的数量已经达到558家，占全国所有专科医院的10%以上，占比高于口腔、眼科、心血管病等专科医院。2018年我国妇产科医院数量达807家，相比2017年增加34家。有机构通过2019年之前近10年诊疗人次对比也发现，民营医院诊疗人次在以高于公立医院的速度迅速上升，民营妇产医院获得了迅速发展。

与产科医疗机构增加形成对比的是，人口出生率的持续下降。2019年后，在疫情叠加效应下，“出生人口数量”进一步延续从2017年已经开始的下降曲线，并出现了数百万的出生人口下降，不乐观的情况“雪上加霜”。

疫情期间，全国“最能生的省份”常住人口出生率跌破10‰。2018年，在出生人口数量首度超过河南和山东两省之后，广东省开始已连续多年出生人口最多，但常住人口出生率在2021年跌破10‰，至2022年进一步跌至8.3‰。当然这一出生率仍然高于连续多年下降的全国平均水平。2022年，长三角地区，江苏、上海两地的出生率分别降至5.23‰、4.35‰。全国生育量从高峰2017年的每年1600万～1700万生育量下降到2022年的不足1000万。

“生育率的下降其深层次原因是综合性的，包括经济和社会发展、生活成本提高等方面，但作为妇产医院、妇幼保健院只能被动地接受这一现实。”复旦大学附属妇产医院院长姜桦日前向《中国医院院长》杂志记者表示，疫情加深了生育率下降的关注度，但早在疫情之前，生育率下降的趋势已经显现。

在“全面二孩政策”实施半年有余之际，2016年秋，本刊记者采访时任北京妇产医院（北京市妇幼保健院）院长严松彪时，他预测称，“2017年以后生育率一定会放缓。”因此，当年该院将床位从525张最大限度开到660张时，产科床位扩充的比例极其有限。

上述两家医院围绕对生育率的提前预判展开的学科布局本篇后文将予以详解，在此之前，可以看到与资本市场有更密切关联的和睦家医疗的先知先觉。

北京和睦家医院及早调整业务布局，2016年其60%的运营收入已是来自心脏、神经外科、骨科等领域，2019年的公开数据显示，和睦家医疗中产科的占比仅有月20%，到了2022年8月，和睦家医疗CEO吴启楠向媒体表示，女性健康仍是和睦家重要的业务，但从收入占比来看，产科只有15%。

产科发展新挑战

2016年秋天，“全面二孩”政策实施仅数月，北京妇产医院高危孕产妇建档比例就达到了80%，而这一指标正是原北京市卫生计生委在当年9月政策明令要求的三级助产机构接诊高危孕产妇的比例。

与北京妇产医院类似，在区域内外发挥着优质医疗资源下沉的带头帮扶与辐射效能，至2023年春天，上海红房子医院高危孕产妇的分娩量占到了全院总体分娩量的60%。医院院长姜桦介绍，过去多年，依托红房子医院等牵头的“省会城市三级妇幼保健院(妇产科医院)联盟”“泛长三角妇产科党建共同体”以及复旦系统的医联体等，医院帮扶带动、传授技术、传播理念，促进了上海多个区属妇产机构以及长三角地级市妇幼保健院产科能力提升，进而将危重孕产妇的救治能力予以辐射扩散，但院内任务仍然艰巨。

图1 2012—2019 年我国出生人口数量统计图 单位：万人

图2 妇幼保健机构绩效考核指标（2020 年版）

图3 专家建议重点围绕产科，加强多学科发展，建立综合学科群

“现在的产科的问题的确不仅仅是产妇减少的问题，而是随着高龄孕产妇的比例上升，带来对医疗资源更多的需求以及更高的要求。”国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员朱兆芳中肯评论并表示，未来，妇幼保健院、妇产医院产科的能力只能提升，不能下降。

与此同时，伴随着人工辅助生殖技术的进步，已经过了最佳生育年龄的妇女的主观生育意愿可以得到满足。“有一批女性她们其实和相关专业的医生对技术保持着同样的高度关注，但如何客观正确看待新技术以及应用好这些技术，这对于医院辅助生殖以及产科的临床形成了不小的挑战。”有医院管理者感慨，仅仅10年的时间，孕产领域的变化可谓翻天覆地，从较多“80后”产妇生育头胎时的一床难求，到如今出现床位闲置且大部分入住的孕产妇都多少伴有孕期合并症，需要常态化的多学科会诊……技术难度无疑加大了许多，产科本身的高风险系数呈倍增趋势。

高龄孕产妇数量10年翻番，妇产机构孕产安全任重而道远。

朱兆芳就介绍，国家卫生健康行政主管部门提前关注到这一趋势，并在全国的妇幼保健院、综合医院产科以及民营的妇产机构倡导按风险等级规范进行分级管理，简称“五色法”管理。即管理对象为从妊娠开始至产后42天的孕产妇（常住地或户籍地孕产妇），根据风险严重程度对孕产妇进行分级标识，将孕产妇分为“绿(低风险)、黄(一般风险)、橙(较高风险)、红(高风险)、紫(传染病)”5种颜色进行分级标识。只是朱兆芳不无遗憾地表示，“迄今我们的调研显示，能够规范实施‘五色法’管理的孕产机构，全国仅有40%还不到！”

妇幼机构内外交困

“国际上衡量一个国家居民健康水平的4个主要指标，孕产、妇幼保健院主要涉及的指标就占了3.5个。”朱兆芳表示，妇女和儿童占了全人口的2/3，她们的健康关乎经济社会发展、文明进步，因此妇幼保健院、妇产医院任重而道远，且作为前景广阔，前提是要综合全面地看待发展的挑战与机遇。

从孕产妇死亡率、新生儿死亡率、5岁以下儿童死亡率以及人均预期寿命等关键指标来看，我国当前已位居发展中国家的前列。

“‘十四五’以来，我们国家这些指标都在向好发展，代表整体健康状况在提升，但围绕这几个指标的进一步提升以及向世界领先水平看齐，应然说挑战重重。”朱兆芳继而系统地向记者阐释：

第一，在生育人群中，高龄、高危孕产妇的比例提升，不论从微观的临床实践还是整体的指标更进一步，母婴健康应该是越来越难了。

第二，在生育率下降过程中，孩子数量在减少，但新生儿面临的危险因素一点也没减少，由于产妇年龄、身体因素、并发症等方面因素，可以说危险因素的发生率在提高。与此同时，肥胖、近视、体型等儿童健康问题不容小觑，疫情期间长期社交阻隔导致的心理问题等，需要儿童保健以及儿科诊疗扩充资源、补齐短板。

第三，从服务机构来看，安全任务仍然十分艰巨，尽管产科、新生儿科等量在减少，但新的问题层出不穷，形势更复杂，医疗服务需要被注入的内涵更多，需要探索的新技术也更多。

郑州大学第三医院（河南省妇幼保健院）副院长任琛琛同样表示，未来要持续降低孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率，“任务其实更为艰巨。”作为一线的医院管理者，她同时谈到了绩效考核、医保支付改革之按病种分值付费、分级诊疗以及县域医共体建设等形势中，妇幼保健院所处的不利位置。

首先，在DRG/DIP付费形势下，以产科为例，以往由于高龄、高危孕产妇占比低，民营妇产机构广泛参与竞争使得各地打包付费不论是顺产还是剖宫产都定价较低，在此背景中，公立医院收治高危、疑难孕产妇的动力是不足的。其次，在分级诊疗政策推进中，地方龙头综合医院往往对县一级乃至更为基层的医疗机构进行了一番协议“圈地”，不论是省级还是地市一级的妇幼保健院无法在其中占得优势，且有被边缘化的趋势。最后，探索区域打包付费的县域医共体正如火如荼地开展，这意味着县级妇幼保健院在更深程度融入县域体系的同时，向上转诊会更多地选择与医共体联系更为紧密的上级综合医院。

广东省妇幼保健院院长刘国成同样向记者如是坦言，在医共体建设背景中，以往和该院构建了十分紧密上下转诊、技术帮扶乃至托管关系的基层机构，现在都与之有所疏离，并有逐步靠拢综合医院的趋势。这让医院对过往多年不计经济利益得失、无私派人下沉技术的举措有颇多遗憾和困惑，刘国成就直言，在上级医院对下级医院的帮扶和托管中，如果不能实现双赢、共赢，势必不可持久。

山东某三甲妇幼保健院一名中层干部也表示，“现在发展医疗集团，限制了妇幼保健院学科发展，要求我们集中力量发展妇产儿，内外科即使做得好也不鼓励创重点专科，因为与机构的发展方向不同。政府抽调了部分内外科骨干力量充实到市级的医疗集团，但不确定是不是把妇产儿相关学科就放在妇幼保健院。”

然而，正如朱兆芳所言，全面、深入、正确地看待妇幼保健院、妇产医院发展面临的挑战，有助于走好接下来的高质量发展之路，也有助于更好地抓住机遇，抢占赛道。

未知和难点蕴含契机

在广东省妇幼保健院位于番禺的主院区，一栋儿童医疗楼即将于2023年底拔地而起。当前，该院区新开设的儿童血液科、神经内科、肾脏内科、内分泌代谢科，都在短时间内实现了门诊与住院量的可观增长。刘国成表示，“从齐全到壮大，通过引进高水平的专家和团队，我们有信心让这些新设立的科室快速地茁壮成长。”

刘国成、任琛琛等管理者对《健康中国2030规划纲要》中的这段表述几乎烂熟于心：构建覆盖城乡居民，实施孕前、孕期、新生儿各阶段的出生缺陷防治体系。实时健康儿童计划，加强儿童早期发展，加强儿科建设，加大对儿童重点疾病防治力度，扩大新生儿疾病筛查，继续开展重点地区儿童营养改善等项目，提高妇女常见病筛查和早诊早治率。

任琛琛就表示，当前妇幼领域存在解决不充分的问题，包括妇科领域的乳腺癌、宫颈癌、生殖道感染、性传播疾病等，儿童保健及医疗方面如白血病、心脏病、营养性疾病、心理疾患等也亟须补强。与此同时，城乡间、地区间差距明显，贫困地区、偏远地区问题突出，流动人口中的妇女儿童健康与医疗难点，仍需依仗各级医疗机构尤其是明确承担责任的妇幼保健机构发力来解决。

科普与宣教对于妇幼保健院服务的人群而言至关重要。

她同时表示，当前包括河南省妇幼保健院在内，国内已经有一批妇幼保健院、妇产医院能力水平上到新的台阶，具体表现为人才队伍布局合理、服务能力显著提升、人才促进学科提升、人才引领科研创新，与此同时，在政策的倡导下妇幼体系不断完善，政府民生实事助力健康的系列举措将助力妇幼保健体系更加壮大，应对挑战，高质量发展。

朱兆芳肯定地表示，目前全国已有约25个省级的妇幼保健院跻身到妇幼保健与医疗的第一方阵，“大家能力很强，在临床、教学与科研均发挥出较好的辐射带动作用。”而谈到与综合医院妇产科的能力比较，她表示，后者作为综合体系中的一个板块，通常规模不大，主要依靠综合能力会诊、收治一部分高危孕产妇，“他们不具备保健的职责与功能，而国家政策期待具备领先水平的妇幼保健院可以做出适宜的保健特色专科，供地市一级参考。”

她继而提出妇幼保健院转型的两大方向：一是针对人群，以健康为中心布局业务；二是着眼生育全程，做好流程管理和重点环节管理。“将有限的资源用在刀刃下，做符合未来趋势的科学投入。”

“疫情中，妇幼保健院底子薄经不住冲击，因此经济运行压力很大。”因此，朱兆芳表示，精准投入需要预判方向，“从规模上看，产科和新生儿科扩大的可能性和必要性都不大了，更多是要做厚。在学科上全面、高质量发展，需要关注妇女这个此前一定程度被忽略的群体的健康与医疗需求，同时，儿童健康的科学性、规范性以及水平都要提高，除从产前诊断到防治疾病、监测发育之外还要拓展，比如青少年健康中的身高、体重、内分泌、形体，需要全面关注，再比如16～18岁男孩看病应该去哪个科，这样的难题如何解决？”

未知和难点都是开拓版图的契机所在。朱兆芳还透露，国家卫生健康委妇幼司长期组织和倡导评选国家级、省级的妇幼特色专科，也正在筹备妇女健康的学科体系，“现在还在梳理论证阶段，总体方向是关注学科的拓展，包括妇女心理、身体的保健与医疗需求，还有对美的需求。”当前，国内不少妇产医院、妇幼保健院推出更年期关爱门诊、青春期少女妇科门诊，以及面部年轻化专科门诊等，正在于向前、向后兼顾更长年龄跨度的女性人群，也在于从服务项目、着力点上更广阔、更深入地提供医疗保健服务。

延伸学科链条

听闻国家卫生健康主管部门正关注和梳理妇女健康的学科体系，红房子医院院长姜桦露出欣喜的表情，对于这家委管妇产医院这些年在该领域的改革探索与持续优化，他颇有信心，“我们有能力为这项工作作出有益的参考。”

为妇女提供从出生到老年，涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务和健康管理，构建起最为厚实与前瞻性的妇女医疗与保健网络，这正是红房子医院在2015年明确学科转型后的发展思路。

延伸学科链条，建立覆盖产前与产后、全生命周期的妇产医疗学科体系产前阶段，医院围绕生育前的保健以及产前诊断、辅助生殖等积极发力；产后阶段，医院则在产后康复、长期随访上建立了工作机制，并启动了研究项目。2016年，我国首例应用核型定位基因芯片技术进行“植入前单基因病诊断”（PGD）的试管婴儿正是在红房子医院诞生的。

同年，保留生育能力的宫颈癌根治术在医院成功实施。根据上海市疾控中心的调查数据，35岁以下女性宫颈癌发病比例已经从1970年不足2%上升到当前的20%以上，随着宫颈癌发病呈现年轻化的趋势，年轻宫颈癌患者中超过40%是未婚或未育的年轻女性，因此保存生育能力对她们而言意义重大，构成强烈的医疗需求。恶性妇科肿瘤的救治无疑是妇女健康领域的刚需。

不仅仅在技术上领先，探索全链条的诊疗模式以及发力科研同样是重点。“我们现在95%的宫颈癌患者已经被纳入了出院后的随访体系，包括上海市外的患者。”姜桦告诉记者，医院诊治的妇科肿瘤患者中，有70%来自上海市外，尽管难度高，但医院致力于做好这项工作，“我们放射科的每一位医生都参与随访，出院后患者的每一张片子放射科医生都要看，并在随访系统中填写报告。”

“妇科恶性肿瘤几乎家家医院都在做，但无论是专科医院还是综合医院，临床和管理者一定要认识到，相关治疗不能与单一手术画等号，而一定需要术前的全周期管理以及患者的全过程管理。”姜桦由衷感慨并表示，医院妇瘤某些单病种的CMI值相比较省级的妇幼保健院可能还略逊一筹，这背后是医院重视连续化的诊疗，“很多高度恶性的肿瘤，如果化疗我们无法将其收住院，那么患者只能在门诊自费，由此带来的医疗负担可想而知。尽管住院化疗的权重非常低，但医院需要予以克服。”

在北京，为了保存生育力及卵巢功能，北京妇产医院阮祥燕主任团队为其紧急实施了腹腔镜下微创卵巢组织取材手术，并将取出的卵巢组织成功冻存。2018年，患者原发疾病得到治愈，但体内的卵巢功能早已衰竭，为其实施了冻融卵巢组织自体再移植3个月后患者卵巢功能恢复正常。2020年12月31日，患者在阮祥燕主任门诊检查确定自然妊娠，由此成为中国卵巢组织冻存移植后成功自然妊娠的首例。

让不可能成为可能，2012年，北京妇产医院就创建了中国首个卵巢组织冻存库，是名副其实的“生命之源”。截至2022年，卵巢库已冻存卵巢组织400余例，为400多名儿童与年轻女性保存了重获新生的希望。

2016年，为应对“全面二孩”以及学科新趋势，医院对床位等资源进行调整，将床位由525张扩充为660张，其中增加幅度最大的是新生儿科病床，由15张开放至60张，其次是妇科微创中心，从73张病床扩充为90张床。

北京妇产医院研究型病房于2020年9月1日正式投入运行，实行GCP办公室管理下的依托科室全权负责管理制度。医院院长阴赪宏表示，研究型病房是医务人员开展药物和医疗器械的临床试验、临床新技术应用的场所，是新技术、新方法和新方案的策源地，医院研究型病房设立后一年时间就落地了近20个GCP项目，取得了积极成效。医务处处长张宁则告诉记者，为鼓励开展临床研究，医院在各方面都给予了大力支持，包括不对病房进行平均住院日、床位周转次数、病床使用率及相关费用指标等考核，制定《临床项目视为科研项目分级及管理办法（试行）2020》等管理规章，推动临床新技术创新发展，让研究与临床比翼齐飞。

促进临床与保健业务的深度融合，正是新时代妇产医疗的重要命题。

强管理是发展良策

“妇幼保健院、妇产医院学科要强，要有特色，同时在管理上、运营上和建设上，都要有特色和亮点。”朱兆芳表示，高质量发展对于这类机构而言必然包含了业务能力、业务面、管理和运营能力。

管理强学科，复旦大学附属妇产医院能成就全国妇科排名前三名，并在妇科肿瘤救治领域保持领先，管理先行起到了关键作用。2016年医院主动将DRG纳入院内的绩效和质控体系考评，对妇科肿瘤科、普通妇科、产科、宫颈科、乳腺科、中西医结合妇科、妇科内分泌与生殖医学科、新生儿科计划生育科、放射科进行服务能力、时间消耗指数、费用消耗指数等排名，并依此实施院级奖励、诊疗组间的床位调配，手术室资源的优先配备等，至2020年，医院妇科肿瘤组服务能力位于院内第一，并远超其他科室，总权重指标为6180.58，大幅领先于第二名科室的4149.86。

在广州，带领团队全面“迎战”过2007年“金猪年”、2008年“奥运年”等生育高峰，产科专家刘国成在2021年正式升任广东省妇幼保健院院长。顶住疫情的压力，适应新的医疗需求，至2023年他发自肺腑感言，医院内部管理至为关键，自己上任以来推动的人事、薪酬等系统改革颇费功夫。

首先，开启全面的建章立制工作，从人才培育到职称晋升、岗位聘任，再到人事代理转在编、博士及以上人才管理等，刘国成带领医院管理团队、职能科室在广泛调研的基础上，让24项制度从无到有，但均为问题导向，目标在于全面实现制度管人。

其次，强运营，疫情中，危即是机，从运营难题出发改革运营，着眼这项工作的高效运行，刘国成提议在医院建起包括运营管理委员会、管理办公室、各科室运营专员在内的运营管理系统。从成本核算、经济效益、绩效考核3个维度发力，医院通过成本管控倒逼项目管理，在层层管控之下，2022年员工的各项待遇没有下降。

重点环节控成本，从2021年开始筹备，2022年医院将高值耗材分为两个档次进行重新招标，这项工作一年就为医院节省了约4000万元的成本支出。刘国成还介绍，医院新一轮绩效分配制度改革的方案已形成初稿，最晚将在2023年10月份正式实施。

再次，提高床位等资源效率，医院正在推进共享床位建设，并通过信息系统建设以及多学科护士、全科护士的培育来打破这项工作的技术瓶颈。

最后，多院区协同，广东省妇幼保健医院当前在多院区布局中，番禺主院区被寄予了做强学科，做细做全业务的定位与期待。刘国成还表示，越秀老院区、天河院区以及技术帮扶的清远院区，都将围绕医院整体发展战略以及区域需求，在适度规模基础上发挥最佳效能。

“鉴于当前妇幼保健领域业务结构、需求层次的调整，我们需要在业务层面主动改革，适应新时代的需求。”刘国成总结并感慨，以往国家文件中明确的“中医中药进妇幼”“临床与保健相结合”在疫情压力下的改革中有了前所未有的进展与成效。

中医中药进妇幼，在响应相关文件号召的同时，医院统计全院共有73名中医医师，将他们派到各临床科室宣讲，针对各科室8～10种常见疾病拟定中医中药相结合的治疗方案，该举措实施半年以来，成效十分显著。

而保健与临床相结合的工作，国家政策鼓励设置“大部制”的工作，在朱兆芳看来正是妇幼保健院的独特优势所在。尽管整体现状不容乐观，有公共管理专家总结称，部分妇幼保健机构发展成为只承担保健职能的机构，依赖政府投入运营，被逐步整合到区域公共卫生机构中；部分妇幼保健机构走“大临床”的经营方式，向专科医院、综合医院的方向发展，通过临床收入谋求机构生存与发展；仅有少数机构能够将临床与保健业务融合发展，真正在实现自身定位价值的同时，实现机构的良性运转。