辅助生殖入医保摸石过河

文/本刊记者 张晓利

分娩镇痛、辅助生殖技术逐渐纳入医保是好消息，但在细则待定之际，哪些应率先纳入，怎么支付，值得探讨。

辅助生殖纳入医保的日子，又近了。

今年全国两会，多位全国政协委员再度建议辅助生殖技术纳入医保。前不久，国家医保局在针对政协十三届全国委员会第五次会议中“关于建议将不孕不育治疗纳入免费医疗”的提案答复函中表示，将逐步把适宜的分娩镇痛和辅助生殖技术项目纳入医保基金支付范围，并鼓励中医医院开设优生优育门诊，提供不孕不育诊疗服务。

从答复函的表述中可以看出，“逐步纳入”将是后续工作的步调。其实，辅助生殖纳入医保的呼声近来一直有之，到底该不该纳入医保？为何推进缓慢？若纳入，该怎样逐步纳入，如哪些应率先纳入，怎么支付等问题，均需在细则待定之际，着重考虑。

生育现状与纳入需求

辅助生殖技术纳入医保探讨的背后，是我国日益严峻的人口形势和持续低迷的生育率。

一个个细胞，纵横交错，编织出生命最初的样子。图为甘肃省妇幼保健院在显维镜下看到的场景。

国家统计局数据显示，2021年以来，人口出生率连续3年跌破1‰。2022年，人口自然增长率出现了负增长，截至2022年底，全国总人口比2021年末减少85万人；育龄妇女人数与生育意愿持续走低；与此同时，我国结婚登记女性的年龄占比中，35岁及以上非最佳育龄妇女的占比逐年增加。根据央视2022年9月报道，我国育龄夫妇的不孕不育率已经攀升至12%～18%，不孕不育夫妇约5000万，每年因试管婴儿增加的新生儿约有30万名。

而从临床角度来看，不孕（育）症已经成了人类的一种常见病。而辅助生殖技术，是帮助大量不孕症群体达成生育愿望的主要途径之一。

甘肃省妇幼保健院副院长杨兰认为，随着不孕不育的人群日益增多，辅助生殖技术逐渐成熟，“成功率已接近50%，与世界持平”。当下最重要的是，怎样让这个技术更好地为“管友”圆生育梦。其中关键点在于，一是提供辅助生殖技术的机构，从技术层面抓好质量；二是费用可负担。

目前的情况是，辅助生殖技术高昂的治疗费用让许多家庭望而却步，“尤其是农村的不孕不育患者。”

辅助生殖技术在我国主要是人工授精和体外受精-胚胎移植两大类，体外受精-胚胎移植又有常规体外受精（IVF）、卵胞浆内单精子显微注射技术（ICSI）和胚胎种植前遗传学诊断（PGD）3种主要技术。老百姓喜欢把体外受精-胚胎移植（试管婴儿）的3种技术分为“一代”“二代”“三代”，其实3种技术并不是迭代关系。就全国范围来看，大多数医院开展的是一二代，三代相对少一些。

杨兰结合甘肃省医疗机构收费算了一笔账：助孕前，如传染病、肝功、肾功、甲状腺等检查化验，仅女性就得要4000元，做人工授精1490元，再加上取卵、培养、移植、治疗等环节，一代试管婴儿需要15975元。第二代增加了精子授予技术，第三代增加了遗传学分析，费用更高。

也曾有调研发现，完成一个试管婴儿方案的治疗周期（包括垂体降调节、促排卵、取卵、取精、体外授精、胚胎移植等环节）的花费在3万～10万元不等。其中，仅17%的人花费在3万元以内，43%的在3万～5万元之间，32%的花了5万～7万元，少部分人在10万元以上。

长沙县妇幼保健院党委书记夏宇认为，经济压力是很大程度上制约患者是否选择辅助生殖技术或者是否继续使用的重要因素之一。而想方设法解决我国不孕不育患者“不能生”和“生不起”的纠结，既是解决低生育率的一大途径，也体现了医保制度对百姓之急、民生之需的积极回应。

“辅助生殖技术若能在纳入医保上有突破，才能使百姓用得上，才有利于《促优化生育政策的指导意见》《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》等政策的落地，助推我国人口增长。”作为甘肃省政府参事的杨兰曾多次这样建议。

当下，有个共同的声音：人口形势与技术提升均表明，辅助生殖技术纳入医保时机已成熟，而且有相当大的社会意义。

在夏宇看来，辅助生殖技术纳入医保基金支付范围，短期内有望提高普通不育妇女的生育意愿，提高出生率。而从长远来看，辅助生殖技术纳入医保基金支付范围，对“促进生育意愿提升”有不可忽视的作用，有利于构建生育友好型社会。更重要的是，提供以人为本的医疗服务，充分尊重公民平等的人格权利。唯有坚持这样的价值取向，政策的制定和实施才具有科学性、稳定性、持续性。

从医院管理角度来讲，辅助生殖技术纳入医保，无疑对医院产科和辅助生殖医学科带来利好。“患者量增多、获取病例增多，临床实践机会必然增多，种种因素会促进新技术再提高，人才培养得到优化，从而进入良性循环。”上海市第一妇婴保健院院长王育指出。

上海市第一妇婴保健院国际医疗部推出产科、妇科、辅助生殖等高品质服务，满足群众多层次需求。

以往争辩与难在哪里

近年来，完善促进生育政策成了事关国计民生的头等大事，将不孕不育诊疗、辅助生殖技术纳入医保频频成为全国两会热词。然而，为何辅助生殖纳入医保一波三折呢？

王育指出，人们对辅助生殖有两个误区：一是原来认为生育困难没有孩子，不是一种影响健康的疾病；二是认为辅助生殖属于锦上添花。“这两个误区直接影响着辅助生殖技术，要不要纳入医保，能不能纳入医保以及纳入医保速度的快慢。”

其实，从诊断治疗过程来看，不孕不育多是由疾病引起的，像女性的宫腔粘连、排卵障碍、卵巢早衰等疾病，男性的输精管不通、精子数量不高等疾病，都可能导致不孕不育。也就是说，辅助生殖不是传统认为的选择胎儿性别，而是治疗疾病，帮助受孕。

显然，无论是否由疾病因素导致的不孕，只要在辅助生殖科就诊就全部自费，有失偏颇。因为本身就是疾病引起的，而不是锦上添花，所以应该像治疗肿瘤、心脑血管疾病一样，纳入医保支付范围。

另一争辩是，较高的辅助生殖费用与医保“保基本”原则不匹配，这也是以往争辩的焦点。杨兰分析称，医保方面的主要考虑是保基本和资金安全，他们认为，一是不孕不育是特殊情况，属于健康生育需求，因而不符合纳入医保的标准；二是辅助生殖相关费用比较高，影响“保基本”的原则。“但是在健康中国战略下，随着国家对人口的重视，还有育龄妇女的年龄问题等各方面的因素，应该重新考虑辅助生殖是否纳入医保。”她呼吁。

10～15%

目前中国的剖宫产率已经高于国际WHO建议的剖宫产率范围(10%～15%)。产妇对分娩痛的担心和恐惧是剖宫产率居高不下的原因之一。

实际上，在生育项目进医保方面，北京此前就有过相关动作。2022年，北京市曾提出将人工授精术、胚胎移植术等16项辅助生殖技术项目纳入医保甲类报销范围，该政策原本于2022年3月26日落地实施，后北京市医疗保障局对外回复“暂缓执行”。

据行业专家推测，费用还是考虑的重点。从负担而言，深圳大学附属华南医院生殖医学科主任王雪梅曾对记者表示，“考虑到我国人口多，再加上辅助生殖本身的费用也比较昂贵，这样算下来是一笔不小的支出。并且人们可能认为生孩子相比于其他性命攸关的疾病来说没有那么紧迫。所以从这个角度来看，可能是这次暂停纳入医保的原因。”

但不容乐观的是，一边是因辅助生殖技术费用高与保基本定位有争议，另一边，在过去一年中，在探索将辅助生殖相关服务纳入医保支付的消息频传之际，不少医院出现了不同程度的涨价。据了解，从2022年4月开始，北京、福建、武汉等地多家知名三甲医院生殖中心的促排卵检查、体外受精、胚胎移植、冻融和复苏等单项技术服务价格，均有几十至近千元不等上涨。

纳入顺序与报销方式

“辅助生殖涉及的项目多、治疗流程时间长、患者复诊的次数也多，哪一部分医保可以报，哪一部分不能报，报的话报销多少，这都得一一确认。”采访中，多位行业专家如是表示。

其实，逐步纳入，便有了层次之分。像先纳入哪些，后纳入哪些，以什么样的方式报销等问题，首先得处理好。当下，不少行业专家的建议，颇有意义。

“不同的试管婴儿技术，有不同的适应人群。”王育分析，第一代试管婴儿受众最广，占了目前试管婴儿的60%～70%，也是最基本的辅助生殖技术。二代试管婴儿适合严重的男性精子因素导致不育和一代试管授精失败，人群相对较小，大约不到30%。三代试管主要针对有家族遗传倾向的疾病进行子代干预，属于优生优育，受众人群更少。王育建议，应根据受众人群的特点和人数来逐步放开，可以首先考虑受众人群广的第一代试管婴儿，将来再慢慢地扩大至第二代、第三代试管婴儿。

试管婴儿又称为体外授精-胚胎移植（IVF），主要是指在体外进行授精，然后将胚胎移植到女性子宫内的一种受孕方法。

也可以选择按项目纳入，像涉及人群广、诊疗必需、技术成熟、安全可靠的辅助生殖技术项目，如促排卵、超声引导下取卵、胚胎冷冻复苏、单精子注射、活检等项目，可以率先纳入医保报销范围。

也可以选择按治疗周期纳入。毕竟辅助生殖是以周期为单位，而且不是每个周期都有结果。这类纳入方式需要考虑覆盖几个周期，像患者年龄、胚胎移植次数是否应划定上限，是值得深入讨论的一个话题，建议医保局充分征求行业专家的意见。“可以将一到两个周期率先纳入医保，然后逐渐增多。”王育认为。

杨兰发表了类似的见解，同时她建议可以分为诊断类、治疗类，按项目纳入，若医保资金压力大，可以纳入医保乙类报销，明确相应的分摊比例，医保报销一定比例，患者承担剩余部分。

另外，她指出，辅助生殖患者大多数在门诊，而医保主要负责住院患者，呼吁无论在门诊还是住院均可以报销。“现在虽然门诊也能报销部分，但额度太少，九牛一毛。”

另外，作为妇幼人，杨兰同样希望用有限的医保资金在预防上做点事情，将优生优育相关项目纳入医保报销。如，把出生缺陷防治费用纳入医保，降低出生缺陷；新生儿基因筛查纳入医保，0～6岁儿童残疾的医疗救治费用纳入医保报销或者借助出生缺陷干预救助基金会报销一部分，等等。她建议，拿出部分生育险向优生优育倾斜，将预防出生缺陷的防线前移，早早锁定重点人群，减少后续影响。

“此外，监管政策完善也很重要。”王育指出，有些不孕不育患者可能无需辅助生殖介入，多些耐心治疗也可以怀孕，但如果患者都选择做试管，就可能导致技术的滥用。“尤其对那些年龄过高的、身体条件不宜进行试管的人，作为医生也是要劝退的，不可能无限制地帮助患者尝试。”

因此，王育建议，医保部门考察医疗机构资质的含金量，对医保开放医院做一些遴选，应选择一批高品质、高级别、高能级的医院首先放开，从而引导患者到高品质医院就诊，避免不需要干预的患者到不规范的医疗机构，被引导进行周期治疗。

据了解，当前，我国各省份各地区医保结余情况差异大、政策执行水平不一。而且辅助生殖医疗尚未全面整体落地，存在着报销内容和尺度不一、跨省跨地区结算难等实际情况。“建议全国统一的框架范围内，各地依据支付能力等实际情况，制定相关政策细则。”一位业内人士如是说。

分娩镇痛探索与困境

与辅助生殖一并被关注的还有分娩镇痛。而与辅助生殖技术不同，分娩镇痛纳入医保的观点已相对成熟。

首先，分娩镇痛的价值毋庸置疑。实践证明，分娩镇痛有助于消除（减轻）分娩疼痛，改善自然分娩舒适度，降低非医学指征的剖宫产率，提升自然分娩，减少剖宫产相关并发症，保障产科安全；缩短中转剖宫产麻醉时间，降低新生儿入ICU的几率，保障新生儿安全。

2018年，国家卫生健康委颁发《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，913家医院被确定为第一批国家分娩镇痛试点医院。

作为第一批分娩镇痛试点，甘肃省妇幼保健院在大力推广无痛分娩。作为当地有名的三级甲等妇幼保健院，甘肃省妇幼保健院的生产率占兰州市的50%～60%。杨兰观察到，随着国家大力倡导和全国医疗机构的共同努力，分娩镇痛应用率有所提高但是仍然偏低。

她认为，推进面临着一些瓶颈：一是没有固定的收费项目，目前大多数医疗机构挂靠到其他收费项目，如椎管内麻醉、椎管内置管术、椎管内麻醉硬膜外加收、麻醉中监测等收取费用，存在医保资金监管违规风险；二是收费标准制定不合理；三是目前很多地方这项操作未纳入基本医疗保险住院报销项目。

王育从临床角度分析，分娩镇痛有两个特点：一是对麻醉技术要求很高，需要思考如何保证骨骼肌的张力和镇痛，既缓解产妇的疼痛，又能保证产妇的产力；二是耗时很长，需要麻醉医生参与从宫缩发动到胎儿分娩的整个过程。因而，制定合适的收费必要且必须。

北京

浙江

湖南

安徽

夏宇从患者角度分析，无痛分娩不纳入医保报销范围，对患者满意度提高带来阻力，影响优质服务的体验。而在基层，可能会因不纳入医保报销，患者更少选择无痛分娩。他认为，医疗要人性化，现在技术成熟，若能纳入医保报销，将会有很大的推动效应。在他看来，分娩镇痛纳入医保报销，短期来看，花费减少，可能更多孕产妇会选择分娩镇痛；长期来看，分娩镇痛减少了孕产妇疼痛，可以减少产后抑郁症发生，更能促进家庭和睦。

杨兰则依据医院的情况进行了成本测算，每完成一例分娩镇痛包括基本物品消耗约26.46元，基本人力资源消耗约2181.84元，水电费等约2.02元，一次性耗材约185元，每例分娩镇痛成本测算需花费2395.32元。目前存在的问题是没有收费项目，目前由于麻醉科牵头，挂靠到麻醉收费项目上。“应先列收费价格，才能收费，再说谁掏钱。”

据杨兰梳理，目前，不同省份的收费路径不同：像湖南、湖北、天津等地已将分娩镇痛纳为医保自主定价项目；北京已将分娩镇痛纳入医保甲类报销项目，定价为每例收费1500元，时间超过4小时后每小时可加收150元；广东、浙江（甲类）、贵州（甲类）、江西（甲类）、上海（乙类），这些省都已经把分娩阵痛纳入基本医疗保障里。

据王育介绍，在上海，已经把分娩阵痛纳入乙类支付范围。目前，上海的收费标准是4个小时之内1800元，超过四小时，每小时增加200元，封顶是2600元。费用项目设置在麻醉科，有专门的收费项目。作为当时的分娩阵痛纳入医保的牵头申请单位，上海一妇婴麻醉镇痛非常成熟，无痛分娩率已达到93%，长期居于全国之首。而且医院围绕无痛分娩培养了一批科研项目和相关人才。

“分娩镇痛纳入医保的需求强烈，且势在必行。”王育认为。同时，她强调，无痛分娩也要有一个好的质控。她建议开设分娩镇痛培训点，设置医保覆盖线。“培训合格后发证，才能纳入医保报销。如此一来，纳入医保既能保证医保覆盖有效，又能为患者带来获益。”