养老机构中居住者间虐待研究进展
2023-06-29唐彩云王瑶刘莉
唐彩云，王瑶，刘莉
·科研综述·
养老机构中居住者间虐待研究进展
唐彩云，王瑶*，刘莉
中南大学湘雅护理学院，湖南 410013
综述居住者间虐待的分类、发生率、触发事件及影响因素，总结其干预措施并给出建议，以期为我国今后居住者间虐待相关研究的开展提供参考。
虐待；居住者间虐待；老年人；生活质量；养老机构；综述
随着我国社会进入加速老龄化阶段[1]，机构养老逐渐成为老年人养老的主要选择之一[2]。研究表明，养老机构中老年人遭受虐待的流行率有上升趋势[3⁃4]。居住者间虐待（resident⁃to⁃resident elder mistreatment，R⁃REM）指发生在长期护理情境中居住者之间消极的、虐待性和侵略性的身体、物质、性或言语互动，此种互动被认为是不受欢迎的，并可能对受虐者造成身心痛苦或伤害[5]。此类人际间暴力除了可能导致受虐者出现淤青、撕裂伤、生活质量下降、过早死亡等不良健康结局外[6⁃8]，还可能对养老机构本身及其工作人员构成威胁，如不安全及高压的工作环境、工作人员流失率增加和法律纠纷等[6⁃7]。2011年12月，联合国大会将每年的6月15日定为“认识虐待老年人问题世界日”，呼吁全球各个国家通过制定有效预防战略、加强法律政策等手段处理针对老年人的任何忽视、虐待或暴力侵害行为[9]。《中国老龄事业发展“十二五”规划》[10]指出，应强化对养老机构工作质量的监督，保障老年人的基本尊严与生活质量，不得歧视、虐待老年人。在居住者间虐待的管理中，及早识别并采取适当的干预措施对减少居住者间虐待的发生和改善居住者生活质量至关重要。因此，本研究对居住者间虐待的分类、发生率、触发事件、影响因素、干预措施进行综述，并给出相关建议，为我国今后居住者间虐待相关研究的开展提供参考。
1 居住者间虐待的分类及发生率
1.1居住者间虐待的分类目前，各项研究对居住者间虐待的分类不尽相同。匹兹堡大学一项对249所养老机构的调查研究显示，居住者间虐待被分为五大类。1）言语虐待：叫喊、辱骂、诅咒；2）身体虐待：推搡、抓挠、掐捏；3）心理虐待：威胁、羞辱、侵略性行为；4）性虐待：性侵、暴露隐私部位、不受欢迎的性讨论；5）物质虐待：偷窃、抢夺财产[11]。其中最常见的是言语虐待和身体虐待，性虐待相对少见。Rosen等[12]描述了35种不同类型的居住者间身体、性和言语虐待，其中以吼叫或尖叫最常见。Pillemer等[13]通过定性事件重构法拟定了纽约市养老院中居住者间虐待的主要类型，即故意的言语虐待、侵犯个人隐私或人格完整性、室友纠纷、不当的性行为和无端的侵犯。虽然居住者间虐待的分类尚无统一标准，但现有的分类可以帮助认识居住者间虐待的主要类型和表现形式，深化对居住者间虐待的理解，也能指导工作人员在识别居住者间虐待时对其进行归类。
1.2居住者间虐待的发生率由于各国家文化背景、医疗、法律体系和相关政策的多样性，研究报道的居住者间虐待发生率存在较大差异，相关报道主要集中在美国、澳大利亚、加拿大、英国等国家。美国2015年和2016年的研究显示，居住者间虐待的发生率分别为16.8%（=452）[14]、20.2%（=2 011）[15]。2018年澳大利亚养老机构居住者间虐待的发生率约为53.3%[16]。2011年荷兰研究中工作人员和居住者上报的居住者间虐待的发生率分别为41%和19%[17]。2019年葡萄牙研究中的受访者称此类事件每天都会发生，但不涉及同1居住者[18]。2013年英国和2006年挪威报道的居住者间虐待的发生率分别为23.0%（=339）[19]和37.5%（=82）[20]。总体而言，各国报道的养老机构中居住者间虐待的发生率较高，大部分高于20%，且相关研究主要集中在发达国家和地区。
2 居住者间虐待的触发事件
居住者间虐待的触发事件指可能触发居住者间虐待的一系列事件或行为，类似于三叉神经痛的扳机点。在居住者间虐待的众多触发事件中，叫喊和制造噪声最常见，另一个较常见的触发事件是居住者间的“领地问题”，如居住者间可能会因为争夺带电视的休息室或餐厅的“首选椅子”而发生冲突[12]。Snellgrove等[21]将触发事件归类为主动触发和被动触发，其中主动触发包括：1）侵犯个人空间，入侵居住者房间或被居住者声称为自己“领土”的区域；2）环境问题，大声或重复的噪声、空调或暖气调节问题、室内窗帘开关问题等；3）拿取/触摸个人财产或物品；4）暴力，目睹或经历暴力行为。被动触发包括：1）竞争，如果居住者认为另一个居住者得到了他/她没有得到的东西，他/她可能会对被认为更有特权的居住者进行身体虐待；2）沟通困难，语言表达困难和听力障碍；3）无事可做、百无聊赖，工作人员认为无聊是居住者间虐待的主要触发事件，如在节假日，当养老机构中居住者忙于额外的活动时，居住者间虐待发生次数减少。研究表明，平时性格随和甚至脾气温和的居住者如果长期暴露在大量触发事件下，也可能会发生暴力行为[12]。
3 居住者间虐待的影响因素
查阅相关文献发现，居住者间虐待的发生与受虐者和施虐者的年龄、性别、认知功能、人际关系、养老服务中心环境及文化氛围、工作人员相关知识等因素密切相关。本研究将从受虐者因素、施虐者因素、养老机构及工作人员因素3个角度进行阐述。
3.1受虐者因素在养老机构中，高龄、男性、存在精神行为症状和认知障碍的老年人更容易受到虐待[22]。受虐者平均年龄为84.5岁（=105），约52%为男性，有70%的受虐者患有痴呆症[8]。研究发现，男性因居住者间虐待受伤或死亡的概率是女性的2倍，痴呆单元的居住者受伤的可能性是其他单元的3倍[23⁃24]。值得注意的是，随着痴呆症病程进展和行动能力的限制，这类居住者成为居住者间受虐者的可能性也随之降低，这可能与居住者不再有能力侵犯他人的私人空间有关[25]。
3.2施虐者因素施虐者的年龄、体力、认知功能损害、家庭关系、人际关系、种族主义、宗教优越感、刻板印象、鲜明的个性和暴躁的性格在居住者间虐待中发挥了作用[12,25]。施虐者通常比受虐者更年轻，且入住养老机构时间较短[23]。体力可能是居住者间虐待，尤其是致命性居住者间虐待的影响因素，施虐者明显年轻化的趋势可能在受伤的严重程度上发挥了作用[26]。养老机构中认知功能损害的居住者也可能成为施虐者[27]。较差的家庭关系和人际关系可能是居住者间虐待行为的预测因子，如人际关系质量较差的居住者更具有攻击性[28]。
3.3养老机构及工作人员因素养老机构中拥挤的环境、噪声和极端的温度条件等刺激可能会增加居住者间虐待事件[21]。在体量上，居住者间虐待事件最常发生在床位数为60张及以上的大型养老机构[23]，这可能与大型养老机构中居住者基数大有关。养老机构中工作人员相关的知识及态度也会影响居住者间虐待的发生[6]。另外，在工作负荷较高或员工对居住者实施虐待普遍存在的机构中，居住者间虐待的发生率也较高[14⁃15]。
4 居住者间虐待的应对策略
4.1受虐者及施虐者方面居住者间虐待发生后工作人员可采取的策略包括身体干预和口头干预，如将施虐者与受虐者分开并通知其他员工[29]，以引起关注和警惕。在美国一项焦点小组访谈中，工作人员描述了他们管理居住者间虐待的25种不同策略，包括通知社会工作人员、更换住宿房间、引导或转移居住者、向居住者解释社区生活的性质等，最常见的方法是联系社工和更换居住者的房间[12]。重新引导或分散居住者的注意力也是常用方法之一，工作人员可以平静地与居住者交谈，使其安静下来，并为居住者提供同样好的座位以及预测居住者的需求[29]。此外，部分研究虽然与居住者间虐待没有直接关系，但有研究表明，音乐疗法、艺术疗法、宠物疗法等可改善痴呆或精神疾病病人的精神行为症状[30⁃32]。因此，以上疗法可能会间接改善养老机构中居住者间虐待现象，其具体效应应在将来的研究中进一步探讨。
4.2养老机构及工作人员方面养老机构是居住者的日常起居空间，可从环境和工作人员相关知识等方面对居住者间虐待进行预防和应对。在环境方面，为居住者提供足够活动、远离噪音的空间，维持室内舒适的温度等有利于减少居住者间虐待的发生[21]，重新设计养老院的环境也可能是有益的[33]。此外，对存在认知障碍、行动限制、高龄等危险因素的居住者应采取相应的保护措施，如加强此类居住者所在房间的巡视次数、房门加装隔断门帘等，组织居住者参加娱乐、益智活动及增加其社会接触等都可能是预防居住者间虐待的积极方法[30⁃31]。一线工作人员是居住者间虐待干预计划的执行者[12]，有研究针对工作人员制定了教育干预方案并取得了良好的效果。Teresi等[6]进行了一项整群随机试验，干预组的工作人员接受针对居住者间虐待的教育培训，内容包括识别居住者间虐待风险因素、居住者间虐待管理和指南实施3个版块，对照组的工作人员仅接受居住者间虐待上报表格使用方法的培训，结果显示，与对照组比较，干预组工作人员的居住者间虐待相关知识水平、识别率和上报率升高(<0.05)。哥伦比亚大学的一项随机对照试验评估了居住者间虐待教育训练对疗养院中老年居住者跌倒和受伤的影响，与对照组比较，干预组老年居住者的跌倒和受伤减少5%，即平均规模的机构每年可减少10起事故[34]。
5 建议
目前，国内的相关研究主要聚焦于照顾者对老年人实施的虐待，即老年人虐待[35⁃37]，居住者间虐待问题在很大程度上被疏漏和忽视。近年来，社会养老问题愈发受到国家重视，然而，国内对于养老机构中居住者间虐待的关注度远远不够，可能原因有：1）对居住者间虐待知识的储备和防范意识是管理居住者间虐待的基本前提，由于受虐者、施虐者，甚至工作人员缺乏对居住者间虐待的认识，他们可能意识不到或无法识别哪些行为属于居住者间虐待；2）准确、简单、易操作的识别工具可以提高居住者间虐待的识别率，且我国尚未检索到统一、权威的居住者间虐待识别工具或评估量表；3）老年人自我保护和法律意识薄弱；4）我国养老机构中老年人权益保障机制仍待完善[38]。因此，针对上述原因，现提出相关建议如下。
5.1重视居住者间虐待的科普及宣教养老机构中多数工作人员未接受相关专业知识的系统培训[39]，而在居住者间虐待的管理过程中，准确识别居住者间虐待和实施恰当的干预策略至关重要。从卫生和社会的角度出发，如果初级卫生保健部门和社会服务机构均无发现和处理虐待老年人的能力，这一问题仍将被忽视且得不到重视[40]。因此，养老机构需要加强对工作人员的继续教育，联合相关专家积极开展居住者间虐待的科普课堂、专题讲座、小组讨论等学习活动。只有工作人员具备识别居住者间虐待的能力，才能及时发现并采取恰当的措施应对居住者间虐待。此外，养老机构中对居住者的宣教工作也更多依赖于工作人员，通过宣传教育使其知晓哪些行为属于居住者间虐待、居住者间虐待可能导致的不良后果及遭受居住者间虐待后如何处理等知识，不仅有利于居住者对居住者间虐待的自我识别和上报，也可帮助居住者反省自己是否有意或无意中对其他居住者实施过居住者间虐待。
5.2开发或引进合适的识别工具目前，国外较常用的居住者间虐待识别或记录工具包括Teresi等[6,41]开发的居住者间虐待调查问卷员工版(Resident⁃to⁃Resident Elder Mistreatment⁃Staff Version，R⁃REM⁃S)、居住者间虐待问卷居民版(Resident⁃to⁃Resident Elder Mistreatment⁃Interview Resident Version，R⁃REM⁃R)、居住者间虐待行为识别与记录表(Resident⁃to⁃Resident Elder Mistreatment Behavior Recognition and Documentation Sheets，R⁃REM⁃BRDS)等，但以上评价工具存在条目数量多、使用方法复杂、填写耗时间较长等不足。由于不同国家和地区间的社会文化背景、养老服务体系和相关法律法规存在差异，不宜将国外的居住者间虐待识别工具直接应用到我国。应综合分析国外现存的居住者间虐待识别工具，结合我国社会文化背景和医疗卫生服务体系开发简便、高效、推广性高的识别工具。
5.3加强老年人自我保护和法律意识老年人是社会中的弱势群体之一，可能存在自我保护意识不足、缺乏法律知识、认知功能下降等问题，导致老年人遭受居住者间虐待而不自知或无意中对他人的身心健康、安全及权益造成损害。有关部门应着力于加大《老年人权益保障法》的宣传力度，通过公益广告、科普海报、宣传手册等强化老年人的自我保护和法律意识。同时，提倡尊重、关爱老年人，提高社会各界人士对老年人晚年生活质量的关注和重视。
5.4完善养老机构老年人权益保障机制我国养老服务行业近年来得到了飞速发展，但与之对应的法律、政策和老年人权益保障机制尚处在完善阶段。为提高养老机构服务质量和居住者间虐待识别率，首先，相关部门需出台切实可行的老年人权益保障条例并认真落实，如机构内应设置老年人法律维权热线、提供法律援助服务等。其次，需细化养老机构中虐待老人的监管指标，实行维护老年人合法权益的监管策略，加强第三方监督并将责任落实到个人。最后，养老机构的建筑设计、功能区域划分应考虑居住者的安全和舒适，餐厅、室内活动区、阅览区等公共区域不宜过于拥挤，各床位间需保持合适的间距、维持舒适的室温对减少居住者间虐待也很重要。
6 小结与展望
居住者间虐待是养老机构中的常见暴力问题，受到受虐者、施虐者和养老机构等多方面因素影响。正确认识并管理居住者间虐待既可以减少由居住者间虐待导致的故意伤害，为老年人提供安全、舒适的养老环境，为工作人员创造轻松、和谐的工作环境，也可以降低养老机构陷入法律诉讼的风险。未来，我国关于居住者间虐待领域的研究可着力于开发中文版居住者间虐待识别工具、了解养老机构中工作人员对此类事件的认知程度和态度、居住者间虐待在我国养老机构中的发生率及影响因素，为构建符合我国文化背景的干预策略提供参考，以提高老年人在养老机构中的生活质量，减少因居住者间虐待导致的身心伤害和非预期死亡。
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Research progress of resident⁃to⁃resident elder mistreatment in nursing homes
TANGCaiyun, WANGYao, LIULi
Xiangya Nursing School of Central South University, Hunan 410013 China
mistreatment； resident⁃to⁃resident elder mistreatment， R⁃REM； the aged； quality of life； nursing homes； review
10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.019
（2022-09-06；
2023-05-22）
美国中华医学基金会基金公开竞标项目，编号：19⁃344
唐彩云，护师，硕士研究生在读
王瑶，E⁃mail：yaowang0428@163.com
唐彩云,王瑶,刘莉.养老机构中居住者间虐待研究进展[J].护理研究,2023,37(12):2193⁃2197.
WANG Yao, E⁃mail: yaowang0428@163.com
（本文编辑 曹妍）
