老年维持性血液透析病人跌倒预测模型的构建

周晓洲，宁伟超，李贤

·科研论著·

老年维持性血液透析病人跌倒预测模型的构建

周晓洲1，宁伟超2，李贤3

1.华北理工大学，河北 050000；2.承德医学院；3.河北省人民医院

探讨老年维持性血液透析病人发生跌倒的风险因素，构建风险预测模型。选取2021年7月—2022年6月在河北省某3所三级甲等医院血液净化中心（室）接受门诊血液透析治疗的442例老年病人为研究对象，调查病人的一般资料、认知功能、衰弱情况、功能性步行能力和社交参与水平等，分析老年维持性血液透析病人跌倒的影响因素，构建列线图预测模型，采用Hosmer⁃Lemeshow检验和受试者工作特征（ROC）曲线检验模型的拟合优度及预测效果。Logistic回归分析结果显示，性别、年龄、透析龄、血清清蛋白、贫血、糖尿病、透析中频发低血压、使用助行工具、衰弱、抑郁、功能性步行能力、小腿围、认知功能是老年维持性血液透析病人跌倒的影响因素（均<0.05）。列线图模型Hosmer⁃Lemeshow检验，2=6.486，=0.593，ROC曲线下面积为0.893，敏感度和特异度分别为81.0%和82.3%。本研究构建的列线图预测模型可以较好地预测老年维持性血液透析病人发生跌倒的风险，可为临床及时采取预防性干预措施提供参考。

老年人；维持性血液透析；跌倒；预测模型；列线图；调查研究

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是目前国内外终末期肾脏病(end⁃stage renal disease,ESRD)病人最常用的肾脏替代疗法，也是病人肾移植前延长生命的过渡方法。维持性血液透析病人由于衰老、肾脏病负担（如肾病相关并发症）、血液透析技术本身的额外风险（如透析中低血压、透析后衰弱以及透析液导致的蛋白质消耗）、每周3次的门诊透析频率等诸多原因均会增加跌倒风险[1⁃2]。据报道，维持性血液透析病人跌倒发生率为12%～49%，是社区健康人群的2倍[3]，远高于患其他疾病病人[1]。跌倒可导致病人延误透析、受伤、残疾、独立性丧失、生活质量下降、进入养老院和高成本的医疗负担[2]。在维持性血液透析病人中，跌倒后发生髋部骨折病人1年内死亡风险增加了4倍，即使未发生骨折，与未报道跌倒者比较，跌倒者1年内死亡的风险也增加了60个百分点。Li等[4]的研究结果表明，跌倒是维持性血液透析病人死亡的独立危险因素。Tomás等[5]研究指出，高度敏感和专业的评估工具对于快速、准确地筛查门诊维持性血液透析病人跌倒的发生至关重要。由于现有跌倒风险评估工具缺乏人群特异性。目前，针对维持性血液透析病人跌倒的风险预测研究尚属空白。本研究通过多中心病例对照研究设计分析老年维持性血液透析病人跌倒发生的危险因素，构建老年维持性血液透析病人的跌倒风险预测模型，以期快速识别和充分管理具有跌倒高风险的老年维持性血液透析病人。

1 对象与方法

1.1研究对象采用多中心病例对照研究设计，选取2021年7月—2022年6月在河北省某3所三级甲等医院血液净化中心（室）接受门诊血液透析治疗的442例老年病人为研究对象。将过去1年内发生过跌倒事件的221例病人设为病例组，同期未发生跌倒事件的221例病人作为对照组。纳入标准：1）符合终末期肾脏病诊断，且行维持性血液透析治疗的病人；2）年龄≥60岁；3）规律行维持性血液透析治疗≥12个月（每周≥3次)；4）能独立行走或在助行器辅助下独立行走。排除标准：1）合并有心肺功能衰竭或其他严重躯体疾病者；2）因突发疾病或意外导致的跌倒。

1.2研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料调查表包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、吸烟史、饮酒史等。

1.2.1.2蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）采用汉化的MoCA量表评价病人认知功能，该量表得分0～30分，得分越高，表示认知功能越好，≥26分为认知功能正常。由于教育程度可对评估结果产生影响，在原量表中对受教育年限<12年的受试者，在测试结果上加1分进行校正，该量表Cronbach's α系数为0.81[6⁃7]。

1.2.1.3 FRAIL衰弱量表（Fatigue，Resistance，Ambulation，Illness，and Loss of Weight Scale，FRAIL） 量表包含5个条目：1）您是否经常感觉很累？2）您能自己爬上1层楼梯吗？3）您能自己行走500 m吗？4）您是否患有5种或更多的疾病？5）在过去1年中，您是否在没有刻意减肥的情况下减少了超过5%的体重？条目1、条目4和条目5回答“是”计1分，条目2、条目3回答“否”计1分，反之计0分，总分0～5分。FRAIL量表评价标准：0分为无衰弱，1分或2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。我国学者将FRAIL量表与其他5种衰弱测评工具比较，发现FRAIL量表与血液透析病人相关并发症，如死亡率、住院率、失能及跌倒的关系最密切。该量表Cronbach′s α系数为0.826[8⁃9]。

1.2.1.4 起立⁃计时⁃行走测试（Timed Get Up and Go Test,TUGT） 用于评定病人平衡性和功能性步行能力。评估方法为让受试者坐在带扶手的靠背椅上（座椅高约45 cm，扶手高约20 cm），并在距离座椅3 m的地面上做标记。如果受试者使用步行辅助工具（如拐杖、步行架）则将步行辅助工具握在手中。听到“开始”的命令后受试者站起，站稳后按平时走路的步态，向前走3 m到标记处，转身走回椅子前，然后转身坐下来，靠在椅子上。在测试期间，不得向受试者提供任何身体援助。测试人员记录受试者背部离开椅背到受试者重新坐下（靠在椅背上）的时间。在正式测试前，允许受试者进行1次或2次练习，以确保受试者理解整个测试，如果受试者的身体状况确实不好，研究者可以在预防措施下跟随受试者完成测试。花费时间<15 s为活动正常，≥15 s为活动异常。TUGT测试是国际上常用且简易的评估老年人下肢活动能力的方法，具有良好的信效度[10]。

1.2.1.5社交参与问卷采用北京大学全国老年人口健康状况调查表社会参与指数问卷评估病人社会参与水平。位秀平[11]指出，该问卷能较好地测量老年人社会参与水平。该问卷包括文化组织活动和家事个人活动2个维度，共8个条目，采用Likert 5级评分法，1分代表“很少或从不”，5分代表“几乎每天”，得分8～40分，得分越高，说明老年人社会参与水平越高。该问卷Cronbach's α系数为0.78。本研究广泛应用于心理学领域关于项目分析的推导，社会参与得分前27%为社会参与高水平组、中间46%为社会参与中水平组，后27%为社会参与低水平组。

1.2.1.6 健康问卷抑郁量表⁃2（Patient Health Questionnaire Depression 2⁃Item Scale，PHQ⁃2） PHQ⁃2是一种简洁的抑郁自评问卷，包括快感丧失和情绪低落2个条目，已被广泛用于社区卫生中心、综合医院门诊病人及社区等的抑郁筛查。该量表各条目采用Likert 4级评分法,从不计0分，有些日子计1分，超过一半的时间计2分，几乎每天计3分，得分0～6分，≥3分提示有抑郁的可能。中文版量PHQ⁃2表Cronbach's α系数为0.760[12]。

1.2.2资料收集和质量控制为保证研究的一致性，研究者在调查过程中严格按照纳入与排除标准选取研究对象。所有问卷统一由研究者本人代为填写，调查时保持中立态度，不使用导向性语言。对被调查者难以回忆的部分问题，帮助其留出时间进行推断，以便受访者能够尽可能准确地回忆相关因素。完成问卷后，及时检查是否有疏漏，如有疑问立即核查，保证问卷的质量。于透析前对病人进行TUGT测试，透析后测量病人小腿围。双人录入数据，确保数据的真实性和准确性。

1.2.3统计学方法采用SPSS 22.0和Med Calc软件进行数据统计分析。定性资料采用例数和百分比（%）表示，组间比较采用2检验。将差异有统计学意义的连续型定量资料，根据约登指数确定截断值后转化为二分类变量，根据实验室或医院检验科所设界值作为截断值。采用向前LR法进行变量筛选得到Logistic回归模型的预测指标，以<0.05为差异有统计学意义。采用R Studio 4.0.3软件建立风险评估列线图。模型区分度采用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评价，校正度采用Hosmer‑Lemeshow拟合优度检验对预测模型进行评价。

2 结果

2.1确定连续型定量资料的截断值根据约登指数确定最佳截断值，将年龄、透析龄、甲状旁腺激素、血清清蛋白、小腿围5个差异有统计学意义的连续型定量资料转化为二分类变量进行分组。详见表1。

表1　连续型定量资料约登指数及截断值

2.2老年维持性血液透析病人发生跌倒的单因素分析（见表2）

表2　老年维持性血液透析病人发生跌倒的单因素分析结果 单位：例

血清钾≤3.4 mmol/L30202.2550.133 >3.4 mmol/L191201 血清磷≤1.78 mmol/L1982051.3780.240 >1.78 mmol/L2316 血清钙≤2.0 mmol/L29221.0860.297 >2.0 mmol/L192199 透析期间体重增长≤5%2042133.4340.064 >5%178 尿素清除指数≤1.123142.3890.122 >1.1198207 透析中频发低血压无19421311.201<0.001 有278 透析中频发肌肉痉挛无1972051.7590.185 有2416 糖尿病无15818711.108<0.001 有6334 高血压无1761892.6580.103 有4532 脑卒中无1872014.1350.042 有3420 贫血无1701874.2100.040 有5134 夜尿增多无2102140.9270.336 有117 多重用药否1251361.1320.287 是9685 使用降压药否1741903.9850.046 是4731 使用安眠药否1791933.3270.068 是4228 使用镇痛药否2052122.0780.149 是169 小腿围≤31.7 cm512312.725<0.001 >31.7 cm170198 视力受损否2122183.0840.079 是93 听力受损否2092162.9980.083 是125 认知障碍无17821123.347<0.001 有4310

睡眠质量很差20610.3990.023 较差5343 较好97114 很好5158 TUGT活动正常15518511.471<0.001 活动异常6636 衰弱无衰弱6816077.948<0.001 衰弱前期10246 衰弱5115 社会参与低水平36233.6350.162 中水平151157 高水平3441 抑郁无1661426.1690.013 抑郁5579 居住方式与配偶子女居住47461.1320.769 与配偶居住101111 与子女居住4339 独居3025 住在一层否1681513.2560.071 是5370 使用助行工具否17520010.995<0.001 是4621

2.3老年维持性血液透析病人跌倒发生影响因素的Logistic回归分析以是否发生跌倒作为因变量（），将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量纳入Logistic回归分析，赋值方式见表3。Logistic回归分析结果显示：女性、年龄>70岁、透析龄>87个月、血清清蛋白≤43 g/L、患有糖尿病、透析中频发低血压、使用助行工具、衰弱、抑郁、TUGT测试异常是老年维持性血液透析病人发生跌倒的危险因素；小腿围>31.7 cm、没有认知功能障碍是老年维持性血液透析病人发生跌倒的保护因素。详见表4。

表3　自变量赋值方式

表4　老年维持性血液透析病人跌倒影响因素的Logistic回归分析结果

2.4老年维持性血液透析病人跌倒风险列线图模型根据多因素分析结果绘制老年维持性血液透析病人跌倒风险列线图模型。详见图1。

图1　老年维持性血液透析病人跌倒风险列线图模型

2.5风险预测模型效果评价采用ROC曲线评价老年维持性血液透析病人跌倒预测模型，ROC曲线下面积为0.893[95%CI(0.864,0.923）]，约登指数为0.633，对应的最佳截断值处敏感度和特异度分别为81.0%和82.3%。提示模型预测能力良好，详见图2。

图2　老年维持性血液透析病人跌倒风险预测模型的ROC曲线

Hosmer⁃Lemeshow检验结果显示，该模型差异有统计学意义，拟合优度良好，2=6.486，=0.593（>0.05）。根据实际观测值和模型预测值绘制散点图，拟合线性趋势线（虚线）与标准曲线（实线）接近，提示模型有较强的校准能力。详见图3。

图3　Hosmer⁃Lemeshow模型校准的校准曲线

3 讨论

3.1老年维持性血液透析病人跌倒风险预测模型对护理工作的启示老年维持性血液透析病人跌倒发生率高，且与严重的疾病风险和高死亡率相关。改进跌倒评估工具是门诊老年维持性血液透析病人预防跌倒的策略之一。然而，目前尚未检索到有学者开发针对维持性血液透析病人跌倒的风险评估工具。本研究构建的预测模型充分纳入与透析相关的特异性风险因素，通过列线图可直观地评估预测因子，提供了快速、简便且具有良好灵敏度和特异性的早期筛查工具。一方面，识别、预防和充分管理跌倒高风险的老年维持性血液透析病人；另一方面，为临床工作提供可靠的护理干预指导。

3.2老年维持性血液透析病人跌倒发生的危险因素

3.2.1女性、年龄、透析龄本研究结果显示，女性老年维持性血液透析病人跌倒发生风险较男性高。与Lockhart等[13]的研究结果一致。这可能与性别不同，生理、心理不同有关[14]。绝经后的老年女性往往患有骨质疏松症和肌肉萎缩，且女性居家时多从事家务劳动，较多活动于地板湿滑的厨房和浴室。因此，跌倒发生风险高。本研究结果显示，年龄与老年维持性血液透析病人跌倒发生风险呈正相关，年龄>70岁的维持性血液透析病人发生跌倒的风险是年龄较低者的2.275倍。与既往研究结果[15]一致。老年维持性血液透析病人残余肾功能低下、身体机能退化、行动迟缓、视力下降、反射性保护动作迟缓和更多的跌倒恐惧、社交孤立可能导致更高的跌倒风险。本研究结果显示，透析龄>87个月的老年维持性血液透析病人发生跌倒的风险是透析龄较短者的5.510倍，与Polinder⁃Bos等[16]的研究结果一致。随着透析时间的增加，病人更容易并发贫血、心血管疾病、透析相关性淀粉样变性、慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱等多种疾病，增加病人身体负担，给病人带来极大痛苦的同时增加跌倒的安全隐患。

3.2.2低血清清蛋白、贫血、透析中频发低血压本研究结果显示，血清清蛋白≤43 g/L的老年维持性血液透析病人发生跌倒的风险是较高者的3.418倍，与既往研究结果[4]一致。血清清蛋白水平低下是营养不良的重要标志，维持性血液透析病人由于透析导致的蛋白质、能量消耗及低蛋白质摄入均会导致蛋白质能量消耗（PEW），清蛋白浓度低与骨骼肌强度下降有直接联系，限制了病人合成新清蛋白，导致肌肉萎缩，增加跌倒风险。本研究结果显示，贫血者发生跌倒的风险是非贫血者的2.396倍。贫血时血红蛋白水平显著降低，而血红蛋白是人体各组织器官氧化还原反应和正常生理代谢的必备条件，贫血时机体不能进行正常的新陈代谢，体内组织器官缺乏必要的营养和能量，病人易产生疲乏、困倦、直立性低血压等不良反应[17]，因而更容易出现跌倒。本研究结果显示，老年维持性血液透析病人透析时频发低血压者发生跌倒的风险是透析时不发生低血压者的5.422倍。跌倒者报告的最常见的诱发因素是头晕/失去意识(导致41.3%的跌倒)[18]。国外有学者报道，在接受维持性血液透析治疗后，病人的姿势控制发生了变化[19⁃20]。同时，透析间期体重增加越多，所需的超滤量越多，导致透析时病人大量的血容量被移除，发生低血压的风险增加。另外，糖尿病伴随的自主神经功能障碍在预防超滤引起血压下降方面的作用降低。因此，维持性血液透析会影响血流动力学变化和姿势控制，增加跌倒风险。

3.2.3糖尿病、TUGT测试结果异常、小腿围减少、认知功能障碍、使用助行工具本研究结果显示，合并糖尿病的老年维持性血液透析病人发生跌倒的可能性更高，是非糖尿病病人的2.478倍，与Carvalho等[21]的研究结果一致。由于糖尿病伴随的用药安全、微血管和大血管并发症，可能导致老年维持性血液透析病人低血糖、下肢感觉异常、视网膜病变和较差的平衡能力，导致了更高的跌倒风险。Zanotto等[22]研究发现，许多老年维持性血液透析病人不愿意或不能在不使用帮助或辅助设备的情况下进行TUGT测试，表明维持性血液透析病人的残疾程度高于以往的认知。本研究结果发现TUGT测试结果异常是正常者的2.039倍。本研究结果显示，小腿围是维持性血液透析病人发生跌倒的影响因素，截断值为31.7 cm。已有研究发现，小腿围与骨骼肌质量密切相关[22]。欧洲老年肌少症工作组（EWGSOP)[23]建议将小腿围（<31 cm）作为老年人肌少症筛查的阈值，较本研究结果略低。究其原因，可能与健康状况、评估工具、人种及地域不同有关。维持性血液透析病人承受着每周3次的透析治疗负担，受透析时间、身体机能和透析相关并发症等因素的影响，使其通常不参加体育活动，而骨骼肌由肌纤维组成，缺乏运动会导致肌纤维失用性萎缩[24⁃26]。临床工作中，护士应掌握病人小腿围的测量及其注意事项，重视小腿围对维持性血液透析病人跌倒的预测作用，及早识别跌倒高危病人。老年人由于衰老导致脑结构和功能的改变,表现为姿势控制能力降低，即使简单的动作控制也需要集中注意力，当注意力分散或认知负荷难度高时，步态稳定性和动作协调性均下降，跌倒风险增加[27]。因此，认知功能障碍可能是无法补偿平衡稳定性并随后跌倒的关键因素。姿势稳定和平衡是2个易混用的术语，前者解释为保持身体姿势的能力，后者则决定了跌倒的风险，血液透析对姿势稳定性有负面影响。认知功能正常者发生跌倒的风险是认知功能障碍者的0.268倍，是防止跌倒发生的保护因素。本研究结果显示，使用助行工具的老年维持性血液透析病人发生跌倒的风险是不使用者的2.851倍，与Carvalho等[21]的研究结果一致，使用助行工具者由于健康状况较差而更易跌倒。

3.2.4衰弱、抑郁在老年病人中，衰弱被认为是一种独立于慢性病和残疾的独特疾病[26]。本研究结果发现，虽然衰弱是一种与残疾不同的表现，但在临床中，衰弱表现为在跌倒发生之前就已经影响病人的活动能力。因此，衰弱前期可能是开始干预的最佳时间，以防止病人因行动不便带来的跌倒。据Mcadams⁃Demarco等[28]报道，长期接受血液透析的衰弱病人跌倒的次数是非衰弱病人的3倍。抑郁引起的情绪低落和躯体不适等症状以及服用抗抑郁药物的不良反应均会影响老年维持性血液透析病人的精神状态、注意力和协调能力，导致其生理和认知功能下降，形成恶性循环，增加跌倒风险[29⁃30]。

4 小结

本研究构建的列线图预测模型简便、高效，临床可操作性强，以期为血液透析中心护士提供早期识别、预防和充分管理跌倒高风险病人的筛查工具。本研究的局限性在于样本量较小，未来需开展前瞻性、多中心、大样本的研究。

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Construction of fall prediction model for elderly patients with maintenance hemodialysis

ZHOUXiaozhou, NINGWeichao, LIXian

North China University of Science and Technology, Hebei 050000 China

To explore the risk factors of falls in elderly patients with maintenance hemodialysis，and build a risk prediction model.442 elderly patients who received outpatient hemodialysis treatment in the blood purification center （room） of three 10 tertiary grade A hospitals in Hebei province from July 2021 to June 2022 were selected as the research objects.The general information，cognitive function，weakness，functional walking ability and social participation level of the patients， and analyze the influencing factors of falls in elderly maintenance hemodialysis patients were investigated.The influencing factors of falls in elderly patients with maintenance hemodialysis were analyzed，and a Nomograph prediction model was constructed.The goodness of fit and prediction effect of the model were tested by using the Hosmer⁃Lemeshow test and the ROC curve.Logistic regression analysis results showed that gender，age，dialysis age，serum albumin，anemia，diabetes，frequent hypotension during dialysis，use of walking aids，weakness，depression，functional walking ability，calf circumference，and cognitive function were the influencing factors of falls in elderly patients with maintenance hemodialysis（<0.05）.The Hosmer⁃Lemeshow test of the nomograph model，2=6.486，=0.593，the area under the ROC curve was 0.893，and the sensitivity and specificity were 81.0% and 82.3%，respectively.The Nomograph prediction model built in this study can better predict the risk of falls in elderly patients with maintenance hemodialysis，and can provide reference for clinical timely preventive intervention measures.

the elderly； maintenance hemodialysis； fall； prediction model； Nomogram； investigation study

ZHOU Xiaozhou, E⁃mail： zhouxiaozhou97@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.007

（2022-07-13；

2023-03-30）

河北省卫生健康委2020年政府资助临床医学人才培养项目，编号：冀卫办科教〔2021〕1号

周晓洲，护士，硕士研究生在读，E⁃mail:zhouxiaozhou97@163.com

周晓洲,宁伟超,李贤.老年维持性血液透析病人跌倒预测模型的构建[J].护理研究,2023,37(12):2114⁃2121.

（本文编辑 曹妍）