“是药三分毒”，小心药物性肝损伤

■赖华梅（上海健康医学院附属崇明医院）

2019 年我国首次对药物性肝损伤的流行病学进行调查，普通人群中每年药物性肝损伤的发病率为23.8/10 万人，在美国药物性肝损伤发病率为15～20/10 万人，我国药物性肝损伤的发病率明显高于美国，引起了国内媒体的广泛关注。在已上市的生物性药物或化学性药物中，有超过1100 种的药物具有潜在的肝毒性。在我国，由于药物种类复杂，医务人员和群众对药物安全性问题认知不够，存在保健品和中草药滥用的情况，既能发生在以往存在肝病的患者中，也能发生在以往没有肝病史的健康人群中，这为药物性肝损伤敲响了警钟，值得高度关注。

1.药物性肝损伤危害

药物性肝损伤是最常见且最严重的药物不良反应之一。药物性肝损伤是指各类处方或非处方的化学药物、中药、天然品、生物制剂、保健品等所诱发的肝损伤。目前，药物性肝损伤可表现为各种慢性、亚急性、急性肝损伤类型，严重程度从无症状转氨酶升高至爆发性肝衰竭，甚至死亡。药物性肝损伤主要表现为肝细胞损伤和胆汁淤积引起的症状，如发热、食欲减退、皮肤瘙痒等，还可能伴有静脉曲张、凝血功能障碍和右上腹不适等。药物性肝损伤居全球肝病死亡原因的第五位，且我国该病发病率也呈现逐年递增的趋势。这可能与大量新药研发并应用于临床有关，也是临床不规范用药的后果。

2.易引起肝损伤的药物

引起肝损伤的药物上达千种，几乎涉及临床各类药物，包括抗真菌药、抗结核药、抗血脂药等。除此之外，尚有环境污染和食品添加剂。因此近年来，药物性肝损伤甚至药物性肝衰竭发病风险逐渐升高。传统的观念认为中草药无副作用，不会引起肝损伤，但事实并非如此，中草药成分复杂，方中制剂成分较多。近年来常见的中草药引起肝脏损伤，可造成急性肝炎，甚至急性肝衰竭。特殊动物来源、部分植物药及矿物质药物成分也具有肝毒性，应严格限制。

3.宿主相关因素

（1）年龄 通常情况，药物性肝损伤的发病率与年龄呈正相关，高龄会增加发生药物性肝损伤的风险，以41～60 岁年龄段居多，约占73.75%。可能原因是随着年龄增长，机体代谢酶活性降低，同时肝肾功能还会减退。且随着年龄增长，导致患其他各种疾病的概率也增大，很多患者往往需要服用多种药物，如糖尿病、高血压、冠心病等多种疾病，增加了发生肝损伤的风险。

（2）性别 女性患有药物性肝损伤约占65%，与男性相比，女性更易患药物性肝损伤，部分原因可能为女性对某些药物更敏感。同时也有人提出，不同性别发生药物性肝损伤的风险无差异，仍需进行更多前瞻性研究。

（3）酒精和妊娠 酒精摄入是某些特定药物如甲氨蝶呤、异烟肼、氟烷导致药物性肝损伤的风险因素。妊娠女性药物性损伤报告的高频药物有米非司酮、甲氨蝶呤和利托君等，主要用于终止葡萄胎和异位妊娠等疾病的治疗，通过药物性肝损伤风险发现，妊娠女性使用甲氨蝶呤、黄体酮、地屈孕酮与肝损伤风险相关，其中妊娠女性使用甲氨蝶呤比非妊娠期女性使用发生肝损伤的风险更强。

（4）中草药 有些人误认为西药副作用大，而中草药非常安全，认为中草药来自动植物，历史悠久，长久以来就被用于增进人体健康。但实际情况是，中草药并非完全安全，部分中草药也会造成肝损伤，甚至部分地方因中草药引起的肝损伤所占比超过药物性肝损伤总发病率的一半。这是由于多数人对中草药过于迷信，未在医生的指导下轻信“偏方”等，甚至超量服用，导致中草药成为我国部分地区肝损伤的主要原因。雷公藤、何首乌、苍耳子、黄药子等均是引起肝损伤的中草药，但这并不是说中草药不能使用，相反大多数中草药是安全的，很多关于治疗肝病的药物也是中草药或中成药的提取物。不过有些中草药不能直接服用，需正确的炮制方法减低其毒性，普通人群对炮制认知度较低，导致发生了急性肝损伤。因此使用中草药一定要在医生的指导下，针对主要病因进行辨证论治，从而最大程度上减少副作用。

4.引起药物性肝损伤的原因

药物性肝损伤的主要原因为不规范用药、大量用药或用药时间较长，或者服用了不该服用的药物。（1）为治病服用了肝损伤药物。这种情况十分常见，如抗肿瘤药、镇静催眠药、解热镇痛药等药物。另外，中药导致的药物性肝损伤所占比也较高，有很多人在服用西药时自行增减药物，这样会增加肝脏的负担，而且有部分中药制剂中含有西药，若再联合西药治疗，导致药物量过大，从而引起肝损伤。因此，对一些中成药和中药饮片也应注意使用说明。（2）乱用药：一些人不经医生指导，在不了解药物不良反应的情况下，自己去药店买药，最终造成肝损害。（3）自行购药：随着人们生活水平的提高，越来越多的人轻信广告，相信保健品，或服用减肥药等，殊不知这些保健品同样会引起肝损伤。

5.药物性肝损伤慢性化

部分药物性肝损伤患者在患病6 个月后，各项指标还未能恢复到正常水平，该情况就是发生了药物性肝损伤慢性化。约有20%的患者发生药物性肝损伤慢性化，且发生率仍在不断升高。药物性肝损伤慢性化表现为肝功能迁延不愈、反复发作，发展为肝硬化或肝纤维化，严重影响患者生活质量及身心健康。对这部分患者应定期复查，严密监测，尽量避免服用导致肝损伤的药物。

6.服药期间如何监测肝功

正在服药的患者可根据自身原发基础疾病（包括基础肝病）、具体用药情况，确定个体化的肝生化试验监测时间。转氨酶升高是怀疑药物性肝损伤的第一个迹象，连续肝功能检查旨在较早阶段识别易患药物性损伤人群，以便及时停药。若以往存在病毒性肝炎、饮酒或慢性肝病患者则应增加监测频率，若出现转氨酶升高应停止用药，同时服用保肝药物。

7.出现药物性肝损伤如何应对

出现药物性肝损伤后，应当先停止服用相关药物，避免造成继续肝损伤，同时还应进行相应的检查，肝损伤程度较轻的患者，停药一段时间后方能自行痊愈。如果肝损伤程度较为严重的患者通过停药的方式仍不能痊愈，那么就需要进行保肝治疗，服用一些保肝的药物，如一些常用的多西磷脂酰胆碱胶囊、西药熊去氧胆酸等。还能使用一些保肝中药辅助治疗，如化滞柔肝颗粒，该药物具有改善肝损伤、保护肝脏的作用，不良反应少。同时还具有肠道屏障功能，可联合其他药物治疗药物性肝损伤。

综上所述，无论是西药、中药都会对肝脏产生不良反应，用药需谨慎，绝不能滥用。尤其是肝病患者，肝脏功能已受损，解毒能力降低，更不能将中药作为一种“补药”，否则会增加原有病情。错误的用药观念损伤肝脏的健康，目前药物性肝炎发病率已经排在了肝病的第四位，所以要合理用药、安全用药，避免用量过大或用药时间过长，让药物发挥最大功能。