成人IMN患者PLA2R抗体诊疗价值研究近况

张莹莹 郭彦聪

【摘要】 特发性膜性肾病（IMN）是由抗体介导的一种肾脏特异性疾病，经皮肾穿刺活检术是确诊IMN的金标准，目前认为M型磷脂酶A2受体（PLA2R）是IMN患者足细胞上的特异性靶抗原，血清中可检测出相应的抗体，这一发现彻底改变了既往膜性肾病（MN）的诊断和治疗方法。本综述将从血清抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R-Ab）对IMN的诊断、治疗及预后的临床意义方面进行阐述，并探讨目前尚未解决的问题。

【关键词】 特发性膜性肾病 磷脂酶A2受体 1型血小板反应蛋白7A域 利妥昔单抗

Recent Research on the Diagnostic and Therapeutic Value of PLA2R Antibody in Adult Patients with IMN/ZHANG Yingying， GUO Yancong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： -178

[Abstract] Idiopathic membranous nephropathy （IMN） is a kind of kidney-specific disease mediated by antibodies. Percutaneous renal biopsy is the gold standard for the diagnosis of IMN. At present， it is considered that M-type phospholipase A2 receptor （PLA2R） is a specific target antigen on podocytes of patients with IMN， and the corresponding antibodies can be detected in serum. This discovery has completely changed the diagnosis and treatment methods of previous membranous nephropathy （MN）. This review will expound the clinical significance of serum anti-phospholipase A2 receptor antibody （PLA2R-Ab） in the diagnosis， treatment and prognosis of IMN， and discuss the unsolved problems at present.

[Key words] IMN PLA2R Thrombospondin type-1 domain-containing 7A Rituximab

First-author's address： Graduate School Chengde Medical University， Chengde 067000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.041

特發性膜性肾病（IMN）是成人（尤其是40～60岁）肾病综合征的常见原因，在我国目前已经成为继IgA肾病之后最常见的病理类型[1]。尽管经皮肾穿刺活检术目前仍是确诊IMN的金标准，但其作为有创性的检查，有一定的局限性，其相应的禁忌证（如过度肥胖、严重的凝血功能异常、孤立肾等）和并发症（如肾周血肿、感染，甚至可能会导致死亡），让该诊断方法越来越不被肾内科医师所推荐和不被IMN患者所接受。Beck等[2]首次报道了足细胞的靶抗原M型磷脂酶A2受体（PLA2R），并证实了大约70%（26/37）的IMN患者的血清中存在PLA2R-Ab，这一抗体检测开启了无创伤诊断IMN的新纪元。相较于经皮肾穿刺活检术，血清PLA2R-Ab的获取更加简单易行，并可动态监测滴度变化，大量研究证实血清PLA2R-Ab在膜性肾病（MN）患者诊断、治疗及预后方面均有重要的临床意义。但近年各学者对血清PLA2R-Ab沿用的诊断临界值提出了不同的看法。

1 IMN患者有关的靶抗原

2009年Beck等[2]首次报道成人IMN患者的足细胞上存在靶抗原PLA2R，且在患者的血清中可检测到相应抗体。使仅通过血清学检测就可确诊IMN成为可能。随后又在IMN患者中发现了几种次要的足细胞自身抗原，2014年Tomas等[3]报道了1%～5%的IMN患者存在1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A），并且认为此抗体与癌症有关。Hanset等[4]也证实THSD7A与癌症相关，并发现50%以上THSD7A阳性的IMN患者在一年内确诊了癌症，此抗体阳性的癌症患病率是PLA2R-Ab阳性的5倍，大约有1%的IMN患者抗PLA2R抗体与抗THSD7A抗体呈双阳性。Sethi等[5]在2019年首次报道了5%～10%的IMN患者的靶抗原被鉴定为神经表皮生长因子样1蛋白（NELL-1），并指出其与恶性肿瘤的相关性相较于THSD7A与恶性肿瘤的相关性更强。2020年报道了信号素3B（SEMA3B）在抗PLA2R抗体阴性的患者中被发现，其与MN的活动显著相关，常见于儿童[6]。最近在血清PLA2R-Ab和THSD7A-Ab均阴性的IMN患者中，发现了原钙粘蛋白7（PCDH7）和高温需求蛋白A1（HTRA1），但此类抗体的发病率及临床特征尚不明确[7-8]。

2 血清PLA2R-Ab的检测

2.1 PLA2R分子结构 PLA2R是分子量为180 000主要存在于肾小球的足细胞上的膜受体，由胞外段、跨膜段、胞内段三部分组成。胞外段是由十个不同的结构域组成，包括一个富含半胱氨酸（CysR）结构域、一个Ⅱ型纤维连接蛋白（FNⅡ）结构域和八个不同的C型凝集素样结构域（CTLD）。目前已经发现PLA2R抗原的显性表位仅限于CysR结构域，其也可发生表位扩散至凝集素结构域1（CTLD1）、凝集素结构域7（CTLD7）[9]。

2.2 血清PLA2R-Ab的检测方法 血清PLA2R-Ab的检测方法有间接免疫荧光法（IIFA）、酶联免疫吸附法（ELISA）、免疫印迹法（Western blot）、時间分辨荧光分析法（TRFIA）。Beck等[2]研究中应用的是Western blot，由于其操作复杂、耗时严重及影响因素较多，并不适合评估大量的样本，因此在临床中没有得到推广。临床上广泛使用的是ELISA和IIFA，IIFA敏感度高，但是其属于半定量的检测，而ELISA既可定量又可定性，可以更精确的检测出血清PLA2R-Ab滴度的变化，在临床中的应用更广泛[10]。最近报道了一种新的检测方法，即新型标准化化学发光免疫测定（ChLIA），在特异度相似的情况下其敏感度（83.9%）高于ELISA（73.5%），与IIFA（83.2%）相当，并且ChLIA具备周转快、全自动的优势，因此它为更为准确及快速的测定血清PLA2R-Ab提供了一种强有力的检测方法[11]。

3 血清PLA2R-Ab与IMN的诊断相关性

3.1 血清PLA2R-Ab在IMN中的特异性 Beck等[2]发现美国人群中的IMN患者（更多的是男性）血清中PLA2R-Ab的阳性检出率大约是70%，中国、日本、法国、希腊报道的PLA2R-Ab在IMN患者中的阳性检出率各不相同，分别为68.5%、53.0%、77.8%、48.5%，但均证实了血清PLA2R-Ab在诊断IMN患者方面特异度较高[12-15]。我国Li等[16]的一项Meta分析报道了血清PLA2R-Ab在IMN患者中的总体诊断价值，总的敏感度为65%，特异度为97%，并且在非IMN患者中阳性检出率几乎为零，进一步证实了此抗体在诊断IMN方面其特异度极高。Bobart等[17]建议，对于肾功能正常即肾小球滤过率在60 mL/（min·1.73 m2）以上、PLA2R-Ab阳性（通过ELISA联合IIFA检测，其中ELISA检测方法使用的临界值是2 RU/mL），且无继发因素的患者，不需要进行肾穿刺活检，可以直接诊断为IMN，因为肾穿刺活检的结果不太可能提供改变治疗的有意义的信息。但是血清PLA2R-Ab检测并不能代替肾穿刺活检检查。Wiech等[18]报道血清PLA2R-Ab阳性的IMN患者中，占比6%（12/194）的患者有除IMN以外的诊断。在比较MN和非MN患者中，血清PLA2R-Ab的特异度非常高，可以达到98%～100%。

3.2 血清PLA2R-Ab与肿瘤相关性 Tesar等[19]报道，MN患者的癌症患病率大约为10%，最常见的是肺癌，其中有20%的患者在确诊MN之前就诊断出癌症。在我国Zhang等[20]的研究中，33%（12/36）癌症相关MN患者的血清PLA2R-Ab和肾组织PLA2R染色（以IgG4为主）均呈阳性。可能在我国癌症相关的MN患者中，血清PLA2R-Ab阳性很常见，但这需要更大量的数据进一步验证。另外MN患者的年龄偏大，患恶性肿瘤的机会增加，即使血清PLA2R-Ab呈阴性，仍要常规筛查恶性肿瘤。

3.3 PLA2R-Ab与继发性膜性肾病（SMN）的相关性 在个别继发于红斑狼疮的MN患者血清中也检测出PLA2R-Ab阳性，相似的情况也发生在乙肝相关性MN患者中[5，21]。这可能是某些继发因素导致PLA2R抗原的暴露，目前发病机制尚不明确。总之即使血清PLA2R-Ab阳性也不能可靠的区分IMN和SMN，但是不可否认的是血清PLA2R-Ab在诊断IMN方面特异度很高。

3.4 影响血清PLA2R-Ab阳性率的因素 不同地区血清PLA2R-Ab的阳性检出率均不相同[2，12-15]。归纳IMN患者PLA2R-Ab阴性的原因，首先存在血清PLA2R-Ab假阴性的可能，分为以下两种情况，（1）患者处于疾病初期：由于免疫复合物主要沉积在肾小球组织上，导致此抗体在血液中检测不出或者检测的滴度低，这种肾组织PLA2R-Ab可以检测到而血清中PLA2R-Ab检测不到的情况可以用肾脏的缓冲能力来解释，循环抗体只有在超过肾脏的结合能力后血清中才会出现（PLA2R抗体对足细胞亲和力更高），随着病情的发展，患者血清中可在数月后检测出PLA2R-Ab，因此解释了联合评估肾组织PLA2R-Ab和监测血清PLA2R-Ab的重要性[22]。（2）患者处于疾病的缓解期：血清中PLA2R-Ab的变化在蛋白尿及其他相关临床指标的变化之前[23]。由于这种时间上的差异性，疾病处于缓解期而有临床症状的情况下，可以造成血清中PLA2R-Ab的假阴性。其次可能存在其他的靶抗原：如上文描述的THSD7A、NELL-1等，除此之外还可能存在一些未知的靶抗原。第三点检测方法不同：如上文所述，检测方法不同会造成阳性检出率存在差异，Bobart等[17]提出ELISA使用较低的临界值2 RU/mL，联合IIFA阳性可以提高诊断的阳性率。因此对于血清中PLA2R-Ab阴性的患者，可通过以下几点提高IMN患者诊断的阳性率：（1）联合肾组织PLA2R染色及IgG亚型的评估；（2）联合其他靶抗原的检测；（3）动态检测血清PLA2R-Ab的水平；④使用ELISA联合IIF检测方法。

3.5 PLA2R-Ab临床诊断临界值的研究 目前仍存在一个有争议的问题：如何去认定血清PLA2R-Ab阳性？随着血清PLA2R-Ab在临床中广泛的应用及大量的研究证实，试剂盒规定的临界值并不是临床诊断IMN的最优临界值。国内外学者均建议下调临界值，Tampoia等[24]建议将血清PLA2R-Ab的临界值下调到2.7 RU/mL，使得诊断的敏感度可提升至88.1%，但特异度仍能保持在95%以上。蒋真斌等[25]建议将血清PLA2R-Ab的临界值设定为2.28 RU/mL，敏感度为69.3%，特异度为92.9%。目前对血清PLA2R-Ab最佳临界值的设定尚无定论。由于血清PLA2R-Ab在不同地区的IMN患者血清中阳性检出率存在较大差异，因此寻找一个适合我国人群的最佳临界值是势在必行且有重要临床意义的。

4 血清PLA2R-Ab与治疗转归的相关性

4.1 血清PLA2R-Ab治疗指导价值 血清PLA2R-Ab

水平与IMN患者疾病的严重程度有關。血清PLA2R-Ab水平与尿蛋白呈正相关，与血清白蛋白水平呈负相关，因此抗体阳性的患者表现为更大量的尿蛋白、更严重的低蛋白血症、更高的血脂，更严重的水肿[23，26]。血清PLA2R-Ab水平变化要早于尿蛋白及其他临床指标的变化，Ruggenenti等[27]指出接受利妥昔单抗（RTX）治疗的血清PLA2R-Ab阳性的IMN患者，PLA2R-Ab水平减少一半的时间比尿蛋白减少一半的时间提早了10个月。血清PLA2R-Ab可作为更早期、更敏感的生物学标志物监测疾病的活动及指导治疗。

有研究提出抗体滴度小于40 RU/mL时，疾病自发缓解可能性很大，可以仅给予对症支持治疗，同时动态监测血清PLA2R-Ab水平；抗体滴度大于204 RU/mL时，是开始免疫抑制疗法的时机，并且抗体滴度越高，免疫抑制剂所需使用的时间越长[27-28]。若是在开始免疫抑制疗法的6个月内，血清PLA2R-Ab滴度下降超过90%，结合患者临床表现，可提前终止免疫抑制疗法，若是患者抗体滴度的变化小于基数时的一半，结合患者的临床表现，可更换免疫抑制剂，在这之间可继续应用该药物[29]。对于血清PLA2R-Ab阴性的IMN患者，应用免疫抑制疗法缓解的时间与对症支持治疗无显著差异，这要更大量的数据去探讨免疫抑制剂在这部分患者中的治疗价值。对于已经临床缓解（包括自发缓解和免疫缓解）的患者，重新出现抗体阳性或抗体滴度升高，与疾病复发有关[15]。Ruggenenti等[27]对已获得缓解的血清PLA2R-Ab相关的IMN患者进行随访，有13例IMN患者（13/44）复发，这些复发的患者中有10例（10/13）出现了血清PLA2R-Ab升高或重新出现PLA2R-Ab，而在未复发的患者中只有3例（3/31）存在上述情况。

对PLA2R-Ab阳性的IMN患者哪一种治疗方案更适合尚存争议。目前针对血清PLA2R-Ab阳性的IMN患者治疗的临床研究，很少依据PLA2R-Ab水平的变化去调整用药剂量及治疗时间。已知血清PLA2R-Ab的变化相较于尿蛋白更敏感，并且是IMN患者预后不良的独立危险因素，如果依据血清PLA2R-Ab的水平来调整用药剂量或者终止治疗，可能会降低治疗的强度，从而减轻免疫抑制剂治疗带来的副作用，并改善IMN患者的预后。既然已知PLA2R-Ab与疾病的活动有关，如果通过免疫抑制治疗后的患者仍存在PLA2R-Ab阳性，那么此类患者是否需要继续维持免疫抑制治疗直至血清抗PLA2R-Ab阴性？这也需大量的临床研究去证实。

4.2 PLA2R-Ab预后判断价值 PLA2R-Ab可预测IMN患者的结局。研究发现：对于初次诊断的患者，血清PLA2R-Ab阴性的IMN患者自发缓解率高，并且血清PLA2R-Ab阳性的患者随着抗体滴度的升高病情会逐渐加重。总之血清PLA2R-Ab滴度越高，病情越严重，自发缓解率越低[23，26，30]。

血清中PLA2R-Ab的表位扩展会导致IMN患者病情加重。目前已知存在上述三种抗原表位，即：CysR、CTLD1及CTLD7。有文献报道：仅有CysR结构域应答的患者临床表现轻，自发缓解率更高，进展为终末期肾病（ERSD）的情况减少。若是表位扩展为CTLD1及CTLD7时，患者的临床症状加重，自发缓解率降低，较容易进展为ERSD。因此认为发生表位扩展是肾脏预后不良的独立危险因素[9]。PLA2R-Ab滴度与表位扩展有很强的相关性，滴度越高，更容易发生表位扩展。Seitz-Polski等[31]指出血清抗PLA2R抗体滴度为369.5 RU/mL时，表位扩散是恒定的，但是由于样本量较小，该阈值需要在以后更多的临床研究中验证。Seitz-Polski等[32]在另一篇文献中指出表位扩展比血清PLA2R-Ab滴度更能提示IMN患者的不良预后。因此建议对于血清PLA2R-Ab水平较低，但有明显的表位扩散的IMN患者，应该在诊断时即接受RTX治疗（有利于逆转表位扩展）。如果患者血清PLA2R-Ab水平很高，但没有表位扩展，那么该患者可能会被观察，而不是治疗。当然这些结论必须在进一步的研究中去证实。

5 总结与展望

血清PLA2R-Ab在IMN患者的诊断、治疗及预后方面具有重要的临床意义。在诊断方面，血清PLA2R-Ab对IMN患者具有高度特异性，但仍需继续深入研究适合我国人群的血清PLA2R-Ab最佳诊断临界值；在治疗方面，血清PLA2R-Ab的水平与疾病的严重程度及自发缓解有很强的相关性，治疗后血清PLA2R-Ab水平降低可作为疾病缓解早期敏感的指标，但仍要进一步探讨开始免疫抑制疗法时血清中PLA2R-Ab的阈值、更适合血清PLA2R-Ab相关IMN患者的治疗方法，以及依据血清PLA2R-Ab的水平调整用药剂量或终止治疗是否具有可行性。另外PLA2R表位扩展与IMN患者的严重程度相关，但其进一步的临床价值尚不明确，有待深入研究，进而实现IMN患者治疗的个体化。

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（收稿日期：2022-10-24） （本文編辑：陈韵）