PS与CR全膝关节置换术对单侧膝关节OA患者术后早期功能恢复的影响对比

张江礼 刘金辉 潘西庆 刘光源 范虓

【摘要】 目的：分析后稳定型（PS）膝关节假体与后交叉韧带保留型（CR）膝关节假体全膝关节置换术对单侧膝关节骨关节炎（OA）患者术后早期功能恢复的影响。方法：选取石家庄市第三医院2018年12月-2020年5月收治的100例单侧膝关节OA患者，依照随机信封法分为PS组和CR组，各50例。PS组将患者后交叉韧带去除并置入PS膝关节假体，CR组保留患者后交叉韧带并置入CR膝关节假体。记录两组治疗一般情况；记录患者术前、术后1周、术后3、6个月的视觉模拟评分法（VAS）、牛津大学膝关节评分（OKS）、膝关节HSS评分及膝关节活动度；术后6个月采用健康调查简表（SF-36）对患者生活质量进行评估；记录两组术后不良反应发生情况及满意度。结果：两组住院时间、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），PS组术后引流量明显高于CR组（P<0.05）。术前、术后1周，两组内翻角度和最大屈曲比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3、6个月，PS组内翻角度均小于CR组，最大屈曲均大于CR组（P<0.05）。术前、术后1周，两组VAS评分、OKS、膝关节HSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3、6个月，PS组以上评分均优于CR组（P<0.05）。术前、术后6个月两组生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康评分比较，差异均無统计学意义（P>0.05）。两组血栓、神经损伤、关节不稳、假体松动发生率及不良反应总发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。PS组治疗总满意度明显高于CR组（P<0.05）。结论：相较于CR膝关节假体，PS膝关节假体全膝关节置换术治疗单侧膝关节OA，更有利于患者术后早期功能恢复。

【关键词】 膝关节骨关节炎 后稳定型膝关节假体 后交叉韧带保留型膝关节假体 膝关节功能

Comparison of the Effects of PS and CR Total Knee Arthroplasty on Early Postoperative Functional Recovery of Patients with Unilateral Knee OA/ZHANG Jiangli， LIU Jinhui， PAN Xiqing， LIU Guangyuan， FAN Xiao. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： 0-061

[Abstract] Objective： To analyze the effects of total knee arthroplasty with posterior stabilized （PS） knee prostheses and posterior cruciate-retaining （CR） knee prostheses on early postoperative functional recovery of patients with unilateral knee osteoarthritis （OA）. Method： A total of 100 patients with unilateral knee OA who were admitted to Shijiazhuang Third Hospital from December 2018 to May 2020 were divided into PS group and CR group according to the random envelope method， 50 cases in each group. In the PS group， the posterior cruciate ligament was removed and the PS knee prostheses was inserted， while in the CR group， the posterior cruciate ligament was preserved and the CR knee prostheses was inserted. The general treatment conditions of the two groups were recorded. The visual analogue scale （VAS）， Oxford knee score （OKS）， knee hospital for special surgery （HSS） score， and knee range of motion were recorded at preoperative and 1 week， 3 months， 6 months after the operation. The quality of life was assessed at 6 months after the operation using the SF-36. The incidence of adverse reactions and satisfaction were recorded in two groups. Result： There were no significant differences in hospital stay and operation time between the two groups （P>0.05）， and the postoperative drainage in the PS group was significantly higher than that in the CR group （P<0.05）. There were no significant differences in varus angle and maximum flexion between the two groups before and 1 week after operation （P>0.05）. 3 and 6 months after operation， the varus angle in the PS group were smaller than those in the CR group， and the maximum flexion were greater than those in the CR group （P<0.05）. There were no significant differences in VAS scores， OKS scores and knee HSS scores between the two groups before and 1 week after operation （P>0.05）. 3 and 6 months after operation， the above scores in the PS group were better than those in the CR group （P<0.05）. There were no significant differences in the scores of physiological function， physical function， physical pain， general health， vitality， social function， emotional function and mental health between the two groups before operation and 6 months after operation （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of thrombosis， nerve injury， joint instability， prosthesis loosening and total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. The total satisfaction of PS group was significantly higher than that of CR group （P<0.05）. Conclusion： Compared with CR knee prosthesis， PS knee prosthesis total knee arthroplasty for unilateral knee OA is more conducive to the early postoperative functional recovery of patients.

[Key words] Knee OA PS knee prosthesis CR knee prosthesis Knee joint function

First-author's address： Shijiazhuang Third Hospital， Shijiazhuang 050000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.014

近年来随着我国人口老龄化趋势的不断加重，膝关节骨关节炎（osteoarthritis，OA）的临床发病率呈现明显的逐年升高趋势[1]。有研究指出，膝关节OA的主要临床特征为膝关节表面软骨退行性病变，并进一步累及关节囊、滑膜、关节、骨质等周围组织和结构，并加重患者膝关节出现的相应症状[2]。全膝关节置换术是目前临床中对终末期膝关节OA患者进行治疗的主要方法，该方法可有效矯正关节畸形、缓解关节疼痛，有利于患者关节功能的重建，并显著提高患者生活质量[3]。后交叉韧带是膝关节的重要组成结构，在膝关节的活动过程中扮演十分重要的角色，目前临床中针对是否保留后交叉韧带而衍生出两种膝关节假体，分别为后稳定型（posterior stabilized，PS）膝关节假体、后交叉韧带保留型（posterior cruciate-retaining，CR）膝关节假体[4]。在临床中PS和CR膝关节假体均得到广泛应用。PS膝关节假体的临床应用在我国相对较为普遍，其具有较高的长期疗效满意率，CR膝关节假体的相关研究主要集中在国外，且CR和PS膝关节假体的临床选择的相关研究存在一定差异，临床应用也存在一定争议。因而笔者拟选择石家庄市第三医院收治的单侧膝关节OA患者作为研究对象，探讨并分析PS与CR全膝关节置换术对单侧膝关节OA患者术后早期功能恢复的影响，为临床选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2018年12月-2020年5月收治的100例单侧膝关节OA患者作为研究对象。纳入标准：（1）经影像学检查和实验室检查确诊为膝关节OA；（2）存在明显手术指征，且初次接受手术治疗方案；（3）存在膝关节僵直、疼痛、变形等症状；（4）单侧膝关节OA；（5）可积极配合治疗和功能康复训练。排除标准：（1）临床资料不全；（2）长时间服用镇痛类药物；（3）中途主动申请退出本研究。将所有患者依照随机信封法分为两组：PS组和CR组，每组50例。研究经医学伦理委员会审议并批准（伦理批件号：2018101），患者及直系亲属对手术方案认可，对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法 本组研究中所有手术均由同一组主刀医生完成相关操作。患者开始手术前取仰卧位，采用全身麻醉，先在患侧大腿根部将充气式止血带紧密包扎，后对手术部位进行常规消毒铺巾；将患侧膝关节前内侧作为手术切口，并沿髌骨内侧缘将关节囊切开，利用专用吸引器将关节积液尽可能地吸除，然后充分暴露膝关节的手术操作视野。手术操作主刀医师用手轻柔地将髌骨由内向外侧翻转，将游离体去除，使用咬骨钳咬去增生骨赘，手术过程中对股骨远端截骨进行处理时采用股骨髓腔内定位法，保持5°～7°的角度进行外翻，后外旋3°对股骨进行截骨。利用胫骨髓腔外定位法在胫骨平台进行截骨处理，与胫骨长轴平行方向放置垂直杆，后倾至适宜角度用摆锯进行胫骨截骨，CR组截骨10 mm厚度，3°后倾，保留后交叉韧带，PS组则切除后交叉韧带。完成截骨操作后对患肢的肢体轴线进行详细的测量和观察，细致调整膝关节屈曲张力，以尽可能保证患膝周围软组织平衡。完成上述操作后手术操作者仔细扫除骨质碎片，并在试模后选择使用合适假体，利用骨水泥将胫骨假体和股骨假体进行固定。并对关节面进行修整，使用电刀处理髌骨周围软组织，关节腔使用大量生理盐水进行冲洗，留置负压引流管，并将切开组织逐层严密缝合。术后常规使用镇痛泵，术后24 h给予口服10 mg利伐沙班（生产厂家：Bayer Pharma AG，批准文号：国药准字H20140132，规格：10 mg/片）进行抗凝干预治疗，1次/d，并从术后第2天开始每天两次口服塞来昔布胶囊（生产厂家：Searle Ltd，批准文号：国药准字H20020285，规格：0.2 g），每次0.2 g，持续治疗1周。术后由专职护士指导患者开展下肢耐力、肌力、关节活动度等相关锻炼，并向患者详细告知术后踝关节跖屈、背伸、环转及股四头肌静力性收缩的方法和注意事项。对患者随访6个月。

1.3 观察指标与判定标准 （1）治疗一般情况。详细记录两组患者手术时间、术后引流量、住院时间。（2）膝关节活动度。术前、术后1周及术后3、6个月，选择电子关节活动度测量仪辅助测量膝关节活动度，包括内翻角度和最大屈曲。（3）记录术前、术后1周及术后3、6个月的疼痛程度和膝关节功能。视觉模拟评分法（VAS）是一条长10 cm的标尺，两端分别为“0”和“10”，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。牛津大学膝关节评分（OKS）包括5项疼痛条目、7项日常生活条目，1～5级评分，12～60分，分数越高，功能越差。膝关节HSS评分，包括疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、稳定性10分及3项减分项目，分数越高代表膝关节功能越好。（4）术前及术后6个月采用健康调查简表（SF-36）对患者生活质量进行评估，量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个方面，共36条目，每方面满分100分，分数越高，代表生活质量越好。（5）详细记录两组患者术后不良反应发生情况。（6）术后6个月时对患者进行回访，记录患者治疗满意度情况，包括满意、基本满意、不满意三项，满意和基本满意之和记为总满意。

1.4 统计学处理 本研究使用SPSS 20.0行统计学分析。采用率（%）表示计数资料，利用字2检验分析计数资料差异；采用（x±s）表示计量资料，并使用独立样本t检验分析两组间计量资料数据差异。以α=0.05为检验水准，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 PS组男16例，女34例；年龄41～72岁，平均（65.29±8.49）岁；体重指数（BMI）18.09～26.14 kg/m2，平均（22.08±3.18）kg/m2；病程4～12年，平均（8.94±2.18）年；血红蛋白92～164 g/L，平均（129.83±10.83）g/L；超敏C反应蛋白1.93～5.82 mg/L，平均（3.44±0.93）mg/L；红细胞沉降率18.01～32.74 mm/h，平均（22.21±3.49）mm/h；后交叉韧带外翻18例、内翻32例。CR组男18例，女32例；年龄42～75岁，平均（66.11±9.05）岁；BMI 17.96～25.97 kg/m2，平均（22.11±2.57）kg/m2；病程3～14年，平均（8.86±2.21）年；血红蛋白90～169 g/L，平均（130.11±12.19）g/L；超敏C反应蛋白1.91～5.93 mg/L，平均（3.51±1.02）mg/L；红细胞沉降率18.94～33.19 mm/h，平均（22.34±3.54）mm/h；后交叉韧带外翻19例、内翻31例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗一般情况调查结果 两组住院时间、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），PS组术后引流量明显高于CR组（P<0.05），见表1。

2.3 两组膝关节活动度调查结果 术前、术后1周，两组内翻角度和最大屈曲比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3、6个月，PS组内翻角度均小于CR组，最大屈曲均大于CR组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组疼痛及关节功能调查结果 术前、术后1周，两组VAS评分、OKS、膝关节HSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；術后3、6个月，PS组以上评分均优于CR组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组SF-36调查结果 术前、术后6个月两组生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.6 两组术后不良反应发生情况调查结果 两组血栓、神经损伤、关节不稳、假体松动发生率及不良反应总发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

2.7 两组患者治疗满意度调查结果 PS组治疗总满意度明显高于CR组，差异有统计学意义（字2=4.396，P=0.004），见表6。

3 讨论

目前临床中多依照膝关节OA患者临床症状严重程度采用分级阶梯治疗方案进行干预治疗，共包括药物治疗、非药物治疗、手术治疗三项[5]。其中药物治疗、非药物治疗在临床中更适合轻度或中度膝关节OA患者，通过恰当的治疗方案可有效减轻患者膝关节活动受限、患膝疼痛等症状，显著减轻患者痛苦程度[6]。部分中重度膝关节OA患者多需要采用手术方案进行治疗，其中膝关节置换术是最为有效和可靠的手术治疗方案，且大量临床研究均已证实膝关节置换术的临床有效性[7]。但膝关节置换术的手术过程中是否需要保留患者后交叉韧带已逐渐成为学术界研究热点之一[8]。

生理状态下，后交叉韧带主要起到防止胫骨过度后移的作用，且膝关节自身本位感觉也与后交叉韧带关系密切[9]。有学者认为在采用膝关节置换术对膝关节OA患者进行治疗时可采用保留后交叉韧带的CR型假体，采用该手术方案对患者进行治疗可最大限度地维持术后患侧膝关节稳定性，还可有效的保留患者膝关节本位感受器，术后有效支持患者进行爬高、上下楼梯等活动[10]。术中操作CR型假体时可最大限度地保留胫骨平台髁间骨量，减轻患者术后疼痛敏感性，更符合人体生物学状态[11]。但也有学者指出，采用膝关节置换术对膝关节OA患者进行手术治疗可仅使用PS型假体，无需保留后交叉韧带[12]。屈伸间隙平衡是膝关节置换术术中重要参考指标，包括膝关节周围软组织松解、截骨平衡，其中屈伸间隙平衡受周围软组织松解的影响较大，而后交叉韧带可能会限制手术过程中构建屈伸间隙平衡[13]。采用PS型假体行膝关节置换术进行操作更为简便，更有利于充分松解膝关节周围软组织，保持患者屈伸间隙平衡[14-15]。有研究指出，PS假体契合度高，术中软组织充分松解可降低翻修率、减少衬垫的磨损、延长假体使用寿命[16]。

本研究结果显示，PS组术后引流量明显高于CR组，短期随访结果显示，术后3、6个月时PS组内翻角度、VAS评分、OKS均低于CR组，PS组最大屈曲、HSS评分均高于CR组；术后6个月时PS组患者总满意度明显高于CR组。进一步随访调查患者不良反应发生情况，PS组和CR组患者血栓、神经损伤、关节不稳、假体松动和不良反应总发生率均无明显差异。此外PS组和CR组患者生活质量各维度评分均无明显差异。相较于PS假体，CR假体的适应证相对更为严苛[17]，若患者存在风湿性、屈曲畸形、内外翻畸形等，则其后交叉韧带生物有效性更低，患者手术难度大，导致手术时间延长，引起预后质量降低。通过本研究，笔者分析认为，临床中在对单侧膝关节OA患者进行治疗应依照患者病情变化情况选择CR假体或PS假体，但CR假体应用操作更为复杂，医生的学习曲线较长[18-20]。CR假体对患者术中屈曲平衡要求更高，且由于存在后交叉韧带，伸直位间隙大于屈曲位间隙，因此手术过程中可能出现屈曲位间隙、伸直位不相等情况。因而笔者认为，对单侧膝关节OA患者采用膝关节置换术进行治疗时应尽可能地保留患者骨量，优先松解软组织，避免为平衡间隙而牺牲骨量，若患者存在后交叉韧带损伤可采用PS假体进行治疗。

综上所述，相较于CR假体，PS假体全膝关节置换术对单侧膝关节OA患者进行治疗更有利于患者术后早期功能恢复。但本研究并未对患者进行长期随访追踪，未探讨分析不同CR假体和PS假体对行全膝关节置换术治疗的膝关节OA患者远期临床疗效的影响，有待后续持续追踪。

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（收稿日期：2022-10-24） （本文编辑：陈韵）