三种不同取石术治疗输尿管上段复杂性结石的效果与安全性

卢依刚 张文圣 万滨

【摘要】 目的：比較输尿管镜碎石术（URL）、硕通镜碎石术（NPUR）、微通道经皮肾镜碎石术（MPCNL）在输尿管上段复杂性结石中的治疗效果与安全性。方法：选择2020年1月-2021年1月九江市第一人民医院收治的210例输尿管上段复杂性结石患者作为研究对象，采用随机数字表法分为A组（n=70）、B组（n=70）、C组（n=70）。A组接受URL治疗，B组接受NPUR治疗，C组接受MPCNL治疗。比较三组一般手术指标、手术成功率、结石清除率及术后1年内结石复发率。结果：C组手术持续时间短于A组、B组，差异均有统计学意义（P<0.05）；三组术中出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；三组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。C组手术成功率、结石清除率均高于A组、B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组术后1年内结石复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：URL、NPUR及MPCNL在输尿管上段复杂性结石患者的应用中，以MPCNL的手术成功率最高，结石清除效果最好，同时具有手术时间短的优势，值得临床推广。

【关键词】 输尿管上段复杂性结石 输尿管镜碎石术 硕通镜碎石术 微通道经皮肾镜碎石术 结石清除率

Efficacy and Safety of Three Different Lithotripsy in the Treatment of Complex Upper Ureteral Calculus/LU Yigang， ZHANG Wensheng， WAN Bin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： 0-034

[Abstract] Objective： To compare the efficacy and safety of ureteroscopic lithotripsy （URL）， negative pressure combined with ureteroscopy （NPUR） and minimally percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） in the treatment of complex upper ureteral calculus. Method： A total of 210 patients with complex upper ureteral calculus who were admitted to Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2020 to January 2021 were selected as the research subjects and divided into group A （n=70）， group B （n=70） and group C （n=70） according to the random number table method. Group A received URL therapy， group B received NPUR therapy， and group C received MPCNL therapy. The general surgical indexes， the success rate of operation， the stone clearance rate and the recurrence rate of stones within one year after operation were compared among the three groups. Result： The duration of operation in group C was shorter than those in group A and B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in intraoperative bleeding volume and hospitalization time among the three groups （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications among the three groups （P>0.05）. The success rate of operation and stone clearance rate in group C were higher than those in group A and B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in recurrence rate of stones within one year after operation among the three groups （P>0.05）. Conclusion： Among the applications of URL， NPUR and MPCNL for patients with complex upper ureteral calculus， MPCNL has the highest success rate of operation and the best effect of stone clearance， meanwhile， it has the advantage of short operation time， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Complex upper ureteral calculus URL NPUR MPCNL Stone clearance rate

First-author's address： Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.008

统计调查显示：中国范围内泌尿系结石患病率为1%～5%，其中25%以上的患者需住院治疗[1]。输尿管结石患者占所有泌尿系结石患者的33%～54%，输尿管上段复杂性结石患者则占所有输尿管结石患者的12%～20%[2-3]。相较常规输尿管结石而言，输尿管复杂性结石存在结石负荷更加严重、输尿管梗阻时间延长、伴输尿管息肉/输尿管狭窄，乃至肾积水等临床特征，患者术后容易引发各种并发症，因此治疗难度更高[4]。当前临床针对输尿管复杂结石有输尿管镜碎石术（URL）[5]、硕通镜碎石术（NPUR）[6]、微通道经皮肾镜碎石术（MPCNL）[7]等多种手术方案选择，对清除患者输尿管内结石均有良好效果。但临床有关上述手术的优先选择并未形成统一观点。故本次研究中选用输尿管上段复杂性结石患者为研究样本，针对URL、NPUR、MPCNL三种取石手术在该类患者中的治疗效果与安全效应进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月-2021年1月九江市第一人民医院收治的210例输尿管上段复杂性结石患者作为研究对象。（1）输尿管上段复杂性结石诊断标准：影像学检查结果证实其结石位于输尿管上段，并满足下列要求中至少两项，①结石长径≥0.8 cm，且输尿管滞留时间≥8周；②影像學检查（泌尿系B超、CT等）结果证实患侧肾盂分离>3.0 cm；③结石部位或结石以下输尿管伴扭曲、狭窄等症状；④结石本身被肉芽组织、息肉、纤维等包裹。（2）纳入标准：①符合以上输尿管上段复杂性结石诊断标准；②影像学检查结果提示为单侧输尿管上段结石，病程≥3个月；③符合相关手术指征。（3）排除标准：①伴严重泌尿感染、脊柱侧弯、上尿路畸形、结石远侧输尿管梗阻；②伴患侧肾脏、输尿管手术史，以及患侧肾结石；③伴严重肾脏疾病、脏器功能障碍及术中转其他手术治疗。按照随机数字表法分为A组（n=70）、B组（n=70）、C组（n=70）。本次研究得到本院医学伦理委员会批准，取得患者及家属同意证明。

1.2 方法 （1）A组采用URL治疗。患者取截石位，全身麻醉。从尿道插入输尿管硬镜后置入斑马导丝，由导丝置入软镜鞘并深入至肾盂，使用钬激光光纤碎石后使用取石网篮将肾盂内结石取出，剩余结石碎片自行排出。患者术后留置F6双J管。（2）B组采用NPUR治疗。患者取截石位，全身麻醉。使用硕通镜标准镜（F9.8）装配硕通镜镜鞘（F11.5/F12.5），使用斑马导丝引导标准镜深入至输尿管结石下方位置，使用碎石镜替换标准镜。同时使用镜鞘连接负压吸引器，使用碎石镜完成碎石的同时使用负压吸引器将碎石吸出，大型结石碎片可使用反推镜吸出，小型结石碎片可自行排出。患者术后留置F6双J管。（3）C组采用MPCNL治疗。患者取截石位，全身麻醉。在输尿管镜下使用5F输尿管导管插入患侧输尿管，患者体位变化为俯卧位。在超声引导下使用18号穿刺针经皮穿刺至肾中盏，从肾盂输尿管连接部深入至输尿管。由导丝使用筋膜扩张器完成通道建立与扩张，最终至18F。使用气压弹道碎石，使用内镜灌注泵水流冲净结石碎片。患者术后患侧输尿管内留置5F双J管，经皮肾穿刺通道内留置16F硅橡胶肾造瘘管。三组患者术后均接受1年随访。

1.3 观察指标及判定标准 （1）一般手术指标。统计三组患者手术持续时间、术中出血量、并发症发生率、住院时间，并发症包括发热、输尿管狭窄、尿液外渗等。（2）手术成功率。患者首次手术后3 d使用腹部X射线平片行肾脏、输尿管与膀胱检查，若输尿管内残留结石且结石直径>4 mm，则于术后7 d接受体外冲击波碎石术治疗；若患者输尿管内无结石残留，或残留结石直径≤4 mm，则视为手术成功[8]。（3）结石清除率。二次手术患者术后30 d取出双J管，使用腹部X射线平片行肾脏、输尿管与膀胱检查，若输尿管内无结石残留，或残留结石直径≤4 mm，则视为结石清除[9]。结石清除率按病例计算，为（手术成功+结石清除）例数/总例数×100%。（4）复发率。统计三组患者术后1年内结石复发率。结石复发标准：患者腹部影像检查显示输尿管内存在结石且结石直径>4 mm。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用字2检验；计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 A组男38例，女32例；年龄28～60岁，平均（48.86±7.94）岁；病程3～

21个月，平均（11.24±2.39）个月；平均结石直径（13.25±2.55）mm；结石侧别：左侧33例，右侧37例。B组男35例，女35例；年龄30～65岁，平均（49.72±8.39）岁；病程4～20个月，平均

（11.08±2.62）个月；平均结石直径（13.64±2.23）mm；结石侧别：左侧32例，右侧38例。C组男36例，女34例；年龄27～62岁，平均（47.96±8.85）岁；病程4～18个月，平均（10.66±2.48）个月；结石直径（13.77±2.46）mm；结石侧别：左侧40例，右侧30例。三组临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组一般手术指标比较 三组手术持续时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；C组手术持续时间短于A组、B组，差异均有统计学意义（P<0.05）；三组患者术中出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；三组并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.082，P=0.960）。见表1、2。

2.3 三组手术成功率、结石清除率及复发率比较 三

组手术成功率、结石清除率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组手术成功率、结石清除率均高于A组、B组，差异均有统计学意义（P<0.05）；见表3。术后1年内，A组复发率为10.87%（5/46），B组为9.26%（5/54），C组为5.80%（4/69），三组结石复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

泌尿系统结石作为当前临床较为常见的泌尿外科疾病，其已经成为导致泌尿外科患者住院的首位原因[10]。输尿管结石作为泌尿系结石的代表性疾病，其在引发患者腰部疼痛、肾积水等临床症状的同时，疾病长期发展还会导致患者尿路梗阻、肾功能损害，乃至急性肾衰竭等严重疾病，对患者身体健康造成严重损害。在患者结石直径>5 mm的情况下，早期外科手术治疗是帮助患者彻底清除结石、解除患者病情痛苦最为可靠的选择[11-12]。以往临床针对输尿管结石的治疗多首选体外冲击波碎石术，但该种手术在直径>10 mm的输尿管结石、输尿管嵌顿性结石，以及伴严重输尿管炎症、肾积水症状的结石患者治疗中，会导致患者局部黏膜水肿，碎石效果有待提高[13]。与体外冲击波碎石术相比，微创手术可采用内窥镜完成对输尿管结石患者体内结石的探查、击碎及清除，相较体外冲击波碎石术的净石率明显更高[14]。但由于近年来医学领域与器械技术的发展，当前临床輸尿管结石微创手术方案的选择较多，有关输尿管上段结石的最佳术式也一直存在争议。尤其对输尿管上段复杂性结石患者而言，其结石质地更加坚硬且多伴生息肉组织[15]，因此必须更加慎重的选择手术类型以避免二次手术。本次研究即针对URL、NPUR、MPCNL三种微创手术在输尿管上段复杂性结石患者中的应用效果进行比较分析，期望能为后续临床抉择提供有效证据。

URL是一种经由人体尿道这一自然腔道完成的微创手术。此前URL多用于输尿管中下段结石患者的治疗，具有创伤较小、恢复较快、操作简单等优点[16]。但URL治疗输尿管上段复杂性结石患者时，因该类患者结石位置相较肾盂更近，因此术中基于腔道压力很容易使得输尿管上段结石转移至肾盂位置，导致结石残留，手术成功率与结石清除率自然受到不利影响。相关统计显示：URL术中转其他手术比例为17.02%，上镜困难比例为61.70%[17]。而本次研究结果中A组手术成功率仅为61.43%，结石清除率为65.71%，亦说明URL在输尿管上段复杂性结石患者中的应用效果仍然有待提升。NPUR是一种使用硕通镜这一负压组合式输尿管镜完成碎石手术的术式类型，其能将碎石镜与负压吸引器进行有效结合，兼具灌注与负压吸引的双重功能，对降低术中患者肾盂压力有积极作用。但硕通镜同时存在镜体直径较大、缺乏智能可控负压调节系统、对医生操作经验要求较高等问题，稍有不当即有可能导致患者输尿管损伤[18]。

MPCNL是一种以PCNL为基础的新型微创取石术。以往PCNL的标准通道为24F～26F，联合钬激光碎石术可有效用于大型、复杂性结石的手术治疗。但基于标准通道较大的原因，PCNL后患者常见出血等潜在性并发症，危险程度较高[19]。而MPCNL将以往PCNL的标准通道降低至14F～18F，相较原有通道明显更小的情况下手术对患者身体组织的损害影响也更低。相关研究证实：MPCNL相较于PCNL在复杂性肾结石患者的治疗中，其术中出血更少、术后并发症发生率更低[20]，这表明了其较轻的损害。且本次研究在MPCNL手术进程中使用气压弹道碎石法，如此通过机械冲击碎石能有效避免对患者输尿管及周围黏膜、组织的热损伤。术中使用内镜灌注泵水流冲洗碎石，亦能通过水流冲击有效提高对结石碎片清除的彻底性。最终本次研究结果中C组手术持续时间短于A组、B组，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组手术成功率、结石清除率均高于A组、B组，差异均有统计学意义（P<0.05），充分说明MPCNL相较URL、NPUR，在输尿管上段复杂性结石治疗中兼具手术时间短、清除效果好等多项优势。相关研究亦证实：MPCNL具有手术时间短、术后恢复快、结石清除彻底等优点，是治疗复杂性输尿管上段结石的理想方案[21]。

综上所述，URL、NPUR及MPCNL在输尿管上段复杂性结石患者的治疗应用中，以MPCNL的手术成功率最高，结石清除效果最好，同时具有手术时间短的优势，值得临床推广。

参考文献

[1] CARDOSO A M B，CLANDIA R O P L，FERREIRA C W S.

Prevalence of urinary incontinence in high-impact sports athletes and their assocition with knowledge，attitude and practice about this dysfunction[J].Eur J Sport Sci，2018，18（10）：1405-1412.

[2]廖艳，胥国微，廖娟.输尿管镜碎石术、微造瘘经皮肾镜碎石取石术和腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段复杂性结石的疗效分析[J].实用医院临床杂志，2020，17（2）：144-147.

[3]麦麦提·吾斯音，宋光鲁.逆行输尿管软镜术治疗不同类型复杂性肾结石的应用研究现状[J].现代泌尿外科杂志，2019，24（8）：680-685.

[4]王贻兵，王侠.复杂性输尿管上段结石治疗进展综述[J].实用临床医药杂志，2019，23（7）：130-132.

[5]王磊，罗子靖，张爱民，等.输尿管硬镜碎石术、后腹腔镜输尿管切开取石术、微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的疗效及安全性分析[J].临床和实验医学杂志，2021，20（4）：401-404.

[6]李玉鑫，李东杰，陈明泉，等.硕通镜碎石术与输尿管镜碎石术治疗尿路结石有效性和安全性的Meta分析[J].中國内镜杂志，2021，27（2）：14-22.

[7]胡海洋，高渝，龙平华，等.组合式输尿管软镜与微通道经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石的有效性与安全性比较[J].国际泌尿系统杂志，2021，41（5）：819-822.

[8]钟远友，汤庆峰，黄晓科，等.经尿道输尿镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的效果及并发症发生率观察[J].现代消化及介入诊疗，2019，24（A02）：2066.

[9]那彦群，孙光，叶章群，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册：2014版[M].北京：人民卫生出版社，2014：25-30.

[10]杨栋梁，陈婷，阚懿，等.后腹腔镜输尿管切开取石术治疗复杂性输尿管上段结石的临床价值[J].局解手术学杂志，2020，29（11）：879-883.

[11]陈勇，蒋昌毅，柯昌兴，等.硕通镜治疗合并尿路感染的输尿管上段结石的疗效分析[J].临床泌尿外科杂志，2020，35（3）：192-195.

[12] YANG L，TANG W.Pelvic lipomatosis with ureteral calculi managed by flexible ureteroscopy： a case report[J/OL].Medicine（Baltimore），2019，98（4）：el4265.https：//xueshu.baidu.com/usercenter/paper/show？paperid=12690gn0u92s0r90nf7w08q0wm544729&site=xueshu_se.

[13] BRAD A B，FERRO M，VARTOLOMEI M D，et al.Particulartites and efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy in children[J].Urol Int，2019，103（3）：318-325.

[14]张履文，宋彦，费翔.输尿管上段结石微创手术治疗分析的研究进展[J].国际泌尿系统杂志，2021，41（5）：929-932.

[15]刘金，罗功唐，刘元鹏.输尿管硬镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石的临床效果[J].国际泌尿系统杂志，2021，41（2）：305-308.

[16]田腾正，王国宁，庞昌伟，等.下段输尿管结石输尿管镜碎石术中旁置F3和F5输尿管导管效果比较[J].现代泌尿外科杂志，2022，27（7）：574-577.

[17]王磊，杨敏，彭英祥，等.输尿管硬镜术中导致各种困难的原因及对策[J].中国内镜杂志，2019，25（8）：85-88.

[18]罗钦瑞，陈洪波.硕通镜治疗上尿路结石的研究进展[J].临床泌尿外科杂志，2021，36（6）：502-505，508.

[19]朱敬波，张超，李清华，等.经皮肾镜取石术发生严重出血的危险因素logistic回归分析[J].国际泌尿系统杂志，2022，42（4）：662-665.

[20]袁振，单卫民，杜永强，等.微通道经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石的临床疗效及安全性观察[J].现代生物医学进展，2021，21（3）：493-497.

[21]石明，张湛英，冯权尧，等.三种不同微创手术处理复杂性输尿管上段结石的疗效和安全性比较[J].临床医学工程，2020，27（9）：1135-1136.

（收稿日期：2022-10-26） （本文编辑：陈韵）