内部审计视角下的公立医院零星修缮工程风险控制

张凌 沙思品 马万里

[摘要]本文通过研究公立医院零星修缮工程的现状和风险控制情况，从内部审计的视角出发，提出完善业务流程和制度体系的一些建议，以期规范公立医院建设工程管理，有效提高建设资金的使用效益，促进公立医院可持续健康发展。

[关键词]医院   零星修缮   内部审计

一、公立医院零星修缮工程管理现状

近20年来，我国公立医院发展较为迅速，工程建设项目数量急剧增加，其中零星修缮工程项目因其特殊性，给医院的工程质量管理增加了难度。零星修缮工程即合同价在20万以下的基建工程，包括独立项目和零散项目，独立项目如医院影像部门新进核磁共振设备，因其重量和体积较大，对抗干扰和屏蔽的特殊要求，需对原有房屋进行整体改造；零散项目如局部的墙面粉刷、电线开关更换、病床桌椅维修等小项目。零星修缮工程具有以下三个特点：一是项目类型繁杂，同一工程项目常常包含安装、改造、维修、零星派工等多个分项；二是数量多累计资金量大，一家1000张床位的三级甲等医院，每年的零星修缮工程数量在一百项左右，累计总额能达千万元以上；三是突发性、不可预测性强，很多工程无法事先预知，且通常较为紧急，如暴雨导致病房漏水，需要施工单位第一时间赶往现场维修，无法走常规的派工流程。目前许多公立医院管理零星修缮的基建部门，普遍存在人员学历水平偏低、工程相关专业人员较少、工程管理水平较低的問题，难以满足医院工程管理的要求。

二、公立医院零星修缮工程管理存在的风险

（一）采购过程的风险

零星修缮工程中的独立项目可以单独采购，很多公立医院对于独立项目采购存在前期论证不完善的风险。采购流程一般由某部门根据学科发展、就医环境的需求提出申请，医院基建部门独自实施可行性论证，估算项目金额后即可实施采购，立项依据与预算审批等关键管控点存在较大风险。

零散项目由于单次费用很小，大部分公立医院选择每年进行一次统一采购，由固定的施工单位在合同期内为医院提供服务。目前较多医院通过竞争性谈判或磋商、单一来源、询价甚至直接发包的形式确定施工单位，市场竞争不充分导致部分施工单位与医院长期合作，扰乱市场秩序的同时极容易滋生贪污腐败问题。

（二）施工过程的风险

公立医院的独立工程项目往往是一些改造工程，具有施工周期紧、设计周期短的特点，常常存在工程设计图纸不完善，项目预算工程量有误、重要项缺失等问题，导致后期工程变更项目增多。针对由于前期设计和预算错误导致的变更，是否应予以确认以及如何核定价格，医院基建部门常常与施工单位产生争议，工程造价的确认存在较大风险。

很多公立医院的零散工程项目缺少明确统一的认价体系：一是由于零散项目常常是专项或紧急工程，专业性较强，零时派工价格较高，种类多且材料采购量远远低于大型工程项目，难以参照造价软件中的主材价格认价；二是常规修缮如吊顶石膏板更换、墙面粉刷、地砖翻修、电路敷设等的主材价格较好确认，但一些不常用的主材或牵扯特定品牌型号的主材较难确认。

此外，由于医院零星修缮工程项目数量繁多，而医院基建部门人员数量有限，无法做到深入每个工程项目的施工现场进行实时的监督和管理，很多维修项目完工无法一一现场验收。一些隐蔽性的工程再次改造后原项目被覆盖或损毁，如果基建部门未及时跟进并留存记录，就会影响现场签证中材料损耗定量定性的真实性和准确性，提高了工程造价控制的风险。

（三）竣工结算过程的风险

许多施工单位负责人的文化水平较低，仅擅长对施工过程的管理，对工程造价知之甚少，后期结算资料准备的能力较差，常常出现审计资料不全、决算资料不准确的问题，审计结果容易出现争议。比如，签证单和决算书均是结算审计的重要依据，一些施工单位负责人仅制作完签证单后交给兼职造价员编制决算书，兼职造价员通常没时间实地核实签证单的真实性和完整性，仅根据书面资料直接编制，编制类目常常多项或漏项，编制的造价金额与实际造价出现较大偏差。

此外，公立医院具备工程相关专业的员工较少，常常委托第三方机构对零星修缮工程进行结算审计。由于医院内部审计员工工程专业水平较低，无法发现施工方结算资料中存在的问题，结算审计时极容易出现高估冒算、重复收费而未被审计人员发现的情况，使实际造价与审计定案结果存在较大偏差，医院资金使用效率大大降低。

三、零星修缮工程审计重点关注内容

医院零星修缮工程内部审计，是指医院内部审计机构依据相关法律和制度规定，对零星修缮工程项目结算的真实性、合法性、有效性进行的确认活动，以合理评估工程项目存在的风险，提高医院资金使用效率，提升运营管理水平。本文以某省级三甲专科医院为例，阐述零星修缮工程审计时应重点关注的内容。

（一）审查招标是否符合规定

内审人员应监督项目招标程序是否符合医院规定，审核招标公告、投标单位投标文件、评标记录、中标公示等资料是否真实、完整。该医院制度规定，单项工程在3万元至50万元的新建、改扩建、修缮等各类工程项目应由基建部门牵头，报医院分管领导，经医院办公会讨论确定招标方式后执行。但在实际执行过程中，存在几项超过3万元的独立工程，因时间紧、任务重，被拆分成多个零散项目进行施工，规避了公开招标流程，也未召开会议进行讨论，不符合招标流程，存在较大风险。

（二）审查合同签订是否符合规定

该医院内部审计工作实施办法中规定，施工合同中应约定，凡工程审减率超过10%的，所有咨询费用由施工单位承担。但通过合同审计发现，多个零星修缮工程施工合同未执行合同会签制度，均由基建部门单独与施工单位签订，并未就审计费问题进行约定，存在后期支付工程款时产生纠纷的隐患。

（三）审核实物工程量和施工材料

内审人员以设计图纸为对照，现场实地测量与核对工程量，并委托第三方审计机构遵循定额计算规则准确计算，发现某施工单位预算工程量与实际工程量出入较大，尤其是更换电线电缆、垃圾清运等事后较难核实工程量的项目，存在多次虚报工程量的现象。

此外，某施工单位预算上报的瓷砖、卫浴、插座均为质优价高的一线品牌，内审人员现场审核发现，实际使用材料均为普通品牌。比如，五孔插座上报为“西门子”品牌，市场综合价为每个26元，实际使用材料市场综合价为每个6.09元，仅插座一项就多计3305.06元，整个独立工程项目合计多上报4.38万元。

（四）审核工程造价

内审人员在竣工结算审计过程中发现，某施工单位兼职造价员从未到过施工现场，常常根据签证单内容和个人经验直接编制预算，多项或漏项问题非常严重。如医院根据防疫要求需在门口搭设帐篷，施工单位仅参与安装和调整，帐篷等材料均由医院自行购买，但造价员的预算报价包含了材料费用，该项目多计7857元。

此外，高套定额的现象在零星修缮项目中时有发生，施工单位通过就高不就低的方式，恶意多报工程造价，由于该医院内部审计人员均是财务相关专业出身，对工程专业相关知识知之甚少，无法审核定额的套用是否合理合规，是否符合当地的相关政策，仅能通过国家审计等外部力量才能发现问题。比如，某次省审计厅对该医院实施工程专项审计中发现，某零星工程存在高套定额的现象，多计工程价款15.13万元，后经调查了解，施工单位和该医院委托的造价公司事前串通，对高套定额现象视而不见，给该医院造成了资金的流失。

四、基于内审视角的零星修缮工程风险控制策略

（一）重视采购过程的管理和控制

醫院应完善零星修缮工程中独立项目的立项审定制度。首先，相关科室根据需求提出详细的建设改造方案或维修内容，必要时先进行可行性研究。其次，根据医院整体规划目标进行评议，按照轻重缓急的原则做好项目施工排序，其中对于金额较大的独立项目，应先进行预算审计，审计结果作为拦标控制价向社会发出采购公告；对于零散项目，应事先将类型相似的项目集中起来，以年度为单位，通过合理并包减少标段数目，扩大项目总造价，以规模化吸引有实力的施工单位参与竞争，严禁通过直接发包的形式选择施工单位。

此外，针对零散工程项目导致施工过程中认价难的问题，可以通过规范招标采购内容提前干预。比如，报价可以采取基准价优惠率的形式，招标文件中仅明确项目基准价，投标人在投标文件中仅上报投标优惠率，工程结算审计时根据项目基准价乘以投标优惠率确定最终定案金额。这种报价方式使得零散项目的认价体系，可以随市场价格、政策性调整引起的变化而不断调整，能很好防范后续施工和结算过程中可能产生的风险。

（二）加强施工过程的监管力度

针对零星修缮工程中的独立工程中，常常出现工程设计图纸不完善，项目预算书工程量有误、重要项缺失等问题，应加强医院内部审计的审核和监督。比如，可通过工程预概算专项审计，重点检查施工图纸是否达到工程预算编制的要求，装饰装修标准是否符合医院规定，清单项目子类是否齐全，材料定价和派工费用是否合理，定额套用是否合适等具体内容，及时找出问题并纠正，防止因前期工作不完善导致后期施工过程中出现风险。

零星修缮工程的施工质量是医院管理的重中之重，医院基建部门应重点检查施工质量、工艺流程、施工物料的产地和价格等，严防偷工减料、以次充好的现象发生。施工过程应尽量避免通过签证变更调整方案，如施工中因客观存在的特殊情况或技术因素必须变更工程量的，应及时编写现场签证单，由医院基建管理部门与设计单位、职能部门充分沟通后形成书面材料，报批院领导同意后方可生效，内审部门负责监督和审核设计变更的工程造价。针对隐蔽工程，基建管理部门负责协调并通知相关职能部门和审计部门参与记录和验收，并保存相关影像资料，确定签证项目及其产生的工程量，为工程竣工结算审核提供切实可靠的依据。

（三）严把竣工结算审计

工程竣工验收后，医院审计部门应及时通知基建部门报送资料并及时进行结算审计，施工单位应保证资料的完整性，包括预决算书、图纸、签证联系单、合同、招投标文件、中标通知书等全套资料，如果资料不全，审计部门应不予接收。

针对竣工结算审计应注意以下三点：一是应严格审核工程量，独立工程的工程量较大，再加上施工时间紧迫且不确定性强的特点，施工现场情况通常较为复杂，内部审计人员或委托的第三方机构，应以实际工程量为依据并与设计图纸对照，根据定额计算规则核定工程量，做到不多算不漏算；二是严格审核施工材料，重点是单价较贵的材料，记录它们的品牌、型号、采购渠道、制安顺序，防止施工单位偷工减料或以次充好，审计部门针对部分材料暂定价，可通过市场询价确定实际结算价格，防止施工单位虚报材料费用；三是审计部门应重点关注定额整体套用是否合理且符合本地相关政策要求，必要时可请负责医院其他项目的造价工程师对存疑的工程项目进行交叉复核，判定是否存在高套定额的问题。

此外，医院可通过与施工单位约定审计费用的具体承担责任，防止其高估冒算。比如，在合同中约定如果工程项目结算审计核减率在5%—10%（含5%）的，审计费用由施工单位承担50%；核减率超过10%（含10%）的，审计费用由施工单位全部承担；工程项目核减率在20%以上（含20%）的，该施工单位将列入医院备选库黑名单，不得参与医院任何基建工程项目。

五、结语

作为现代医院管理非常重要的一环，公立医院零星修缮工程的风险控制水平的高低，将直接影响医院资金使用效率和医疗服务质量。从内部审计角度出发，公立医院必须进一步完善零星修缮工程制度，加强对每一风险关键点的控制和把握，提升工程项目的业务流程效率和整体施工质量，为公立医院的可持续发展提供有力支撑。

[作者单位：安徽省胸科医院  中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院），邮政编码：230022，电子邮箱：121922914@qq.com]

主要参考文献

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[3] 周伟颖.浅谈医院零星修缮工程审计存在的问题与应对措施[J].会计师，2020（11）：62-63