早期快速康复护理对腹腔镜肝癌切除术患者的影响

田 野,刘玮丽,官 艳

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉 430030)

肝癌是机体在病毒感染侵袭下,肝脏间叶和上皮组织发生病理性增生的恶性疾病。据统计,全球年病死例数为25万,位居癌症致死病因第二[1]。临床借助腹腔镜直观视野,将局部癌肿及其周围组织进行完全切除,控制癌细胞的转移与扩散,有效改善患者临床症状[2]。但由于手术治疗为侵入性手段,所引起的应激反应无法避免,极易发生感染、血栓等并发症[3]。因此,为达到减轻患者心理压力与负担、改善术后恢复效果的目标,围术期需采取连续性、精细化康复护理干预。以往常规康复护理模式,无法满足患者需求[4]。早期快速康复护理于2001年丹麦外科医生首次提出,该理念主要以循证为原则,强调多学科相互协调互助,结合患者实际情况,于围术期进行一系列科学、全面的康复护理干预,在缓解乳腺癌术后患者心理负担、减少术后并发症方面发挥显著效果[5]。本研究旨在探讨早期快速康复护理对腹腔镜肝癌切除术患者的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2019年12月31日我院收治的腹腔镜下行肝癌切除术患者200例,符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》中肝癌诊断标准[6]。纳入标准:①经磁共振成像、计算机断层扫描、甲胎蛋白(AFP)等检查,符合肝癌诊断标准者;②年龄>18岁且首次确诊者;③AFP>400 ng/ml,符合腹腔镜根治切除术指征者;④临床资料完整,签署知情同意书者。排除标准:①术前行靶向、化疗、放疗者;②合并凝血机制异常障碍性疾病者;③合并肺、脑、骨等多器官转移者;④离体肝切除自体肝移植者。将2018年1月1日～12月31日100例患者纳入对照组,男52例、女48例,年龄(65.42±3.45)岁;Child-Pugh分级:A级53例,B级47例;病程(15.42±1.38)个月;受教育年限(10.39±1.42)年;肿瘤直径(4.25±0.14)cm;肿瘤分期:Ⅰa～Ⅰb 47例,Ⅱa～Ⅱb 53例。将2019年1月1日～12月31日患者纳入干预组,男51例、女49例,年龄(65.46±3.43)岁;Child-Pugh分级:A级56例,B级44例;病程(15.33±1.41)个月;受教育年限(10.41±1.39)年;肿瘤直径(4.22±0.15)cm;肿瘤分期:Ⅰa～Ⅰb 44例,Ⅱa～Ⅱb 56例。两组性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级、病程、教育年限、肿瘤直径、肿瘤分期等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规康复护理干预。①术前:护理人员将疾病相关知识制成健康教育手册;患者入院后进行发放,患者翻阅学习期间从旁指导,主动与患者沟通,进行目的性提问,引导患者正确认知不良情绪,给予疏导和安慰;告知患者术前6 h禁食,术前2 h禁饮。②术中:密切关注患者心率、超声心动图、血压、体温等指标变化情况,出现异常立即配合医生采取相应抢救措施;维持手术室适宜温湿度,借助保温毯、输注液体及冲洗液体加温等方式维持患者术中体温处于正常范围。③术后1～5 d:a.腹膈肌训练。护理人员在康复治疗师协助下,指导患者进行早期腹式呼吸、有效咳嗽排痰等康复训练。嘱患者跟随指令,经鼻腔最大限度吸入气体,腹部呈隆起充盈状态,屏气3～5 s后经口腔缓慢呼出,循环反复,每组15～20次,每次2组,2～3次/d。3～5次腹式呼吸后,关闭声门3～5 s,身体微微向前倾斜,随即进行快速有力的咳嗽,连续3次,咳嗽结束后将肺内部残余气体呼出体外。b.床上翻身。护理人员指导患者弯曲对侧下肢,双手拳握床边栏杆,脚心踩于床面借力进行翻身,每2 h 1次。在此过程中针对患者个体差异性,于臀部、肩膀处给予助力,协助其完成翻身。④术后6～10 d:a.踝泵运动。护理人员协助患者摆放舒适体位,指导其放松双下肢,足背部过伸、过屈,脚趾尖上翘、下压等交替活动,每个动作维持3～5 s,20次为1组,3～4组/d。b.床边端坐。鼓励患者将双下肢自然垂落于床边进行端坐,家属或护理人员以围护性准备姿势站立于患者身旁进行观察,每次端坐5～8 min。⑤术后11～14 d:a.床下站立。端坐过程中,护理人员密切关注患者有无恶心、头晕、呕吐等情况,若无不适,与家属分别站立于患者两侧,搀扶患者床边站立,每次站立10～15 min。b.室内、走廊慢行。鼓励患者在病室、走廊缓慢行走,指导患者手扶输液架或走廊扶手,训练过程中至少1名家属或护理人员陪同,避免发生跌倒等意外。护理周期为14 d。

1.2.2 干预组 在常规康复护理基础上实施早期快速康复护理。①组建康复护理干预小组,组员包括普外科总住院医师1名、护士长1名、科室责任护士3名、心理科医师1名、营养咨询师1名、康复治疗师1名。开展护理干预前,组员进行肝癌发生发展、腹腔镜切除术流程、注意事项等相关知识的集中学习培训,由护士长全程管理监督,住院医师从旁指导协助,提供专业性建议或意见,培训周期为5 d。培训结束后统一考核,成绩达标者参与临床康复护理工作。护理人员按照患者护理干预模式的不同,将其进行居住病室的区别划分,明确告知患者及家属在交流谈话过程中切勿涉康复护理干预内容。②强化早期加速康复护理意识:详细讲解培训早期加速康复原理、目的、实施流程、重要性等相关知识。以肝癌、腹腔镜、加速康复护理等作为关键词检索相关参考文献,在权威专家指导下,依据科室、患者等实际情况,在制订具备临床可行性的干预措施。③入院1 d:护理人员创建互联网交流沟通平台,指导患者扫码关注,定时推送疾病相关知识,将自我康复护理管理内容以图文结合、有声视频演示等形式呈现。④术前1 d:护理人员对患者进行术前沟通与访视,给予心理疏导,同时讲解腹腔镜手术优势、既往成功案例、主治医生学习情况及临床经验等。⑤术前6 h:为患者演示术前腹式呼吸、有效咳嗽训练技巧,指导患者学习和锻炼。⑥术后6 h:患者麻醉清醒后,饮少量温水;每2 h协助患者翻身1次,生命体征稳定后将患者床头抬高15°～30°。⑦术后12 h:播放患者喜欢的节奏轻缓的音频,控制音量30～45 dB,每次20～25 min;指导患者进行踝泵运动、床上翻身等,训练过程中注意观察、保护手术创口。⑧术后24 h:根据患者下肢肌力情况,鼓励其进行床边端坐、床下缓慢行走等运动,遵循循序渐进原则。之后康复护理内容同对照组,家属督促患者每天规律完成康复训练项目。护理周期为14 d。

1.3 评价指标 ①比较两组入院1 d及干预14 d自我感受负担量表(SPBS)评分。SPBS包括情感负担(5项条目)、经济负担(2项条目)、身体负担(3项条目)3个维度,每项条目满分5分,总分0～50分,分值越高说明心理负担越重,量表Cronbach′s α为0.60～0.874,效度为0.632[7]。②比较两组术后肛门排气时间、术后进食时间、首次下床活动时间及肺活量(VC)、肺总量(TLC)。VC正常范围:2.5～4 L,TLC正常范围:女2.81～6.81 L、男3.61～9.41 L。③比较两组术后并发症发生率,包括肺部感染、胸腔积液、胃肠道反应、血栓等。

2 结果

2.1 两组入院1 d及干预14 d SPBS评分比较 见表1。

表1 两组入院1 d及干预14 d SPBS评分比较(分,

2.2 两组术后肛门排气时间、术后进食时间、首次下床活动时间及VC、TLC比较 见表2。

表2 两组术后肛门排气时间、术后进食时间、首次下床活动时间及VC、TLC比较

2.3 两组术后并发症发生率比较 见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较(例)

3 讨论

肝癌发病率、病死率均较高,临床多以腹水、黄疸、肝区疼痛等症状为典型表现,还会诱发肝肾功能衰竭、上消化出血等并发症,为延长患者生存周期,采取早期积极有效的临床干预手段至关重要。虽可彻底切除局部病灶组织,改善临床症状,但由于肝脏血管脉络丰富,手术难度大,加之患者临床配合依从性较差,心理压力较大,患者预后未能达至预期理想状态[8]。因此,采取高效率、细节化康复护理干预尤为重要。

护理人员早期通过互联网技术手段,将疾病、手术等相关知识通过易懂、直观的形式进行讲解,告知此治疗手段具有经济适用、安全性能高等优势,协助患者树立正确的疾病、手术观念,注重患者心理疏导,合理宣泄其负性情绪,保持积极正向心理状态以应对疾病。研究结果显示,干预组干预14 d SPBS评分低于对照组(P<0.01);干预组术后肛门排气时间、术后进食时间、首次下床活动时间短于对照组(P<0.01),VC、TLC高于对照组(P<0.01),术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。分析原因:患者术后早期进食,在满足机体恢复营养需求的同时,维持代谢平衡稳定状态,最终改善肝功能各项指标,加速机体康复;护理人员指导患者早期进行康复训练,对于术后肌肉和肢体功能维护、胃肠功能恢复起到积极促进作用,增加外周循环血流灌注量,加速机体营养物质的吸收与代谢,增强免疫力,有效避免感染、压力性损伤等术后并发症的发生[9]。

综上所述,对腹腔镜下肝癌切除术患者采取早期快速康复护理措施,患者疾病感知负担减轻,术后机体康复指标及肝功能水平改善,并发症发生率降低,在推动科室、医院、社会经济与发展共赢局面展开中起到了积极效果。