以循证为中心的精准护理在全膝关节置换患者围术期中的应用

刘国英,王慧慧,武坷鑫,王 琳

(1.菏泽市牡丹人民医院 山东菏泽 274000;2.鄄城县人民医院)

全膝关节置换(TKA)是以新型技术制作膝关节假体取代病损膝关节,是重度骨关节炎患者有效的治疗措施,能消除晚期膝关节病痛,恢复正常行走能力,改善膝关节功能,提升生活质量[1]。随着医学技术进步,加上临床研究深入,该类手术方式成为趋于完善、普遍使用的外科技术,得到了临床高度认可[2]。但手术治疗期间存在创伤较高、失血量较大和并发症较多等问题,给患者带来严重损伤[3]。因此,重视围术期护理工作十分必要。以循证为中心的精准护理是将实践结果作为出发点,正确、全面认识患者需求和疾病特征,提出相关护理问题,拟订针对性、计划性护理方案[4-5]。相关研究显示,以循证为中心的精准护理模式应用于TKA患者能改善其膝关节功能,减少并发症[6]。本研究选取2021年1月1日～2022年10月31日我院收治的96例TKA患者,分析以循证为中心的精准护理的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2019年10月31日收治的96例TKA患者作为研究对象。纳入标准:①临床确诊为膝骨关节炎,符合TKA治疗指征,接受保守治疗后未起效或疗效不显著;②初次开展TKA,术前经评估能耐受手术;③以往膝关节未开展过其他手术;④术后随访较好,各项资料完整。排除标准:①存在重度心脑血管疾病或心肺疾病者;②膝关节、全身有活动性感染病灶或神经肌肉相关功能障碍者;③伸膝功能障碍或显著韧带功能不全者;④存在沟通或认知障碍者;⑤拒绝、中途退出研究者。随机分为对照组和观察组各48例。对照组男28例、女20例,年龄54～80(68.10±4.25)岁;体质量指数19.2～25.4(22.10±1.04);置换关节:单侧21例,双侧27例。观察组男29例、女19例,年龄55～82(67.78±4.16)岁;体质量指数19.4～25.2(22.25±1.12);置换关节:单侧22例,双侧26例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批通过,取得患者知情同意。

1.2 方法 均由同一组医护人员开展TKA治疗。

1.2.1 对照组 采用常规护理措施干预3个月。为患者讲解入院须知,术前做好准备工作,指导患者开展预适应训练。术后结合患者病情和实际情况提供训练指导,直至完全脱离助行器并能适应独立行走。

1.2.2 观察组 在对照组基础上开展以循证为中心的精准护理干预3个月。①建立护理小组:护士长担任组长,2名主管护师及以上职称的护理人员负责协调组员工作,监督各项护理措施落实,设置相应的电子档案;2名骨科医生、1名康复治疗师、1名营养师、1名心理咨询师和5名专科护士为组员,由骨科医师对患者病情、功能进行评定并予以治疗;心理咨询师做好患者情绪评定和干预;康复治疗师予以患者术后康复指导;营养师拟订营养方案的同时监督方案落实;专科护士做好围术期护理和回访咨询工作等。②循证方法:护士长组织组员积极学习循证、精准护理概念和实施方法,结合临床经验对TKA围术期可能产生的问题进行总结,开展系统性的文献回顾,搜索中国知网、万方数据知识服务平台等数据库和会议记录,检索相关文献资料,检索词为全膝关节置换和并发症,从获得的文献内评定证据真实性及可靠度,依据患者实际情况拟订围术期的精准护理方案。③循证实践:a.肺栓塞与深静脉血栓形成。肺栓塞和深静脉血栓形成是TKA患者死亡的重要因素,术前需将室温维持在18～25 ℃,在必要情况下给予患者暴露部位覆盖被服,输液温度控制在37 ℃,防止静脉痉挛及血流瘀滞;合理选取输液位置,以缓解血管内膜受损;予以椎管内阻滞的麻醉方式,以减少肺栓塞;术前营养师做好饮食安排,使用止血带者应控制好止血带的应用时间和压力;术后2 h做好患肢末梢循环、下肢感觉运动观察,每小时进行大腿中下、小腿肿胀位置的肢体周径测量,并与健侧对比;待麻醉清醒后,引导患者对股四头肌开展等长收缩锻炼及踝泵运动;术后予患者合理的饮食指导,保持大便通畅,并遵医嘱开展标准抗凝护理。b.病死率。与骨科普通术式比较,TKA后患者病死率较高,需要心理咨询师开展术前访视,考虑到患者年龄大、存在高血压及糖尿病等,血压易波动,护理期间需备好双通路留置针或开展外周静脉穿刺,术中做好紧急输血和输液准备,严密监测患者生命体征,积极询问是否存在不适,做好微循环及尿量等观察。c.术后引流量过高。TKA患者尤其是双侧置换者术后常存在引流量过高等问题,需及时告知医生,开展输血和输液处理;定时将关节腔的引流管夹闭,做好引流液量及颜色等记录;定期进行血象复查,掌握患者是否存在贫血和具体贫血程度。d.感染率。感染是TKA围术期常见并发症,医护人员需严格开展无菌处理,做好术侧肢体消毒,以皮肤保护膜对术野以外的皮肤开展覆盖;限制参观人员数量,术者佩戴好手套,手术时间久者建议静脉给予抗菌药。e.术后发热。TKA术后发热较常见,护理人员向患者及家属说明术后发热和护理要点等,做好体温监测,保持引流管畅通,尽早拔除导尿管。f.术后关节肿痛。TKA术后患者易发生关节肿痛,心理咨询师需开展个体化心理干预,如列举治疗成功案例,播放视频、音乐等分散患者对疼痛的注意力,或经同伴教育使患者建立康复信心,配合康复锻炼;对关节存在明显肿胀者,需抬高其患肢,予以冰袋冷疗。康复治疗师拟订功能康复方案,术后2 d为第1阶段,开展踝泵运动以及股四头肌收缩锻炼,并在卧位下进行膝关节屈曲;术后3～10 d为第2阶段,主动开展患肢运动;术后11～14 d为第3阶段,在助行器辅助下开展行走及屈膝下蹲;术后3～6周为第4阶段,开展直腿抬高训练,并慢慢脱离使用助行器。结合循序渐进原则开展锻炼,不断提升锻炼的频率及强度等。

1.3 观察指标 比较两组术前、术后3个月膝关节功能得分(HSS)、并发症及对护理工作的满意度情况。①膝关节功能:采用美国特种外科医院(HSS)膝关节功能评分,主要涉及疼痛(30分)、功能(22分)、肌力(10分)、活动度(18分)、稳定性(10分)及屈曲畸形(10分)共6项,得分越高说明患者膝关节功能越佳[7]。②并发症:包含深静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞、感染、关节肿胀及发热,并发症总发生率(%)=并发症发生例数/总例数×100%。③满意度:采用自制满意度问卷开展调查,涉及护理态度、护理方式、护患沟通、护理技术和护理效果共5项,每项0～20分,总分100分,≥90分为满意、80～89分为一般、<80分为不满意。满意度(%)=(满意例数+一般例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组不同时间HSS评分比较 见表1。

表1 两组不同时间HSS评分比较(分,

2.2 两组并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 两组满意度情况比较 见表3。

表3 两组满意度情况比较[例(%)]

3 讨论

近年来TKA已成为临床常用外科术式,虽然其疗效得到充分证实,但是仍存在较高风险,一旦发生并发症,会给患者身心造成损伤,影响疗效及术后康复。常规护理存在缺乏系统性、规范性及针对性等不足,护理效果多不理想[8]。TKA患者围术期护理中,确保患者安全、预防并发症和获取理想的康复效果是护患双方高度重视的问题[9]。本研究结果显示,观察组DVT、肺栓塞、感染、关节肿胀及发热等并发症发生率低于对照组(P<0.05),表明以循证为中心的精准护理能减少TKA患者相关并发症。循证理念起源于20世纪末的循证医学,起初是医生将当前可获得的最为理想的研究证据和自身技能、患者价值观等充分结合后开展治疗,后被广泛普及到医学领域当中,同时渗透至临近学科,甚至应用到循证心理治疗及循证教育学等新型领域中[10]。本研究以循证理念作为基础,开展精准护理期间护士从患者的护理需求及具体情况出发,为其提供科学、精细的护理服务,有效克服以往常规护理存在的盲目、主观性及机械化等不足[11]。通过全面评定TKA患者围术期具体情况和护理需求,依据这一领域最新研究成果并融合专家意见以及临床经验,围绕各类并发症提出相应问题,同时经检索文献得到循证依据,于循证依据支持下,结合自身经验拟订护理方案,开展规范、精准护理,能减少相关并发症,改善最终治疗结局。

TKA属于当前骨科领域一类成熟术式,而优质、精准护理,对确保患者疗效、促进其康复有着重要作用[12]。膝关节功能恢复效果与患者疗效、临床转归有关[13],本研究结果显示,术后3个月,两组HSS评分中疼痛、功能、肌力、活动度、稳定性及屈曲畸形评分均高于术前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05),表明以循证为中心的精准护理能改善患者膝关节功能。选择各学科专业人员共同构建护理小组,在一定程度上确保护理质量,同时在循证理念的引导下开展精准护理,护士找到充分的科学证据以支持实践,护理干预效果更佳。将最新研究结果、个人经验和患者意愿等相融合,展现出人文思想,与医学界的发展趋势相符[14]。科室安排康复治疗师引导患者进行功能锻炼,协助其克服自身疼痛,并积极配合开展锻炼,能使膝关节尽快恢复正常功能。此外,观察组护理满意度高于对照组(P<0.05),表明以循证为中心的精准护理能得到患者认可。护理期间护理团队充分掌握循证医学方法,提升护士素养,提前预防围术期并发症及风险等问题,提升患者满意度。

综上所述,以循证为中心的精准护理应用于TKA患者围术期,可改善患者膝关节功能,减少并发症,提升其满意度。但本研究纳入样本总数较少,且样本来源单一,加之受时间影响未对患者远期预后展开分析,结果具有局限性,日后需进一步完善。