气道廓清技术护理在先天性心脏病合并气管狭窄术后患儿康复中的应用

刘 艳,彭云清,丘新燕

(广东省妇幼保健院 广东广州 511442)

先天性心脏病是因胎儿母体心血管发育异常导致的先天畸形,据报告显示,我国每年约新增15万例先天性心脏病患儿[1]。先天性心脏病患儿不仅表现为心血管发育不良、畸形,且常伴有气道狭窄,严重可导致气道梗阻,威胁患儿生命安全[2]。先天性心脏病合并气管狭窄患儿需接受外科手术治疗,以心血管畸形矫治联合行气管成形术多见,该术式可有效改善先天性心脏病合并气管狭窄患儿心脏血运及通气,但其存在一定局限性,即行气管形成术中可导致气道纤毛粘液系统受损,使患儿术后气道分泌物潴留,增加肺部感染、气道梗阻发生风险,因此术后气道管理对保证患儿顺利恢复具有重要意义[3-4]。气道廓清技术是运用机械、物理等方法帮助患者气管、支气管内分泌物排出,或促发咳嗽使痰液排出的技术总和。研究显示,其较常规方法有利于缩短呼吸机使用时间及ICU住院时间,对预防和治疗肺炎及呼吸均有作用[5]。基于此,本研究以广东省妇幼保健院心脏中心收治的65例先天性心脏病合并气管狭窄患儿作为研究对象,探讨气道廓清技术护理的临床应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月1日～2022年3月31日我院心脏中心收治的65例先天性心脏病合并气管狭窄患儿作为研究对象。纳入标准:①经影像学检查诊断为先天性心脏病合并气管狭窄,在我院行心血管畸形矫治和气管成形术治疗的患儿;②符合气道廓清适应证的患儿;③患儿家长对本研究知情同意。排除标准:①合并其他系统疾病者;②存在药物禁忌证者;③神经肌肉功能受限者;④出院后随访脱落者。采用单双数法分为对照组32例和观察组33例。对照组男14例(43.75%)、女18例(56.25%),年龄(14.32±6.18)个月;PaO2(69.14±8.22)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),PaCO2(45.69±3.15)mm Hg,pH(7.40±0.03);家长受教育程度:初中及以下7例(21.88%),中专/高中14例(43.75%),大专及以上11例(34.38%)。观察组男17例(51.52%)、女16例(48.48%),年龄(16.32±5.38)个月;PaO2(68.49±7.62)mm Hg,PaCO2(46.12±3.27)mm Hg,pH(7.41±0.02);家长受教育程度:初中及以下10例(30.30%),中专/高中12例(36.36%),大专及以上11例(33.33%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。遵医嘱术后行机械通气,密切关注患儿生命体征,定时清洁口腔,采用拍背的方式帮助患儿排出痰液,常规预防围术期并发症,及时反馈医生对症处理。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用气道廓清技术护理。患儿术后做好保温护理,送入监护室行呼吸机机械通气,采用经鼻插管通气,呼吸机设置SIMV模式,氧气浓度为40%,气道峰压15～25 mm Hg,呼气末正压5 cm H2O(1 cm H2O=0.098kPa),潮气量10 ml/kg,持续心电监测,血氧饱和度85%～100%,维持有效通气及循环稳定。通气过程中需注意:①气道湿化。保持病房内适宜温湿度,采用双加热呼吸机管道,保持吸入氧气前端温度维持在36～37 ℃,湿度维持100%,并在撤机后持续高流量吸氧,使用湿化器持续加温加湿保持全程湿化。②气道廓清技术。a.遵医嘱经人工气道采用振动筛孔式雾化器给予布地奈德、特布他林等药物雾化扩张支气管、减少气道阻力,每次使用结束后使用生理盐水清洁。b.气道吸痰遵循浅层吸痰原则,为避免吻合口损伤及瘢痕形成,吸痰管插入的深度不应超过气管插管置入深度,用直尺测量同等长度标记于床旁,吸痰前测量长度,做好长度记录。吸痰前后充分氧和,吸痰时动作应轻柔、迅速。正确辨别喉鸣音和痰鸣音,避免不必要吸痰加重气道水肿和痉挛。c.采用振动排痰机帮助患儿将痰液转移至外周气道,1～6次/d,每次15～30 min,根据患儿实际排痰情况适当增加次数与时间,初始参数5～25 Hz,方向从外往内、从下往上(下肺)、从上往下(上肺),振动排痰过程中注意避免骨突起处与手术部位。d.纤维支气管镜廓清气道:如常规吸痰无法吸出痰液,可评估患儿胸片,听诊痰鸣音及气道峰压等情况,使用纤维支气管镜廓清气道,避免无效吸痰。根据患儿血气指标、胸片情况考虑撤机,撤机前检查患儿呼吸道吻合口愈合情况,留取分泌物送检筛查细菌定植。

1.3 观察指标 ①血气指标:取患儿动脉血采用雷度米特ABL800FLEX血气分析仪检测PaO2、PaCO2、pH值。②痰液黏稠:将患儿痰液根据性状分为Ⅰ～Ⅲ级。Ⅰ级为泡沫样、米汤样;Ⅱ级为稀米糊样;Ⅲ级为坨状[6]。③围术期并发症:包括肺部感染、肺不张、发热。④护理满意度:统计患儿家属护理满意度。将满意度分为非常满意、基本满意、不满意3个等级,护理满意度(%)=(非常满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。两组患儿家属一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性。

2 结果

2.1 两组血气指标水平比较 见表1。

表1 两组血气指标水平比较

2.2 两组痰液黏稠程度比较 见表2。

表2 两组痰液黏稠程度比较[例(%)]

2.3 两组通气时间、住院时间、围术期并发症比较 见表3。

表3 两组通气时间、住院时间、围术期并发症比较

2.4 两组护理满意度比较 见表4。

表4 两组护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

先天性心脏病患儿可表现为心血管发育畸形、结构缺损等多种情况,导致血流异常,影响循环系统,常合并多种先天缺陷,其中呼吸系统以气道狭窄多见,发病机制尚不明确,可能与心血管发育异常,压迫气管限制管腔的发育相关。针对此类先天性心脏病合并气道狭窄患儿,临床多采用心血管畸形矫治联合气管成形术治疗,该术式可有效解除气道压迫,改善患儿心脏血运、通气,但术后存在较高脱机困难、多次插管风险,肺部感染是导致该情况发生的重要因素之一。一方面患儿术前气道狭窄、呼吸困难,常伴随呼吸道炎症、感染;另一方面患儿术后呼吸道分泌物增多,而气道黏液纤毛摆动损伤受限、咳嗽反射较弱,导致痰液难以排除进而增加肺部感染风险,对患儿生存、预后产生不利影响[7-8]。因此,在先天性心脏病合并气管狭窄术后患儿康复护理过程中,气道护理具有重要意义。

常规护理较为宽泛,对患儿气道未能做到针对性管理,对患儿围术期呼吸系统感染预防效果不佳。本研究联合气道廓清技术应用于患儿术后气道管理,结果显示,观察组痰液黏稠程度优于对照组(P<0.05),说明采用此法可帮助患儿有效排痰。气道廓清技术是针对性清除气道分泌物的护理技术,其生理学机制建立于人体纤毛黏液系统的清洁,通过化学药物发挥促进痰液、溶解痰液、抗炎、扩张气管等作用,联合叩击、胸壁振荡等物理手法来帮助患儿排出痰液,可改善通气,预防感染。观察组气道护理中采用气道廓清技术一方面采用振动筛孔式雾化器给予布地奈德、特布他林等药物进行支气管扩张,可改善患儿通气,稀释痰液,此外振动筛孔式雾化器可产生3～5 μm的雾滴可深入肺部作用,较传统雾化器还有不发热、不加热药物的优点;另一方面采用振动排痰机通过物理振荡的方法帮助患儿将支气管内痰液、分泌物转移至大气管中以便排除。受限于年龄、机械通气及气管手术等,患儿咳嗽能力较弱,难以将气道中分泌物排出,导致黏液清除受损。宋德婧等[9]在评价机械通气患者咳嗽能力的评价及临床意义中说明采用咳痰辅助装置有助于加强患者咳嗽能力。本研究不仅采用外振荡的气道廓清技术使患儿气道黏膜分泌物松动转移至大气道,且采用纤维支气管镜清理患儿气道分泌物,减少痰液堆积。气道狭窄术后常有通气受限,体内氧含量下降,本研究结果中,护理后观察组PaO2高于对照组(P<0.01),PaCO2低于对照组(P<0.01),说明利用气道廓清技术可改善患儿缺氧状态,得益于此法能有效清理分泌物及远端气管扩张。血气指标常作为撤机时机参考指标之一[10],本研究结果显示,观察组通气时间、住院时间均短于对照组(P<0.05),说明气道廓清技术有助于缩短先天性心脏病合并气管狭窄手术治疗患儿术后机械通气时间,使其尽早康复。值得一提的是,两组围术期并发症差异无统计学意义(P>0.05),理论上应用气道廓清技术可有效预防肺部感染,结果中观察组仅出现1例,而对照组出现4例,两组发生率无显著差异,考虑是因为本研究纳入样本较少,因此差异不明显,提醒后续增加样本纳入时间以探究此法降低围术期并发症发生率的价值。本研究收集患儿家长满意度,显示观察组家长护理满意度高于对照组(P<0.05),分析是因为采用气道廓清技术有效改善患儿通气,缩短恢复时间,以获得较高护理满意度。

综上所述,在先天性心脏病合并气管狭窄术后护理过程中应用气道廓清技术,可有效改善患儿痰液黏稠程度、缺氧状态,促进痰液排出和肺复张,缩短术后恢复时间,患儿家属护理满意度较高。