共享决策联合共同照护策略干预对冠心病行CABG患者的影响

柴祥雪,黄秋霞,王 琼,韩凯丽,魏小方

(郑州大学第一附属医院 河南郑州 450000)

冠状动脉搭桥术(CABG)是缺血性心脏病常见治疗方法,手术疗效及安全性得到临床认可[1]。但CABG患者易出现恐惧、焦虑等负性情绪,心理应激反应强烈,不利于手术顺利进行,且部分消极应对的患者依从性差,术后康复训练效果不理想,易发生心绞痛等不良心血管事件再次入院[2]。如何减轻患者负性情绪、提高依从性,是临床亟待解决的问题。随着生物-心理-社会医学模式的发展,共享决策理念被逐渐推广,即无最佳选择时,医护人员可结合患者的情感偏好及价值观,尊重患者意见,双方就医疗决策达成一致意见[3]。有研究提出,将共享决策应用于临床干预,不仅能督促患者了解疾病相关知识,提升患者配合度,对诊疗及护理工作也非常有利[4]。目前,共享决策理论模式包括渥太华决策支持框架、共享决策三步模式等,其中共享决策三步模式在临床情景中适用于鼻外科治疗、乳腺癌根治术等患者,在治疗外科患者中常用[5]。另外,多学科参与的共同照护策略是近年医疗管理策略的研究热点,是以患者为中心,以专科医护和辅助诊疗等多学科医疗工作者共同参与的综合医疗模式[6]。共享决策理论中的跨专业共享决策,要求医疗机构中的多个部门共同合作,结合共享决策与共同照护策略,实现以患者为中心的护理,提高决策质量[7]。基于此,本研究探讨共享决策联合共同照护策略干预对冠心病行CABG患者的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月1日～12月31日我院224例行CABG治疗的冠心病患者为研究对象。纳入标准:符合《冠心病合理用药指南》[8]中冠心病诊断标准,且经冠状动脉造影确诊;符合择期CABG治疗指征;年龄45～75岁;首次行心脏手术治疗;取得患者及其监护人知情同意,签署知情同意书。排除标准:既往有精神疾病史;认知功能障碍;有视听障碍等,沟通能力受限;合并严重肝、肾功能不全,感染性疾病或消化功能障碍;合并心脏瓣膜病、主动脉夹层、颈动脉狭窄等其他心脏疾病;近1年内发生丧偶等重大心理创伤事件;近3个月内使用抗抑郁等药物。采用随机数字表简单随机分组(余数分组法)法分为对照组和观察组各112例。观察组男72例、女40例,年龄45～75(60.47±8.22)岁;体质量指数18.6～31.1(24.08±3.11);术前左心射血分数48%～74%(56.72%±5.50%);合并症:高血压52例,糖尿病29例,慢性阻塞性肺疾病9例。对照组男67例、女45例,年龄45～73(59.68±7.91)岁;体质量指数18.5～31.0(23.63±3.07);术前左心射血分数49%～74%(57.08%±5.12%);合并症:高血压49例,糖尿病27例,慢性阻塞性肺疾病10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 两组均行CABG治疗,术中使用自体血液回收装置,手术结束时经过处理的血液回输至体内,并给予常规CABG围术期护理,具体内容如下。①术前健康教育:向患者发放健康知识宣传手册,为患者及家属讲解手术流程和注意事项。②术前心理疏导:请术后恢复较好的病友向患者讲述手术心得,缓解心理压力,鼓励患者树立治疗信心。③术前准备:术前晚灌肠,常规禁饮食,术日晨备皮、监测生命体征,与手术室工作人员完成交接工作。④术后体征监测:与手术室工作人员交接,监测生命体征、中心静脉压、尿量、呼吸、引流量等,保持管道通畅,观察皮肤末梢温度、颜色及水肿情况,严格记录出入量。⑤术后活动:经口插管、拔管前保持头颈平直低坡位,拔管后取头偏向一侧的半坐卧位,每2 h协助患者翻身1次,受压部位护理每4 h 1次;指导患者进行腹式深呼吸,通过叩背等方式协助患者咳嗽、咳痰,每2 h 1次;病情稳定后在床上行膝关节屈伸等活动,术后4 d可由床边站立、扶床慢走开始,逐渐下床活动。⑥术后饮食指导:拔除气管插管后4 h饮水,6 h无不适可进少量流质饮食,术后3 d过渡为普食,保持低脂、低盐。⑦出院指导:告知患者复诊时间,发放出院指导手册,针对患者用药、运动、生活方式、自我监测等康复计划进行指导。

1.2.1 对照组 在CABG常规围术期护理基础上给予共享决策干预。组建共享决策小组:由心血管外科3名医生、5名护士组成,医护工作年限均>5年,共同负责实施共享决策方案。第一次谈话:入院时进行,包括医患谈话和护患谈话,告知患者手术、麻醉及术后恢复过程中可能出现的情况,说明积极应对手术及术后康复的重要性,强调医、护、患是一个团队,医护邀请患者参与医学决策,谈话过程中护士评估患者心理状态及决策态度。第二次谈话:术前1 d进行,以护士为主轴,对患者进行手术注意事项讲解及术后康复健康教育;利用PPT、视频等媒介,向患者展示积极与消极态度对手术效果、术后康复效果的影响,使患者主动了解冠心病及CABG相关知识;鼓励患者及家属积极提问,并耐心解答。第三次谈话:术日进行,再次了解患者对手术及术后康复的看法,纠正错误认知,予以决策支持,使患者积极应对手术及术后康复。

1.2.2 观察组 在对照组基础上联合共同照护策略干预。组建共同照护策略的共享决策小组:由心血管外科3名医生、5名护士、1名营养师、1名康复医生、1名心理医生组成,医护工作年限均>5年,共同负责实施共享决策方案。第一次谈话:谈话内容与对照组相同,谈话时营养师评估患者营养状态,康复医师预测其康复状态,心理医生评估其心理、情绪状态。第二次谈话:在对照组基础上,由心理医生对患者进行心理疏导,康复医生强调积极康复治疗的重要性,营养师指导患者围术期饮食。第三次谈话:小组成员与患者再次进行谈话,纠正患者关于手术、术后康复、饮食的错误认知,予以决策支持,使患者以正确、积极的态度应对手术及术后康复。

1.3 观察指标 ①比较两组手术情况。包括手术时间、术后24 h出血量、插管时间、重症监护室停留时间、住院时间。②比较两组入院及出院时皮质醇(COR)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)水平。入院24 h内及出院当日清晨采集患者外周肘静脉血3～5 ml,采用放射免疫分析法检测COR、E、NE水平,以评估患者心理应激情况。③比较两组入院及出院时选择、优化、补偿模型(SOC)调查问卷[9]评分。SOC包含选择性选择、基于丧失的选择、补偿、优化4个维度,12个条目,选中策略计1分,否则不计分,各维度得分0～3分,得分越高表示个体生活管理策略水平越高,问卷Cronbach′s α为0.790。④比较两组入院及出院时中国心血管病人生活质量评定问卷(CQQC)[10]评分。CQQC包含体力、病情、医疗状况、一般生活、社会心理状况、工作状况6个维度,24个条目,总分154分,得分越高表示患者生活质量越好,问卷Cronbach′s α为0.910。⑤比较两组入院及出院时慢性病自我效能量表(CDSES)[11]、冠心病自我管理行为量表(CSMS)[12]评分。入院24 h内及出院当日采用CDSES评估患者自我效能,量表包含症状管理自我效能、疾病共性管理自我效能2个维度,6个条目,各条目计1～10分,最终得分取总条目得分的平均分,评分越高表示自我效能越好,量表Cronbach′s α为0.894。入院24 h内及出院当日采用CSMS评估患者自我管理行为,量表包含日常生活管理、疾病医学管理、情绪管理3个维度,27个条目,总分26～135分,得分越高表示自我管理行为越好,量表Cronbach′s α为0.739。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组入院及出院时COR、E、NE水平比较 见表2。

表2 两组入院及出院时COR、E、NE水平比较

2.3 两组入院及出院时SOC评分比较 见表3。

表3 两组入院及出院时SOC评分比较(分,

2.4 两组入院及出院时CQQC评分比较 见表4。

表4 两组入院及出院时CQQC评分比较(分,

2.5 两组入院及出院时CDSES、CSMS评分比较 见表5。

表5 两组入院及出院时CDSES、CSMS评分比较(分,

3 讨论

共享决策是医学决策的一种,让患者参与医学决策,提高患者对疾病及治疗相关知识获取的主观能动性,在提升依从性方面也具有良好效果[13]。本研究采用Elwyn等[14]提出的共享决策三步模式,通过引入选择、描述选项、帮助患者作出决策3个步骤,使患者知情并作出决策,在癌症围术期等临床情景中应用效果良好[15]。共同照护策略是结合多学科并利用团队协作力共同帮助患者疾病管理的新型医疗管理策略,可促进患者自我管理行为改变,改善远期预后,目前多应用于糖尿病、慢性白血病等慢性疾病管理。共享决策联合共同照护策略是基于共享决策理论中的跨专业共享决策概念,最初由Légaré等[16]提出,要求两个或两个以上不同专业医疗卫生工作人员参与决策时与患者达成一致意见,在多学科团队指导下提升决策质量。近年来,护士工作压力问题受到广泛关注,繁重的工作任务导致护士产生焦虑情绪,并伴有较大心理压力,可影响护理工作效率及质量[17]。本研究采用共享决策联合共同照护策略,将一般共享决策中以护士为主轴的第二次谈话过程转变为以多学科协作为轴心的谈话过程,由心理医生进行心理疏导,康复医生指导康复,营养师制订围术期饮食计划,不仅使指导更专业,也减轻护士的工作压力,对CABG围术期管理更有利。

本研究结果显示,出院时,两组血清COR、E、NE水平均较入院时降低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.01),提示共享决策联合共同照护策略干预较一般共享决策干预能进一步降低患者心理应激水平,也说明多学科指导下,患者更易做出最佳决策,即采用更积极、主动的态度应对冠心病及CABG治疗,从而降低心理应激水平。另外,研究报道指出,多学科协作能促进患者自我效能提升,提高自我管理依从性[18]。本研究也发现,观察组出院时CDSES、CSMS评分高于对照组(P<0.01),提示共享决策联合共同照护策略干预能进一步提升CABG患者自我效能及自我管理能力。考虑原因:共享决策干预时邀请患者主动参与医学决策,提升患者对疾病及治疗的主观能动性,使患者主动掌握自我管理知识,并联合共同照护策略,在多学科协作指导下,患者能作出更优质的决策,采用积极态度应对CABG治疗及术后康复,进一步提升自我管理依从性。不仅如此,观察组重症监护室停留时间及住院时间短于对照组(P<0.01),提示共享决策联合共同照护策略干预确实对CABG患者术后管理更有利,能加速患者术后康复。

另据文献报道,SOC模型通过选择、优化、补偿3个过程,分析个体基于主观能动性合理寻求及充分利用资源,以适应变化、应对压力及生活管理的有效手段,SOC策略应用良好者更能从负面事件中获益[18-19]。本研究也发现,观察组出院时SOC总分高于对照组(P<0.01),提示共享决策联合共同照护策略干预能充分调动患者主观能动性,使患者在面对疾病、手术治疗等负面事件时获益。此外,两组出院时CQQC中体力、病情、一般生活、社会心理状况维度评分及总分均高于入院时(P<0.05),且观察组出院时上述指标高于对照组(P<0.01),提示共享决策联合共同照护策略干预可促进患者尽快康复。

综上所述,共享决策联合共同照护策略干预可减轻冠心病行CABG治疗患者的心理应激程度,提升其自我效能及自我管理能力,对改善患者生活质量也有积极意义,值得临床推广。