麝香通心滴丸对STEMI急诊PCI围术期病人冠状动脉微循环及心肌梗死面积的影响

杨永强,吴婷玉,姜子超,刘 康,凌维维,黄楷森,钱 赓

对于急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)病人,目前直接冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)是最有效的治疗方式,提高了心肌梗死后的生存率,但仍有部分病人由于缺血再灌注引起冠状动脉微循环障碍,出现了术后慢血流或无复流现象,导致STEMI病人仍有5%～8%的死亡率和25%的梗死后心力衰竭发生率[1-3],因此,如何有效地保护冠状动脉微循环,进一步减少心肌梗死面积和再灌注损伤,并改善心肌梗死后的心功能需要进一步探索。目前,多种措施辅助直接PCI术后微循环再灌注治疗,包括血栓保护装置、血栓抽吸装置、扩血管药物、抗血小板药物等,但由于作用环节单一,这些防治手段均未获得理想效果。而本研究应用中药立足整体、多环节、多靶点的特点,观察麝香通心滴丸在急诊PCI围术期的心肌保护作用。目前,心脏磁共振(cardiovascular magnetic resonance,CMR)已被认为是评价心肌组织灌注状态和微循环情况的重要标准,可以较准确地显示梗死区域以及微循环灌注水平[4-5]。本研究采用多中心、前瞻性、随机对照研究方法,应用CMR评价直接PCI围术期使用麝香通心滴丸早期干预对STEMI病人冠状动脉微循环及存活心肌的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为多中心、随机对照、非双盲干预性的临床研究,235例STEMI病人符合入组标准,根据排除标准排除53例,最终入组182例。采用随机数字表法分为麝香通心滴丸干预组和对照组。麝香通心滴丸干预组90例,男78 例,女12 例,年龄(58±10)岁;对照组92例,男81例,女11例,年龄(56±12)岁。其中,34例病人未能完成CMR检查(20例拒绝CMR,8例因为心肌梗死出现心力衰竭,6例出现幽闭恐惧症),最终148例病人完成CMR检查。本研究经中国人民解放军总医院伦理委员会批准,批准号s2019-293-02。

1.2 纳入标准 明确诊断为STEMI的病人:缺血性胸痛持续时间>30 min且相邻2个或2个以上导联ST段抬高(肢体导联≥0.1 mV,胸导联≥0.2 mV)伴或不伴心肌酶水平升高;胸痛时间<12 h;年龄18～75岁;符合直接PCI指征并拟行直接PCI手术;签署知情同意书。

1.3 排除标准 合并机械并发症;合并心源性休克;6个月内发生心肌梗死;合并主动脉夹层;患有恶性肿瘤、严重肝肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他研究者认为不能入组的短期进展性疾病。

1.4 方法 对于行急诊PCI的病人在确诊后应立即转运至导管室进行PCI。收集详细的临床、冠状动脉造影和PCI资料,由专门人员统一录入。对急诊并拟进行急诊PCI治疗的STEMI病人,在急诊室收集详细的临床资料,并采集外周静脉血以进行实验室检查。实验室指标包括血常规、心肌酶、血脂、血糖、肝肾功能等。临床资料包括性别、年龄、既往病史及合并症情况、冠心病相关危险因素、心电图及心脏彩超指标等。所有PCI病人术前均给予阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg。以每秒25帧记录造影图像。冠状动脉造影时常规给予肝素,常规进行预扩张,尽可能行直接支架植入术,药物涂层支架由手术医生根据病情选择。麝香通心滴丸干预组:在急性心肌梗死常规治疗基础上,在送入导管室前给予麝香通心滴丸2粒,PCI术后麝香通心滴丸口服,每次2粒,每日3次,持续至急性心肌梗死后3个月。

1.5 观察指标 直接PCI术后(7±2)d通过CMR评估心肌梗死面积、心肌水肿面积、微循环阻塞区域、延迟强化现象等。

1.5.1 延迟增强扫描 快速静脉注射钆喷酸葡胺注射液[商品名:马根维显,拜耳医药保健有限公司(德国),规格:469.01 mg/mL×10 mL],注射流率4.0 mL/s,注射量按0.1 mmol/kg换算。注射10 min后行延迟增强扫描,获取最终心肌梗死范围图像。参数设置:反转时间180～300 ms(使正常心肌信号完全抑制),重复时间6.6 ms,回波时间3.1 ms,翻转角20°,扫描视野 35 cm×26 cm,矩阵56×192,层厚和层间距均为8 mm。

1.5.2 图像的测量和分析 由2名有经验的磁共振成像(MRI)心脏诊断医生通过 Segment v1.9 后处理软件共同判断分析。使用 Segment v1.9 程序在短轴图像上画出内膜和外膜,从而得出左室的大小(乳头肌视为左室腔的一部分)。梗死范围由程序自动分析延迟增强图像得出。心肌梗死范围(g)=Σ(增强区面积)×层厚×心肌密度(1.05 g/mL)。梗死范围以克(g)或百分比(梗死范围大小/整个左室大小)表示。心肌水肿面积由2 名有经验的MRI 心脏诊断医生测量T2 加权翻转序列图像的“水肿”范围得出。多层面的短轴扫描(11～13层)尽可能覆盖整个左室。 详见图1、图2。

图1 心脏容积

图2 延迟强化区域

1.5.3 左室射血分数(LVEF)测量 LVEF通过测量左室短轴电影序列图像得出。应用 Segment v1.9程序沿图像画出心内膜和心外膜边界,通过软件计算出左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV),左心室每搏输出量(SV)=舒张末期容量-收缩末期容量,LVEF =每搏输出量/舒张末期容积×100%。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较 182例病人中,男159例,占87.4%,平均年龄57岁,前壁心肌梗死80例,完成心肌梗死后CMR 148例。麝香通心滴丸干预组性别、年龄、既往病史、梗死位置、心功能分级与对照组比较,差异均无统计学意义(P>0.05),两组在急诊室的血压、心率、胸痛到首次医疗接触的时间、急诊到导管室的时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组急诊血常规、血清肌酐及肌钙蛋白水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组造影结果比较 两组病人罪犯血管及冠状动脉病变支数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。麝香通心滴丸干预组术前罪犯血管心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级0 级比例与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组植入支架个数及使用主动脉球囊反搏比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组冠状动脉造影结果比较

2.3 两组MRI指标比较 麝香通心滴丸干预组支架植入即刻术中无复流的发生率较对照组明显下降[10.0%与22.8%,P=0.027]。术后5～7 d麝香通心滴丸干预组心肌梗死面积百分比较对照组明显降低[(23.1±11.1)% 与(34.4±14.5)%,P=0.001],详见图3。麝香通心滴丸干预组心肌挽救指数较对照组增加[(38.5±19.6)% 与(31.3±21.8)%,P=0.037],详见图4。麝香通心滴丸干预组微循环阻塞质量较对照组降低,但差异无统计学意义[(1.42±2.43)g 与(1.76±2.73)g,P=0.425],详见图5。麝香通心滴丸干预组LVEF较对照组升高,但差异无统计学意义[(46±11)%与(43±11)%,P=0.119],详见图6。

图3 两组心肌梗死面积比较

图4 两组心肌挽救指数比较

图5 两组微循环阻塞质量比较

图6 两组LVEF比较

3 讨 论

本研究结果提示,STEMI急诊PCI围术期应用麝香通心滴丸起到了心肌保护作用,心肌梗死面积减少了11.3%,心肌挽救指数增加了7.2%,差异均有统计学意义(P<0.05)。心肌细胞的存活取决于心肌组织有效灌注的恢复,急诊PCI治疗可以快速开通直径在2 mm以上的病变血管,但部分微循环血流的恢复需要围术期的药物辅助治疗。目前多种药物用于STEMI围术期微循环的改善,但效果往往有限,而中药制剂在改善微循环方面的优势在于其多系统、多途径、多靶点的综合调节,能否将中药制剂应用在急诊PCI围术期以提高微循环的再通率成为研究热点。

麝香通心滴丸是治疗心血管系统疾病常用的中药制剂,主要成分有人工麝香、人工牛黄、丹参、人参茎叶总皂苷、熊胆粉、蟾酥、冰片等,目前广泛应用于我国冠心病的治疗[6]。有药理研究表明,麝香通心滴丸可以降低内皮素-1、C反应蛋白和肿瘤坏死因子-α的表达,同时增加血液中的一氧化氮水平,保护内皮细胞免受动脉粥样硬化病变的侵害[7]。另一项研究表明,麝香通心滴丸可以减轻载脂蛋白E(ApoE)缺陷小鼠的动脉粥样硬化病变,对动脉粥样硬化的病理、生化和分子方面都有潜在影响[8]。有研究采用麝香通心滴丸干预急性心肌梗死造模大鼠,发现麝香通心滴丸具有心肌保护、抗细胞凋亡等作用,并可改善心肌缺血和心功能[9-10],有研究报道,麝香通心滴丸可以拮抗异丙肾上腺素在心肌缺血过程中造成的心肌损伤,同时具有改善冠心病病人内皮细胞功能、冠状动脉慢血流以及冠状动脉微循环的作用[11-13]。本研究发现麝香通心滴丸在急性心肌梗死急诊PCI围术期的应用可降低无复流的发生率,减少心肌梗死面积,挽救更多的心肌。

CMR提供了心肌梗死的全面分析,通过对比剂延迟强化能够识别心肌坏死和纤维化,定量测定心肌梗死面积、心肌水肿面积、微循环阻塞区域、延迟强化等[14-15],越来越多的证据表明这些参数为预测不良左心室重塑和主要不良事件提供了重要信息。许多研究对CMR的延迟强化范围与组织病理学心肌梗死范围进行了比较,发现两者具有良好的相关性[16],而梗死面积、水肿面积及两者结合获得的心肌挽救指数可以更全面地反映心肌梗死造成的心肌损伤。既往研究表明,TIMI 帧数是一种简单、客观的评估微血管变化的指标[17]。本研究中麝香通心滴丸干预组病人支架植入即刻术中无复流的发生率较对照组明显下降,术后5～7 d麝香通心滴丸干预组病人梗死面积较对照组明显减少,心肌挽救指数较对照组增加。提示麝香通心滴丸可以减少冠状动脉急性闭塞导致的相应节段心肌水肿,减轻心肌的炎症损伤,可以挽救更多的心肌。两组微循环阻塞质量、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05),但麝香通心滴丸干预组微循环阻塞质量较对照组有所降低,LVEF较对照组有一定程度升高。提示麝香通心滴丸可能对微循环及心功能有一定的改善作用,但限于本研究样本量小,随访时间短,两组间未能显示出统计学差异,需要进一步的研究。

综上所述,本研究显示直接PCI围术期应用麝香通心滴丸早期干预可以明显减少STEMI慢血流的发生率,并有效缩小心肌梗死面积,应用CMR客观定量的检查方法可以精确而全面地评价麝香通心滴丸改善心肌梗死面积的作用。

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