董波教授从肝论治胸痹心痛经验
2023-08-18牛云萌
牛云萌,董 波
董波教授,辽宁省名中医,临证30余年,思辩严谨,医术精湛,对胸痹心痛往往从肝论治,颇有疗效。现将董波教授从肝论治胸痹心痛的经验总结报道如下。
1 从肝论治胸痹心痛的理论依据
对于从肝论治胸痹心痛的认识自古就有。早在《灵枢·厥病》中记载:“厥心痛,色苍苍如死状,终日不得太息,肝心痛也,取之行间、太冲”[1]。行间、太冲穴皆属于足厥阴肝经,从针刺疗法上证明了心病可从肝论治。汉代《伤寒论》中柴胡类经方多以解肝郁,畅气血,以肝治心[2]。宋代《太平圣惠方》中用金铃子散治疗肝郁化火的心胸疼痛[3],亦为从肝治心提供理论依据。至明清时期,王纶《明医杂著》指出:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏”,认为胸痹心痛的病机源头乃“肝木失疏”,且在治疗上提出“心病治肝”之说[4]。清代《杂病源流犀烛》言:“胸者,肝之分……惟肝独令胸痛”[5]。陈士铎在《石室秘录》中强调“人病心痛,不治心,偏治肝”,且直接提出心痛之病应首重治肝[6]。此外,现代医家亦有从肝论治胸痹心痛者。名老中医程丑夫教授认为胸痹心痛的阵发性发病特点与小柴胡汤在病症上相似,临床上常用小柴胡汤加减治疗胸痹心痛,疗效显著[7]。全国名中医王行宽教授主张从肝治心及肝心并治,以疏肝木、化痰瘀、益气阴为治疗原则,每获良效[8-9]。袁海波教授自拟“调肝三法”治疗胸痹,临床疗效佳[10]。从肝论治胸痹心痛,也符合目前所推广的“双心治疗”理念。多项临床研究亦表明,冠心病伴抑郁、焦虑的病人从肝论治,疗效显著,且安全性好[11-16]。可见古今医家治疗胸痹心痛时注重从肝论治,且取得良好疗效。
2 董波教授对从肝论治胸痹心痛的认识
心主血脉,肝主疏泄,调畅气机。心主血脉功能正常发挥依赖于肝之疏泄功能,其疏泄有度,则气机条畅,血脉通利,如《血证论》云:“木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅”[17]。若肝失疏泄,气机失畅,则影响津血运行输布,津聚血停而生痰生瘀,痰瘀互结于胸中,痹阻心脉,发为胸痹心痛。气行则瘀消,气顺则痰化,董波教授认为治疗胸痹心痛时应重视调畅气机,从肝论治。升降出入是气机运行的基本形式。若肝失疏泄,左升不及,脾升肺降,气机失常,胸中阳气郁滞不畅发为胸痹心痛。四逆散为疏肝祖方,也是调畅气机之妙方,用其调理气机,为董波教授遣方特点之一。方中柴胡和枳实,一升一降,疏达气机;芍药与甘草相配,酸甘化阴,共奏柔肝缓急之效;因柴胡、枳实入气分,芍药入血分,故气血并调。调理气机名方升降散亦为董波教授临床上常用方。方中僵蚕、蝉蜕引清气上达;姜黄、大黄引浊阴下行;四药合用,宣上通下,疏畅气机。肝体阴而用阳。若肝阳虚,无力舒达,也可导致气郁,此为因虚致郁。肝内寄相火,因肝经虚寒,相火郁结,郁而化热,而机体出现寒热错杂症,董波教授往往选用厥阴主方乌梅丸。方中乌梅合当归、人参酸甘化阴,以养肝体;当归、人参配伍细辛、干姜、桂枝、蜀椒、附子辛甘化阳以复肝用;黄连、黄柏相配清肝胆之火;十药共用,振奋肝阳,助肝疏泄。
董波教授治疗胸痹心痛时同样重视调畅病人情志,认为诊病审因应与时俱进,现今社会人们生活节奏加快,工作等方面压力过大,心肝之气易郁易浮,情志失畅而诱发胸痹心痛的病人日益增多,属于典型的“双心”疾病。对于此类病人董波教授善用柴胡剂合颠倒木金散;病人常伴有精神萎靡、神疲乏力等心神失养的症状,治疗上加用柏子仁、酸枣仁、合欢皮等养心安神的药物。除了药物治疗外,董波教授注重对病人心理调护,给予病人心理疏导,帮助其正确认识疾病,避免喜怒忧思过度。辅以传统的养生运动八段锦,通过调心、调息、调身,使心身和谐统一[18-19]。
3 治 疗
董波教授临证常以疏肝理气活血、柔肝养血活血、调肝健脾活血三法治疗胸痹心痛。根据不同证候特点遣方用药,灵活机变随证加减,有所侧重。
3.1 疏肝理气活血 董波教授认为“气以通为贵,血以活为用”。临床上疏肝理气活血法多用于因情志失调,致肝气不得条达,疏泄不利,气机失畅,则气滞血停,痹阻心脉发为胸痹心痛者。常表现为胸闷痛,随情绪诱发而加重,心烦。对于此类病人董波教授一方面运用疏肝理气的方药治疗情志病变,常用小柴胡汤、四逆散、颠倒木金散加减;若气郁化热而兼见不寐者,合用柴胡加龙骨牡蛎汤以疏肝泄热、镇静安神;若病人情绪抑郁时合用开心散以解郁安神;若见气郁较甚而化火者,病人常表现为胸胁胀痛、口苦目赤、小便黄等肝经实热证,合用龙胆泻肝汤以清泄肝火。同时,运用活血化瘀的方药治疗因情志不畅而致瘀阻心脉的心痛。常合用丹参饮、下瘀血汤、桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤加减。治疗上常配伍理气药,如香附、青皮、川芎、枳壳等,通过调理气机达到活血化瘀的目的。
3.2 柔肝养血活血 肝为刚脏,体阴用阳。临床上柔肝养血活血法常用于因肝郁日久,耗伤肝阴,则肝血不足,继而心脉失于濡养所致的胸痹心痛者。常表现为胸闷隐痛不舒,面色不华,口干咽燥,神疲健忘。董波教授认为治疗上应以柔克之,滋肝阴、养肝血以助其体用,以顺肝性。常用一贯煎或芍药甘草汤合补肝汤加减以柔肝养血。若兼见因心肝血虚致失眠者,常合用酸枣仁汤以养血安神;若病久阴亏气耗,常合用生脉饮以益气生津,气阴双补,则心气、心阴得以充实;若瘀血症状明显者,酌情配以白芍、鸡血藤、当归、桃仁、红花等以补血行血、通脉止痛。肝阴虚亦可引起肝阳上亢,而肝阳妄动,又可下劫肾阴,则肾阴亏虚,心阴失于滋养,发为胸痹心痛,常表现为胸闷痛、头晕、耳鸣,给予杞菊地黄丸加减以养肝滋肾。
3.3 调肝运脾活血 董波教授认为肝郁日久易于乘脾,脾失健运,运化失司,酿生痰湿,水湿痰浊痹阻心脉发为胸痹。常表现为胸闷痛,纳谷不香,面色萎黄,口中黏腻。临床上喜用香砂六君子汤加减。该方由四君子汤加木香、砂仁组成,诸药合用,健中有消,行中有补,使补气而不滞气。常加用香附、佛手、香橼等疏肝理气药以醒脾运脾,此即“土得木而达”[20]。若湿重者,合三仁汤分消湿浊,宣畅气机;若病人舌苔厚腻,加用豆蔻、苍术、草果等以加强芳化湿浊之力。痰湿蕴久化热,痰热互结,痹阻心脉,常表现为胸闷而烦、口干口苦、失眠,临床上常用黄连温胆汤、小陷胸汤加减;若病人烦躁较甚,常合用栀子豉汤以清心除烦;若失眠较甚者加磁石、龙骨、牡蛎等以重镇安神。痰浊和血瘀往往同时出现,治疗时常加入丹参、赤芍、川芎、地龙、水蛭等药物以活血化瘀。
4 病案举隅
病人,女,78岁,初诊:2021年2月1日。该病人1个月前因情志不畅出现阵发性胸闷、胸痛症状,经休息3~5 min可缓解,伴心悸,气短,乏力,恶心,咽中有异物感,纳寐可,二便调。平素性情急躁。舌质紫暗,苔黄腻,脉弦滑。中医诊断:胸痹心痛(气滞血瘀兼痰阻)。治以疏肝理气、活血祛痰。方药:柴胡15 g,枳实15 g,赤芍15 g,炙甘草10 g,丹参30 g,檀香6 g,砂仁6 g,姜半夏15 g,茯苓30 g,苏梗15 g,厚朴20 g,桃仁15 g,土鳖虫10 g,酒大黄6 g,陈皮15 g,太子参15 g,黄芩15 g,瓜蒌25 g,薤白20 g,10剂,水煎服。二诊:病人自述阵发性胸闷痛症状改善,但偶尔因情志不舒,胸闷痛再发,时心悸。舌质暗,苔黄微腻,脉弦细。上方加栀子10 g、淡豆豉10 g以清心除烦,14剂,水煎服。三诊:胸闷痛、心悸、气短症状缓解;舌质暗,苔白微腻,脉弦细。嘱病人调畅情志,予血府逐瘀胶囊每次3粒,每日2次,连服2周以善后。
按语:四诊合参,辨证为气滞血瘀兼痰阻之胸痹心痛。究其根本,离不开肝失疏泄的病机。病人平素急躁易怒伤肝,致肝木失疏,气机不畅,故以四逆散合小柴胡汤为底方以疏肝解郁,调畅气机。气机失畅,气不行血,瘀阻心脉,合用丹参饮、下瘀血汤以化瘀止痛。气不行津,痰湿内生,阻遏胸阳,加重胸痹心痛,故合用瓜蒌薤白半夏汤以通阳散结、行气祛痰。痰气相搏,停聚于咽,故咽中有异物感,予半夏厚朴汤以行气散结、降逆化痰。诸药合用,使肝气调达,痰瘀消散,心脉得通,诸症缓解。
5 结 语
董波教授基于当前胸痹心痛发病的内在因素,辨机论治,从疏肝着手,肝心同治,临证屡屡获效。
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