中医药联合手术治疗湿热下注型混合痔经验撷英

2023-06-27鲁春爱高玲

中国民族民间医药·上半月 2023年1期

鲁春爱高玲

【摘要】混合痔是各类痔病中相对严重的疾病，单纯手术治疗存在术后便秘、肿胀、预后不佳等问题，联合中医药治疗具有疗效佳、病程短等优势。文章总结了高玲主任治疗混合痔的临床经验，其认为混合痔的主要病机为湿热下注，治疗应以清热祛湿为原则，中医药内服、熏洗联合手术治疗混合痔，内外兼治，临床疗效显著。

【关键词】混合痔；湿热下注型；临证经验；诊疗特色

【中图分类号】R266；R657.1+8 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）01-0077-04

Experience of Traditional Chinese Medicine Combined with Surgery in The

Treatment of Mixed Hemorrhoids of Dampness-heat Diffused Downward Type

LU Chunai1 GAO Ling2*

1. Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230012， China;

2.Traditional Chinese Hospitol of Lu An Affiliated to Anhui University of Chinese medicine， Luan 237006，China

Abstract：Mixed hemorrhoids are relatively serious diseases among all kinds of hemorrhoids. Simple surgical treatment has problems such as postoperative constipation， swelling and poor prognosis. Combined with traditional Chinese medicine， it has the advantages of good curative effect and short course of disease. This paper summarizes the clinical experience of director Gao Ling in the treatment of mixed hemorrhoids. Director Gao Ling believes that the main pathogenesis of mixed hemorrhoids is Dampness-heat Diffused Downward. The treatment should be based on the principle of clearing heat and removing dampness. Traditional Chinese medicine oral administration， fumigation and washing combined with surgery in the treatment of mixed hemorrhoids has both internal and external treatment， and the clinical effect is remarkable.

Keywords：Mixed Hemorrhoids; Dampness-Heat Diffused Downward Type；Clinical Experience; Diagnosis and Treatment Characteristics

混合痔是内痔、外痔在同一方位互相贯通融合，以致括约肌间沟消失并形成一个整体［1］，其发病率随着社会压力的不断增加、不良生活习惯及饮食习惯的改变而不断升高［2］。混合痔保守治疗疗效欠佳且易反复发作，手术治疗通常是最优选择，患者常自觉肛门坠胀、疼痛、脱出、异物感等症状，给日常生活带来极大不便。春秋时期《五十二病方》中就存在痔手術操作及外治法的记录，包括结扎法、切割法、热熨、熏洗等，痔治疗时“系以小绳，剖以刀”［3］，选择性痔上粘膜切除吻合术（tissue-selecting therapystapler，TST）是近几年兴起的一种微创手术，具有创伤小、恢复快、安全性高等优点［4］。

高玲主任从事中医药临床工作20余年，拥有丰富的专业理论知识，特别对混合痔的诊治颇有心得。笔者有幸随其临床学习，收获颇多，现将其治疗混合痔的临床经验总结如下。

1 病因病机

中医学对痔有深入的认知，最早阐述见于《山海经·南山经》“南流注于海，其中有沉蛟，其状鱼身而蛇尾，食之不肿，可以已痔”［5］。中医学十分看重阴阳并调、正气盛衰，元代朱丹溪《丹溪心法》曰：“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒以致气血下坠，结聚肛门……。”［6］当代医学对痔的本质进行了大量研究，随着生理、病理、解剖的不断研究产生了不同学说，如静脉曲张学说、肛垫下移学说、细菌感染学说、血管增生学说等［7］。当代医学试图通过这些学说来阐述痔的病因病机，但至此都未有统一的说法，其中肛垫下移学说是当代医学较为公认的学说。

高玲主任认为湿热下注是混合痔主要病机［8］，《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之”［9］，湿性趋下、湿热相结迫于大肠多发于痔；此外《黄帝内经》中记载湿热、饮食失调、不良起居等都是痔的诱因［10］。而多种因素皆可致病，气血互根互用，反之气血失调气不行血、血不载气、气血纵横、浊气瘀阻为致病的主要因素。

2 临证经验

2.1 微创手术，缩短病程当代医学对痔的诊治多遵守“以改善症状”为主的原则，优先选择保守治疗，但保守治疗疗效欠佳且易反复发作，临床多采用手术治疗。高玲主任根据痔的形成机制及特殊的解剖形态，多采取TST结合外痔梭形小切口剥离术，选择性切除病变部位痔直肠下端粘膜与粘膜下层组织，不仅保护了痔核间的正常粘膜桥，而且避免了对肛垫的操作，降低了对患者排便功能影响，减轻了患者术后痛苦，临床优势十分明显。

TST术通过切除痔上粘膜后形成的瘢痕牵引促使肛垫恢复到原来位置，对于临床诊治重度混合痔患者存在突出的疗效［11］；对于拟切除的痔上粘膜是有選择性的操作，相对契合的纠正了痔的病理性变化，没有损害存在痔核与痔核之间的生理粘膜，相对于别的手术而言更具微创化，同时对肛门的功能有很强的保护性［12］。而针对仍存在的部分外痔仍需进行手术处理，将血管钳提起外痔部分，选取作梭形小切口，切口下端至外痔外侧缘，上端至齿线下，两侧自外痔外侧，剥离静脉团，注意保留肛管皮肤。外痔梭行小切口剥离术较传统的外痔“V”形剥离术，术后创面的水肿发生率更低，进而减轻了术后疼痛，促进了创面愈合，缩短了病程。

混合痔的外痔部分相对于内痔部分处理起来要求更为繁琐，如不采取处理，会提高术后水肿的发生率，加重术后患者的痛苦；如处理不当，易发生诸多后遗症，如术后肛门失禁、肛门狭窄、括约肌痉挛等，降低了患者术后生活质量。高玲主任处理外痔切口时选择“梭形”小切口，要求切口不能过宽，避免破坏肛周及肛管皮肤；要求切口不能过短，以利于术后减压，避免术后疼痛及水肿；要求平行修剪切口，以利于术后引流。

2.2 术后中药口服，润肠通便单纯手术治疗混合痔一定程度上存在着弊端，在手术的基础上采取有效的措施可显著减轻术后并发症的程度，同时也是治疗混合痔的关键［13］。混合痔术后属于金刃所伤，手术创伤使皮肤破损经络闭阻、气滞血瘀、气血运行不畅并裹湿热之邪作用于创面而发为疼痛。术后疼痛的发生，以及患者对便后疼痛的恐惧易产生术后便秘。高玲主任认为混合痔术后并发症的防治应病证结合，准确的辨别病与证才能采取正确的治则、治法最终达到最佳疗效。术后便秘是最常见的并发症之一，故总结临床辨证用药经验自拟润肠通便方：姜厚朴9 g，枳实9 g，炒杏仁9 g，生大黄3 g，东山楂9 g，建曲9 g，白芍12 g，炒白术12 g，肉苁蓉9 g，西洋参12 g，炙甘草3 g，炒当归12 g，柏子仁12 g，熟地黄9 g。

高玲主任认为混合痔术后患者脏腑本虚，润肠通便的同时应顾护正气，顺气、滋阴、养血皆是准确防治术后便秘的有效措施。结合术后患者整体气血变化特点，补益顾护正气之品与通便之药应主次分明［14］，补益之品为主，通便之药为辅，使之泻不伤正。泻下应以便通为宜，不宜过度，过多、过频的泄泻反而会对伤口产生不必要的刺激，加重术后痛苦。本方是由麻子仁丸、小承气汤等经方化裁而来，益阴增液以腑气通、津液行，润肠通便的同时又缓解攻下之力。本方兼顾攻润相合、润而不腻、下不伤正的特点，使润肠泄热、行气通便，阴液复而大便自调。方中使用厚朴、枳实等行气通腑、导滞消胀；建曲、山楂等消食开胃、和中导滞；西洋参、炙甘草等益气养阴、泻不伤正；当归、熟地黄养血润燥、润肠以资泄下；肉苁蓉温润通便、泻而不峻；大黄泻下攻积、清热泻火。总览全方配伍，诸药合用，消补兼施、补泻结合、标本同治明显减轻患者术后便秘、出血等症状。

2.3 术后中药熏洗，内外兼治高玲主任强调术后创面整体的愈合，认为混合痔患者术后湿热未清［15］、气血失和、结滞不散，湿热之邪下迫肛门稽留于局部而严重影响术后创面恢复，并研制出痔科熏洗方（生地黄10 g，熟地黄10 g，乳香15 g，没药15 g，黄连10 g，黄芩10 g，苦参20 g，黄柏10 g，甘草20 g等药物）进行术后熏洗。术后熏洗多用清热祛湿、行气和血之品，气伤痛、形伤肿，清除病因病机的同时又祛湿热调气血，共奏清热祛湿、消肿止痛、敛疮生肌之效。苦参味苦寒，有清热燥湿、凉血之效；生地黄味甘、苦、寒，熟地黄味甘、微温，二者皆有滋阴、凉血止血之效；黄连味苦、寒，有清热燥湿、泻火解毒之效；乳香味辛、苦、温、入血分的同时又入气分，对于瘀滞所导致的疼痛疗效明显；没药味辛、苦、平，行气止痛、活血消肿；乳香、没药二者合用，一主活血一则散血，合则消肿止痛之效更著。

早在《素问·阴阳应象大论》中就有关于熏洗的描述“其有形者，渍形以为汗”，“渍形”就是应用温热药物通过熏洗将温度和药物的作用给于患处，以达到祛邪治病目的［16］，熏洗作为中医学治疗痔的重要外治方法之一，将温热物理作用、方药作用、药物透皮吸收三种结合，有效防止创面炎症，其有效性、安全性均较高［17］。

3 诊疗特色

3.1 临证手术，保护肛门功能痔病之疾首选手术治疗，手术应从“微创”的角度，创伤小可以很好的保护肛门功能，既取得了预想疗效，又降低了术后并发症的发生率，明显提高了患者术后生活质量，具有痛苦小、恢复快的特点。该术式秉承了“悬吊”“断流”“减积”的理论，采用分段切除解剖上更符合生理，既满足了现代社会对微创治疗的需求，又最大程度的降低术后复发率，在缩短病程的同时又获得较好远期疗效。最重要的是保护了肛垫组织，降低了对肛垫精细控便作用的影响，进而保护了肛门组织功能。

3.2 注重细节，防微杜渐术中操作和术后换药都十分重视操作手法的精巧轻灵，避免操作的“蛮力”带给患者多余的疼痛与创伤。尤其对于术中外痔部分的处理，镊子应轻轻夹提，以免过度夹提皮肤造成组织挫伤，增加术后水肿等并发症的发生。同时又强调外痔的修剪与创面的引流，认为创面美观与组织功能保护二者同等重要，不可偏颇。

3.3 既病防变，重视术后恢复防止痔病复发和新发的关键在于术后调理，手术方式固然重要但术后创面的恢复也不容小视。手术是当前治疗混合痔的主要措施，但单纯手术治疗预后不佳，会给日常生活带来不便［18］。术后应用中药内服、外治熏洗相结合的方式，充分发挥中医药的特点与优势，降低术后并发症的发生率，减轻术后患者的痛苦。并嘱患者注重饮食调理，忌辛辣、油腻之品，更不宜饮酒；每天定时良好排便，不宜久蹲努挣，同时适量食用有润肠功效的水果保持大便润滑；术后适度锻炼，局部可做提肛运动增强肛门功能。

3.4 西为中用，衷中参西中医学四诊与现代医学相结合是诊治混合痔的关键措施，病证结合充分发挥中医药的优势与特色。治疗混合痔肛门局部症状的同时还应注重患者自身整体情况，充分做到局部和整体结合辨证，不仅着重缓解以肛门局部为主症的不适症状，而且应掌握术后气血变化的整体特点，标本兼治以取得准确的诊治规律和治疗特色。

4 验案举隅

患者耿某，女，55岁，2021年5月10日初诊。主诉：反复便后异物脱出伴大便带血1年余。专科查体：胸膝位見肛缘欠平整，见1点、5点、9点、11点处跨齿线隆起，肛指未触及直肠内其它异常肿块，指套无染血，肛门括约肌肌力尚可，肛镜见1点、5点、9点、11点处齿线上直肠粘膜隆起，色暗红，余未见异常。舌红，苔黄腻，脉滑。中医诊断为混合痔，辨证为湿热下注。西医诊断为复杂性混合痔。高玲主任术前完善常规检查，排除手术禁忌症的前提下在腰椎麻醉下行TST结合外痔梭形小切口剥离术，术后创面充分引流并给予患者自拟润肠通便方口服（姜厚朴9 g，枳实9 g，炒杏仁9 g，生大黄3 g，东山楂9 g，建曲9 g，白芍12 g，炒白术12 g，肉苁蓉9 g，西洋参12 g，炙甘草3 g，炒当归12 g，柏子仁12 g，熟地黄9 g），7剂，一日1剂，水煎服，200 mL，分早晚两次温服。术后24 h后于每日排便后行自拟痔科熏洗散（生地黄10 g，熟地黄10 g，乳香15 g，没药15 g，黄连10 g，黄芩10 g，苦参20 g，黄柏10 g，甘草20 g等药物）熏洗坐浴，水温45度为宜，每日1次，创面清洁后予局部消毒换药。

2021年5月12日，术后第1天，患者VAS疼痛评分为5分，大便干燥难解且便后稍有出血，肛门轻微坠胀，肛缘无水肿。嘱患者痔科熏洗散早晨便后熏洗坐浴，自拟润肠通便方分早晚两次温服，并予肛泰栓联合肛泰膏常规换药。

2021年5月17日，术后第6天，患者VAS疼痛评分为2分，大便每日一解，大便质软且便后无出血，肛门时有作坠，肛缘无水肿，创面结扎线部分脱落。常规治疗同上，持续观察创面术后恢复情况。

2021年5月21日，术后第10天，患者创面无疼痛，排便良好无异常，肛门无坠胀感，创口结扎线完全脱落，创面术后恢复良好，医嘱离院。出院后嘱患者注意饮食、适当锻炼、门诊随访。

按语：患者为中年女性，务农，既往体健，无基础肛肠疾病史，诊断为复杂性混合痔，手术不易操作且难度较高，高玲主任临证手术制定最优治疗方案，应用TST结合外痔梭形小切口剥离术，化繁为简，针对主要病灶不过度手术，降低了术后水肿的发生率，减轻了术后创面的疼痛，缩短了术后创面愈合的时间。术后患者气阴虚，不可过用峻下之剂，服用自拟润肠通便方，加用益阴、通腑气、行津液之品，补泻结合。同时中药外治熏洗坐浴，衷中参西，减轻了手术产生的不适症状。术后6天，效不更方，巩固疗效。术后10天，创面恢复良好医嘱离院。高玲主任在临证基础上化裁经方，中医内服联合外用，同时注重饮食与生活方式的调节，临床疗效显著。

5 小结

混合痔为肛肠科的常见疾病，其病因复杂与阴阳失调、脏腑本虚、感受邪气、内蕴热毒等因素皆相关。高玲主任经过多年的临床经验，认为湿热下注为本病的主要病机，临床治疗时应辨证论治、衷中参西、内者外治、阴阳并调，并形成了一套完整的混合痔治疗体系。其着重于混合痔术后的中医药调理，内外兼治，充分发挥了中医药的特点与优势，有效促进术后创面的愈合及肛门功能的恢复，进而缩短了病程，弥补了单纯运用西医术法的不足。同时还嘱患者应注重痔的防护，重视日常饮食与生活方式的调节，保持良好的生活习惯，临床疗效显著，为临床治疗混合痔提供了指导思路。

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