关于临床医学课程改革的思考

2023-06-27吕健

中国大学教学 2023年2期

吕健

摘要：医学教育模式应与整个医学模式的发展相统一。临床医学高等教育课程的整合应体现三个原则，即“以疾病—病人为中心”“早临床”和“整体论方向”。构建以疾病—病人为中心的全面融合的临床课程体系、建设以临床医生为核心的多学科教师团队（MDTT）、合理应用多种教学方法可能是进一步提高临床医学教学质量的一个有效方法。

关键词：课程整合；医学教育；胜任力；临床医学专业；统一学制

我国人口众多，医疗资源分布不均衡且优质医疗资源相对短缺，培养足够的、称职的临床医生是高等医学教育的基本责任。本科医学教育是高等医学教育的根本。我国《本科医学教育标准——临床医学专业（2016版）》指出：本科医学教育的根本任务是培养具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生，为学生毕业后继续深造和在各类卫生保健机构执业奠定必要的基础[1]。这一标准与世界医学教育联合会2015年颁布的《本科医学教育质量改进全球标准（修订版）》一起，为我国高等医学教育发展指明了方向，即向以专业胜任力为导向的医学教育模式（competency-based Medical Education，CBME）转变。无论任何教育模式，教学质量都是一个不变的主题。

一、临床医学课程应与时俱进

课程体系是教育理念的具体化。教育模式的演进往往发端于课程体系。100多年来，以美国为代表，医学教育模式经历了三次大的改革。第一次始于20世纪初，弗莱克斯纳（Flexner）将生物医学引入医学课程，奠定了医学教育的科学基础，人才培养从师徒模式进入学术模式[2]。第二次始于20世纪中期，以麦克马斯特大学倡导的“基于问题学习”（problem-based learning，PBL）和凯斯西储大学倡导的跨学科课程整合为代表，进入第二代医学教育模式；第三次大约始于21世纪初，基于胜任力导向的医学教育（Competency-based Medical Education， CBME）为标志，进入第三代医学教育模式[3-5]。医学教育模式的演进是个连续的渐进的过程，第二代和第三代之间并非泾渭分明。前者侧重于医学生知识结构和思维模式的完善，旨在弥补学科分化带来的缺陷。后者侧重于临床执业能力的培养，旨在解决实际问题、满足社会需要，学以致用，两者之间有重叠。前者是后者的基础，是“知”，后者是前者的实践，落实在“行”。我国的本科医学教育基本上都是弗莱克斯纳模式，即依次完成基础课程、临床课程和临床实习，课程体系以学科为中心，临床教学和实习依托附属医院。成立于1917年的北京协和医学院是世界上最早的按照弗莱克斯纳模式建立的高等医学院校[2]。第二代医学教育模式在我国起步较晚。1986年上海第二医学院和西安医学院在国内率先开展了PBL教学；1991年锦州医学院率先开展了以“以器官—系统为中心”的课程体系改革[6]。经过60多年的发展，PBL和课程整合已成为欧美高等医学教育的主流模式，在我国，近20年PBL已经比较广泛地开展，但医学课程整合进展缓慢，虽然已有器官—系统整合课程系列教材在使用，但总体上仍处于探索阶段。随着第三次医学教育模式改革的深入，在全球化的大背景下如何尽快与国际接轨培养医学人才已是我国医学教育面临的一个现实问题。在第二代医学教育模式的建设中直接引入CBME的理念和方法，即以胜任力为导向进行课程体系改革，应有助于缩短国内医学教育模式向CBME发展的

进程。

课程整合并无定式。1985年美国哈佛大学医学院推出“新途径计划”，基于“器官—系统”将临床前期课程整合成9个模块[7]。这一模式被欧美其他医学院校接受并效仿，但基于不同的办学理念和实际条件，各院校在课程体系的设计上不尽相同[8]。哈佛大学医学院又在2002年和2015年分别启动了两次大规模的课程体系改革，扩大课程整合的范围和深度[9]。据统计，美国80%的医学院校采用了模块化整合的临床前期课程体系[10]。参照欧美医学教育改革的经验，我国香港、台湾以及大陆部分院校也开展了各有特点的医学课程整合[7，11-12]。无论何种模式，课程整合的目标是一致的，就是打破学科壁垒、实现知识融通、促进能力培养，解决医学教育中长期普遍存在的基础课程与临床脱节的问题。然而，从目前我国医学本科毕业生的实际情况看，现行的课程整合模式距离这一目标尚远。发展至今，各种模式的医学课程整合仍不同程度地存在着几个普遍性的问题：（1）横向整合居多（比如基础课程之间的整合），而纵向整合缺乏（比如基础与临床之间的整合）；（2）内在逻辑性不足；（3）不足以反映生命活动和医学的复杂性和不确定性。

笔者以为，医学教育模式应与整个医学模式的发展相统一。随着现代医学模式从生物医学模式进入“生物—社会—心理”医学模式，临床医学也从“以疾病为中心”向“以病人为中心”转变，因此，以疾病和病人为中心、基础与临床全面融合的课程体系更加合理，临床医学课程的整合应体现三个原则，即“以疾病—病人为中心”“早临床”和“整体论方向”。

二、临床医学课程整合三原则

1．以疾病—病人为中心的全面融合

布局、衔接和内在逻辑性是课程整合的关键，其中，知识交叉和融合的内在逻辑性是课程整合的难点，也是影响教学质量的一个重要因素。当前的课程整合中，知识拆分、穿插、拼接等机械性组合的痕迹仍然较重，内容之间、结构之间缺乏内在逻辑性，虽然打破了学科界限，但距离整体性的融合以及“实现知识融通、促进能力培养”的目标尚远，似乎缺少一个线索把知识组块有机地串联起来，难以做到提纲挈领、融会贯通。其实，这样的线索近在眼前，那就是疾病。只有疾病能将解剖学、生理学、病理生理学、病理学、症状学、检验学、影像学、诊斷学、药理学、手术学、康复学、心理学等不同的知识领域合理地串联、融合在一起，只有病人能将医学知识、临床实践、人文关怀、沟通、照护、法律、伦理、社会、经济等各种问题融合得浑然一体，脱离疾病和病人就是脱离临床。因此，临床医学课程的整合应从“以器官—系统为中心”向“以疾病—病人为中心”转变。

何谓“以疾病—病人为中心”？就是在器官—系统的基础上，将疾病作为临床课程体系结构的基本单位，医学生在完成医学基础通识课的学习后，直接进入以疾病—病人为中心的临床课程体系，直接接触病人，以临床问题为起点，草蛇灰线，追本溯源，发散式、增材式地构建知识体系，由浅入深参与临床诊治过程，理论与实际反复印证，将基础课程与临床全面融合，培养医学生的临床思维、实践技能和职业素养，即专业胜任力。这需要整个课程体系和教学方法的调整。

教师、学生和教材是教学活动的基本要素，但对于临床医学教育而言，还有一个基本要素，就是病人。学生在进入临床课程学习的第一天就进入临床情境，接触病人，引导学生通过观察、接待、询问、沟通、检查等方式收集信息、提出问题（比如病人的症状、体征、诉求等），以每个临床问题为起点，在各专业的教师引导下分别学习相关的解剖学、生理学、病理生理学、病理学、影像学、检验学、药理学、手术学等，与病人的诊治过程相印证，多次循环，从每个临床问题背后的形态学和功能基础、处理原则、方法和预后到疾病的全貌，完成循证决策的全过程，这样，从病人→疾病→器官/系统→疾

病→病人，从临床到基础再回到临床，病房即课堂，更有助于学生形成严谨开阔的临床思维、完整合理的知识框架以及自主学习的能力，不同于传统的从基础到临床。以中枢神经系统肿瘤中的颅咽管瘤为例，首先引导学生认真预习教材或讲义，在预习的基础上，进入病房，接触颅咽管瘤病人，观摩或参与日常查房，通过与病人的交流了解病人的症状和诉求，归纳病人的临床问题，比如视力障碍、头痛、生长迟缓、尿崩等。之后，分别由神经外科医生带领学生结合病人具体情况学习颅咽管瘤的基本概念和临床特点，解剖学教师引导学生学习颅咽管瘤发生部位（鞍区）及其毗邻结构（如视神经、视交叉、海绵窦、第三脑室、丘脑下部、垂体、蝶窦、Willis动脉环等）的局部解剖并指导学生回到解剖实验室进行人体标本实体解剖操作（包括显微解剖）。胚胎学教师引导学生学习颅咽管瘤的胚胎发生机制。生理学教师和内分泌科医生引导学生学习相关的下丘脑—垂体轴内分泌功能及其异常，可设计生理学试验。眼科医生结合病人具体情况引导学生学习鞍区肿瘤相关的视路症状学及其视觉传导通路的结构与功能基础。影像科医生引导学生学习鞍区肿瘤的影像学和断层解剖学知识（可重回解剖实验室）。之后，再由神经外科医生引导学生分析病人的症状学、检验学、影像学等线索，做出初步诊断，再引导学生通过学习教材或讲义、检索和阅读文献、小组讨论等方式进行鉴别诊断、梳理归纳证据、拟定治疗方案。通过参加术前讨论、医患沟通，与实际的临床决策对照，学习颅咽管瘤的手术适应证、手术方法及其相关的局部解剖学（包括显微解剖）知识。之后观摩手术，术中由神经外科医生讲解术中局部解剖和手术要点、观察肿瘤与周围结构之间的解剖关系以及切除的肿瘤实体标本。术后由神经外科医生和解剖学教师共同引导学生复习手术视频，必要时可重回解剖实验室，了解术中所见的局部解剖学以及肿瘤的生长特点、范围、累及的重要结构，引导学生参与术后的观察和护理。由手术医生会同内分泌科、眼科、耳鼻喉科、儿科医生引导学生学习各类并发症的相关内容。病理学诊断明确后，由病理学教师引导学生学习颅咽管瘤的组织病理学特点、生物学行为和分型，直至病人的诊疗过程全部结束。再由神经外科医生引导学生将病人的病情、诊治全程及其相关的知识回顾、串联、归纳、综合，从临床问题的发现到解决，帮助学生建立对颅咽管瘤这一疾病的全面认识以及科学、严谨、全面、合理的临床思维习惯。对于刚结束基础通识课程的学生而言，这样的教学需要一定的适应期，从确定性思维为主的基础课程直接进入以复杂性和不确定性为突出特点的临床情境，头绪多，知识繁杂散乱陌生深奥，自然会有压力和困惑，需教师团队精心设计、耐心细致、循循善诱，经过若干个循环，终会适应。而学生一旦适应了这样的教学模式，随着知识和经验的积累，一定会生成更多的兴趣，这不仅仅是求知的兴趣，更是做医生的兴趣，后者才是医学教育长期努力激发和培养医学生养成的对医学事业的执着和热情的源泉。

课程体系的实施有几个注意点：（1）预习至关重要，预习是自主学习的一部分，但对于初入临床的医学生，预习需要引导。同时，也需要精心设计的高质量的教材和讲义。（2）精心选择、准备合适的病人。所谓合适，就是兼具典型性、完整性和渐进性。所谓典型性就是要求病人的症状学、检验学、影像学等能充分体现疾病的特点。所谓完整性就是病人诊治流程规范、信息资料完整、能够完成全部诊治环节，满足教学要求。所谓渐进性就是循序渐进，从简单到复杂，早期应避免选择合并症多或鉴别诊断困难的复杂病例，后期随着学生知识体系的丰富和临床思维能力的提高，选择更复杂的病例，递进式地提高学生的临床思维和决策能力。（3）由基础课教师和临床医生组成多学科教学团队（Multi-Disciplinary Teaching Team， MDTT），围绕每个疾病或案例，共同设计，分工合作，相辅相成，开展基于团队的教学（team-based teaching，TBT）。这样的教学模式，形散而神不散，所谓“神”，就是专业胜任力的培养。按照我国学者的定义，核心胜任力应包括职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力、终身学习能力6项[13]。只有以疾病和病人为中心的临床课程体系能同时满足这6项能力的培养和训练。

临床课程体系的设计不必求全，重在精炼核心内容，以培养临床思维为要旨。何谓核心内容？CBME的目标是培养更多的优秀临床医生，定义核心内容的首要标准就应该是临床实用性。无论是教材的编写还是教学过程均应突出临床实用性。选择有代表性的疾病和临床问题讲清楚讲透彻，更有助于学生临床思维能力的培养。教材的编写应以临床医生为主导，基础课教师为輔，组成MDTT，以疾病为中心，理论与案例相结合，临床医生负责教学内容尤其疾病和案例（病人）的筛选、编排、串联、整合，基础课教师负责相关基础学科的内容。临床医生不仅熟悉疾病和病人，熟悉疾病相关各知识组块的关联和权重，更熟悉医生这个职业对医学生的知识、能力、素质、品质等各方面的具体要求。

以疾病—病人为中心的临床课程体系和教学过程也有助于学生职业态度、人文素养和心理素质的养成以及对未来职业方向的选择，这都离不开真实的病人和临床情境。人是目的，医学人文不是抽象的，不能只停留在知识层面，只有落实在临床实践中才有意义：平等的交流、审慎合理的决策、诚信、对人的尊重。正如人文教育离不开“人”，医学人文离不开病人。远离病人的医学人文是空泛和隔膜的。有什么方法比直接接触病人、了解病人、照护病人、与病人一同经历生死考验和治疗成败带来的悲喜苦乐、目睹亲人之间的生离死别、直面生命之脆弱与坚强更有助于人文素养、生命关怀、同情心、同理心的养成呢？

以疾病—病人为中心的临床课程整合，并不是要削弱基础医学课程的权重，恰恰相反，全面合理的医学基础通识课程是任何临床课程体系顺利完成的重要前提。由于学时有限，医学基础通识课程也需要精炼核心内容，内容不求过深，但课程设置需全面，广度优先于深度，帮助学生建立基本的知识框架、人文素养和职业态度，为顺利完成后续临床学习和实践奠定基础。研究能力是终身学习能力的一部分，以疾病—病人为中心的临床课程体系也有助于科研意识和能力的培养，因为循证医学本身就具备科研属性，发现问题、分析问题、评估证据、归纳总结的能力也是科研能力的基本要素。

2．早临床

早期接触临床是国际高等医学教育改革的总的趋势之一[14]。美国的医学院校目前整体朝着缩短临床前学习时间、将更多的基础科学和临床内容进行结合、使学生尽早参与临床工作的方向设计课程[15]。美国68%的医学院校已将临床实习提前到第二学年[8]。哈佛医学院甚至自2015年开始将医学生临床见习提前至第一学年第一天且连续4年不断[9]。然而，不能忽略的是，美国高等医学教育以大学本科毕业为起点，医学生入学时已经具备了一个综合大学本科的专业背景，而我国高等医学教育以高中毕业为起点，个性、思想都还处于从幼稚向成熟过渡的阶段。我们在借鉴先进国家教育经验的时候，必须认识到不同国家教育模式之间的差别。

早期接触临床的意义无须赘述，但多早合适呢？筆者认为以第三学年为宜，在结束两年基础课程之后直接进入以疾病—病人为中心的临床课程体系。我国的高中毕业生在应试教育体制下成长，进入大学才是真正走向社会、独立人生的开始，无论是个性、思想、知识结构、思维方式都需要一个渐进的转变和塑造过程。前两年的基础通识课程对于他们形成科学的知识框架、理性的思维习惯、基本的专业素养至关重要，过早地进入临床未必能达到预期的结果。另外，许多医学院校将临床实习提前的同时压缩了基础课程的学时和量[9]。然而，基础课程的学习不仅事关医学生在未来临床课程的学习和实践中对异常、病理状态和疾病的认识和理解，而且对于培养医学生合理、科学的临床思维以及终身学习能力有重要意义，过多压缩基础课程学时以增加临床课程和实践是得不偿失的。

3．整体论方向

临床医学经历了从朴素的整体医学（如传统中医）到基于还原论的现代医学（即现代西医）的发展历程，但随着对生命和医学的复杂性和不确定性的认识深入，现代医学已呈现出向基于整体论的现代整体医学发展的趋势。医学是除社会科学之外不确定性程度最高的知识领域[16]，

但当前课程整合仍以还原论和确定性思维为基础。人体是个开放的、非线性的复杂系统，复杂性和不确定性是生命现象（比如健康与疾病）的两个基本特征，面对具体的疾病和临床问题，充分认识、准确评估其中的确定性和不确定性对于临床决策的合理性至关重要，也是临床医生的一项基本能力。因此，课程体系应体现医学发展中的整体化趋势，培养学生的整体医学观，建立对生命现象的复杂性和不确定性的认识，不仅有助于学生顺利适应以复杂性和不确定性为突出特点的临床情境，也符合临床医学从细分走向整合的趋势。医学课程体系、医学教育模式、医学模式之间应保持统一，随着现代医学从生物医学模式进入生物—心理—社会医学模式，临床医学从“以疾病为中心”向“以病人为中心”转变，CBME对医学生的职业素养、人文关怀、社会责任、人际沟通合作能力都提出了专门的要求，培养医学生的知识体系从相对单纯的生物医学模式向更加综合、全面的“医学—社会—人文”模式转变已是必需。

三、建设以临床医生为核心的多学科教师团队（MDTT）

基础课教师缺乏临床知识和经验是不利于基础课程与临床融合的一个重要因素。CBME对基础课教师提出了更高的要求，不仅要有丰富的专业课知识，还要有足够的临床知识和经验，能够回答学生们提出的各类与临床相关的问题，在知识量高速增长且专业高度分化的今天，这几乎是不可能达到的。因此，建设以临床医生为核心的MDTT、开展TBT是个合理的选择。TBT就是将临床多学科团队（Multidisciplinary Team，MDT）的理念引入临床课程的教学，MDTT由临床医生和基础课教师共同组成，但以临床医生为核心。TBT也有助于解决基础课程师资缺乏的问题。国内有些医学院校已有这方面的尝试，比如北京协和医学院率先建立了由附属医院放射科、神经内科、神经外科等科室的教师与解剖学系教师共同组成的神经解剖联合教学组，共同备课，优化教学内容。1/3的学时请临床教师和外教授课，定期组织临床病例综合讨论课，组织学生分批分期地参观病房和手术室，早期接触临床，显著提升了学生的学习热情和主动性，改善了神经解剖学的教学效果[17]。

四、简化学制体系，明确培养目标

以疾病—病人为中心的临床课程体系需要较长的学制支撑，8年制为宜。我国医学教育体系中多种学制并存，如5年制本科、“5+3”本硕一体化和8年制或“4+4”本博连读等。我国现行的长学制以取得硕士或博士学位为目标，科研课题研究占据了相当多的时间，常以牺牲临床学习或实习为代价，实际用于临床学习和实践的有效时间远不能和欧美的长学制相比。因此，必须统一学制，明确培养目标，严格区分以学术研究为目标的学位和以临床医生为目标的学位，后者无须完成专门的科研课题和论文，但需完成住院医师规范化培训并合格。笔者以为，我国的医学教育学制应统一至8年制，但既不同于现行8年制本博连读，也不同于“5+3”本硕一体化培养（即“5年本科医学教育+3年住院医师规范化培训”），后者只是传统5年制与住院医师规范化培训的拼接。基于CBME，8年制的结构需进行调整，分三个阶段，即“2+4+2”或“2+3+3”。第一阶段（2年）是基础通识课程，多种教学方法（如PBL、TBT等）结合，目标是建立医学知识体系的基本框架。第二阶段（4年或3年）完成上述以疾病—病人为中心的临床课程体系。第三阶段（2年或3年）以学科轮转的形式完成临床实习和培训，毕业直接授予医学博士学位。毕业后医学生的流向大致有二：（1）成为全科医生或进入专科医师培训；（2）向科学家方向发展。医学研究离不开人和疾病，即便以医学科学家为志向，也应完成完整的临床医学教育，才有可能不脱离实际。当然学制也无须更长，毕竟临床医生只有在真正的临床实践中才能成长和成熟。

参考文献：

[1]教育部临床医学专业认证工作委员会.中国本科医学教育标准：临床医学专业（2016版）[S].北京：北京大学医学出版社，2017.

[2] Frenk J， Chen L， Bhutta Z A， et al. Health professionals for a new century： transforming education to strengthen health systems in an interdependent world[J].Lancet， 2010， 376（9756）： 1923-58.

[3] Pan S Q， Chan L K， Yan Y， et al. Survey of Gross Anatomy Education in China： The Past and the Present[J]. Anatomical Sciences Education， 2020， 13（3）： 390-400.

[4] Christophe Segouin，梅人朗.法國的医学教育[J].复旦教育论坛，2007，5（5）：85-88.

[5]汪青.跨世纪的医学教育：改革是永恒的主题[J].复旦教育论坛，2014，12（2）：103-108.

[6]李海潮.第二代医学教育改革与胜任力导向医学教育的关系分析[J].中华医学教育杂志，2019，39（11）：801-806.

[7]张进，李庆林，杨立斌，等.医学院校课程整合改革实践与思考[J].中华医学教育探索杂志，2020，

19（10）：1131-1134.

[8]蔡建辉，王柳行，王艳春，等.美国医学院校近十年（2010—2018）课程更新趋势、启示及借鉴[J].中华医学教育探索杂志，2020，19（8）：869-873.

[9]孙涛，孙宝志.借鉴哈佛医学院30余年课程整合演变，探讨我国医学课程整合策略[J].中华医学教育探索杂志，2018，17（2）：117-121.

[10]赵晨曦，张淑娥，张进，等.美国医学教育体系改革对我国本科临床医学教育的启示[J].中华医学教育杂志，2021，41（4）：381-384.

[11]杨琳丽，刘乐乐，杨立斌，等.全球背景下的中国医学教育改革[J].中华医学教育探索杂志，2012，11（5）：457-459.

[12]谭飞，万宝俊，舒涛，等.医学整合课程教学模式改革现状与思考[J].医学与社会，2015（9）：94-97.

[13]中国住院医师培训精英教学医院联盟.中国住院医师培训精英教学医院联盟住院医师核心胜任力框架共识[J].协和医学杂志，2022，13（1）：17-23.

[14]世界医学教育联合会，中国教育部临床医学专业认证工作委员会秘书处.本科医学教育质量改进全球标准（2015年修订版）[J].中华医学教育杂志，2019，39（6）：401-419.