急性心肌梗死的识别和救治

董鹤萍

患者胡某近期单位工作比较忙，连续加班通宵，有些疲惫。虽然感觉肩背部稍微有些牵扯疼痛，但没在太在意。结果一天夜突发胸痛，持续绞痛不适，大汗淋漓，被“120”紧急送医院抢救。医生告诉家属，胡某是急性心肌梗死发作。

急性心肌梗死是心血管疾病中最常见、致死率最高的一种疾病，由供应心肌的冠状动脉出现急剧堵塞，造成心肌细胞缺血、缺氧所致。即便患者没有因急性心梗死亡，但日后出现心衰及心律失常等并发症的可能性也很高。因此，在日常生活中应对可能出现的急性心梗等症状加以重视，早期识别，尽早就医，提高急性心梗的治愈率，改善生活质量。

急性心肌梗死的主要表现

50%～80%的患者在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。一旦发作，常表现为突然、剧烈的胸骨后或心前区压榨性疼痛，少数患者可出现咽喉部紧缩感，下颌部、牙齿疼痛，左上肢或剑突下疼痛。持续半小时以上，甚至可达数小时或数天，且休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。但也有些患者仅表现出轻微的胸闷、上腹部堵闷不适、恶心、憋气等症状。糖尿病、闭塞性脑血管病或心衰的老年患者易出现无痛性心梗，容易漏诊。

临床急性心肌梗死的诊断标准，必须至少具备下列三条标准中的两条；

（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。此外，还需识别急性心肌梗死和心绞痛的不同。

胸痛特点不同

心绞痛多为胸骨后压榨性或窒息性疼痛，常出现在劳力、情绪激动、受寒等诱因下，疼痛时间短，多在15 min以内，口服急救药物可有效缓解疼痛。急性心肌梗死的疼痛除可发生在胸骨，也可出现在上腹部，且疼痛更加剧烈，多无明显诱因，疼痛时间长，可达数小时或1～2 d，口服急救药物疗效较差或无效。

伴随症状不同

急性心肌梗死可出现呼吸困难、肺水肿等表现，动脉血压常降低，甚至可发生休克，而心绞痛通常无此症状。

实验室及心电图检查结果不同

急性心肌梗死会出现心肌坏死标志物增加，心电图特征性变化，而心绞痛通常无此变化。

急性心肌梗死的应对方法

心肌梗死患者及家属要掌握“120”急救法，即出现胸痛拨打“120”，心梗救治争取黄金120 min。由于心肌梗死往往发病突然，应做到早发现、早治疗。

入院前处理

（1）如果既往有冠心病、心绞痛病史，此次发作时间大于15～20min，或无冠心病史，但经急救人员做心电图证实为急性心肌梗死，则立即嚼服300 mg阿司匹林。

（2）坐位将硝酸甘油含于舌下，也可将药物嚼碎后含于舌下一片。如不见效，隔5 min再含服1片，可以连续应用3次。若仍无效，立即就医。 硝酸甘油能使脑压和眼压升高，青光眼脑出血患者应谨慎使用。

入院后处理

再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12 h内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡率。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90 min内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12 h以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。如无急诊PCI治疗条件，或不能在90 min内完成第一次球囊扩张，且患者无溶栓治疗禁忌证，应进行溶栓治疗。常用溶栓剂有尿激酶、链激酶和重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后，仍应转至有PCI条件的医院进一步治疗。

急性心肌梗死的预防

根据预防措施的不同，急性心肌梗死分为一级预防和二级预防。

一级预防是指已经发生过心肌梗死的患者，要预防复发，或者已经确诊的冠心病患者，预防发展到心肌梗死的程度。首先，要提升患者的自我保健意识，例如了解心肌梗死的危害及病因，改变不良生活习惯及饮食习惯。在生活中，戒烟限酒为最基础的要求；在饮食结构上，要减少红肉等油腻食物的摄入；在日常生活方面，避免熬夜及寒冷刺激。保持每日适当的运动量，心態放平衡，避免情绪出现大幅度波动。其次，控制高危险因素。临床研究证实，能够诱发急性心肌梗死的因素诸多，如活动量少、吸烟饮酒、肥胖、便秘、糖尿病、高血脂及高血压等。

二级预防是指针对会造成冠心病的疾病进行治疗，避免发展成冠心病。遵医嘱应用相对应的药物，如抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂等，使得血压、血糖、血脂达标。

心肌梗死恢复期的治疗

心肌梗死发生后，大多数患者会选择介入治疗，效果比较好。需强调的是，恢复期出院后，仍然要按医嘱按时服药，包括抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷；降脂药物，如他汀类；β阻滞剂，如倍他乐克，及ACE-I类药物等。有许多患者口服一段时间药物后，担心各种副作用而自行停药，可能会再次出现心梗，加重病情。其实，治疗急性心梗长期的药物副作用发生率不高，大多数患者可以放心服用，只要按医嘱定期复查，基本可以避免。另外，需指导患者改善生活方式：

（1）低盐、低脂饮食，多食蔬菜水果，避免暴饮暴食；（2）戒烟限酒。

（3）缓解心理压力，保持乐观平和心情。

（4）制定个性化的运动处方，以行走、慢跑、游泳等有氧运动为主，强调循序渐进，每周3～5次。

（5）有不适随时就诊。