基于“升清降浊”理论辨治小儿积滞

2023-06-27柳梦园刘芳

中国民族民间医药·上半月 2023年4期

柳梦园刘芳

【摘要】

文章基于“升清降濁”理论，结合小儿积滞的病因病机，阐述了升清降浊法可通过运脾、补脾以升清，升脾气、和降胃气、降肺气以降浊的方式，来调理脾胃气机，恢复脾胃功能，从而治疗小儿积滞。此法应用于小儿积滞的临床治疗中，效果显著，愈后良好，值得借鉴与推广。

【关键词】

升清降浊；积滞；乳食内积；脾虚夹积

【中图分类号】R725.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）07-0078-03

Differentiation and Treatment of Childrens Stagnation Based on the Theory of Ascending Clear and Descending Turbid

LIU Mengyuan1 LIU Fang2*

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847， China;

2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032， China

Abstract：

Based on the theory of “ascending clear and descending turbid”， combined with the etiology and pathogenesis of stagnation in children， this paper expounds that the method of ascending clear and descending turbid can regulate the spleen and stomach qi mechanism and restore the function of spleen and stomach by transport spleen， tonifying spleen to ascending clear， raise spleen qi， and reduce stomach qi， lung qi to descending turbid，so as to treat stagnation in children. This method is applied to the clinical treatment of children with hysteresis， the effect is remarkable， good after treatment， it is worth learning and promoting.

Keywords：

Ascending Clear and Descending Turbid; Dyspepsia Sluggish; Stagnation of Milk and Food; Indigestion with Syndrome of Malnutrition due to Spleen Deficiency

积滞是儿科常见的脾胃系疾病，多见于1～7岁儿童，临床以不思乳食，食而不化，脘腹胀满或疼痛，嗳气酸腐或呕吐，大便酸臭溏薄或秘结等临床表现为特征［1］，有“伤食”“食积”“食不消”之称。西医治疗此病多采用对症治疗，以口服助消化药、促胃肠动力药为主［2］，如复方消化酶、多潘立酮等，治标不治本，复发率高。而中医治疗此病则辨证论治，遣方用药因证施宜、因人而异，标本兼治，具有疗效好、复发率低等优点。升清降浊法指用健脾升清、和胃降浊的方法治疗清浊不分［3］。积滞病位在脾胃，脾主升清、运化，胃主降浊、受纳，脾胃功能受损，清浊不分，运化失职，是发生积滞的关键，而基于升清降浊理论，应用升清降浊法，可以调理脾胃气机，恢复脾胃升清降浊功能，助脾胃运化，使积滞得除。在多年的临床实践中，笔者发现本法作用于小儿积滞的临床治疗，疗效极为显著，值得借鉴与推广，现报告如下。

1 “升清降浊”理论的内容

中医先贤从天人相应的观点出发，探讨自然界的万事万物均处于运动、变化的状态。长夏居中是天地之气升降的枢纽，使天地运转，万法自然，而人与天地相应，脾胃位于中焦乃人体气机升降的枢纽，使气机运转，维持人体正常生理功能。正如李东垣在《脾胃论》中所论：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令。以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转溺而出，乃浊阴为地者也。”李东垣把脾胃上输精气视为春夏升浮长养，把糟粕下泄视为秋冬的降沉收藏，春升夏浮秋降冬沉，清气升，浊气降，长夏为天地之气升降的枢纽，脾胃乃人体气机升降的枢纽，脾胃之气可升清降浊。

1.1 “升清降浊”使四象得以轮转五行指木、火、土、金、水五类物质以及它们的运动变化。中医学基于五行，在天人相应的思想指导下，构建了人体环境的结构系统，如人体肝、心、脾、肺、肾五脏分别与木、火、土、金、水一一对应［4］。其中脾胃居中，六腑之中胃与脾相表里，二者在五行均合“土”，土爰稼穑，有“土为万物之母”“土载四行”之说。再言土气之运动，《医学求是》中言道：“土位于中，而火上、水下、左木、右金。左主乎升，右主乎降。五行之升降，以气不以质也。而升降之权，又在中气……故中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮转。”［5］本段清晰阐明了五行之升降，以气论而不以物质论，脾胃居“土”位于中，所具升清降浊之特性，其它木、火、金、水四象的气机升降，如水火既济等的正常运行都依赖于脾胃之气的升降司职［6］。

1.2 “升清降浊”使脏腑功能和调有序中医认为脾处中焦，位于在胸膈之下，脾胃互为表里。在生理功能上，脾主运，胃主纳，运纳相合；在生理特性上，脾主升清，胃气下降，升降相因。当脾胃升降功能正常时，饮食入胃后，由脾胃共同作用将水谷转化为水谷精微与食物糟粕，之后脾气升动，将“清”上输心肺，化生气血，营养濡润全身，胃气下降，将“浊”下传膀胱与大肠，排出体外。再言它脏，“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞”［7］。“呼出心肺主之，吸入肝肾主之，呼吸之中，脾胃主之，故惟脾胃所主中焦，为呼吸之总持”［8］。脾胃作为人体气机升降的枢纽，脾胃之气在升清降浊过程中亦协调他脏之气运转，如肝气的升发、肺气的肃降等。脾胃“升清降浊”使得脏腑功能和调有序，五脏六腑气机调达［9］。

2 升清降浊法治疗小儿积滞的理论依据

目前中医认为积滞的主要病因是脾常不足、饮食不当，病位在脾胃，基本病机为乳食停聚不消，积而不化，气滞不行。因此，小儿积滞的病因病机可以总结为：一是小儿素体“脾不足”，小儿先天脾胃虚弱，腐熟运化不及，乳食稍有增加，即停聚不化，气滞不行，脾胃升降功能也随之受损，上不能输布精微，下不能传输糟粕，而此时小儿可出现面黄，精神疲惫，四肢倦怠，食欲不振，食则饱胀，腹满喜按，大便稀溏酸腥等症状，表现为虚实夹杂之证；二是小儿先天脾胃功能正常，但在后期的喂养中，饮食不当，或过食肥膏厚腻，或过食生冷辛辣，或过多过繁，以致脾胃功能受损，升降失调，运化失职，宿食停聚中焦，积而不化。此时小儿可出现食欲不振，嗳腐酸馊，甚则呕吐食物，脘腹胀满，疼痛拒按，大便酸臭等症状，表现为实证。脾主升清，胃主降浊，脾胃功能受损，清浊不分，运化失职，则发生积滞。因此，在小儿积滞疾病中，调理脾胃气机，恢复脾胃升清降浊功能，助脾胃运化，即为治疗关键。

升清降浊法正适用于此，此法脱胎于李东垣所创立的“升清降浊”理论，升清，即指使用药物助脾使清阳之气上升；降浊，即指使用药物助胃使浊阴之气下降。《临证指南医案·脾胃门》言：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃升降相宜，才能共同完成“清”“浊”的传输，使得四象轮转，脏腑功能协调有序，人体的正常生理活动得以维持。若脾气虚弱而无力升清，胃气虚弱不能降浊，则上不得精微之营养而见头晕目眩、精神疲惫；中有浊气停滞而见腹胀满闷；下有精微下流而見便溏、泄泻［10］。如《素问·阴阳印象大论》中所言：“清气在下，则生飱泄，浊气在上，则生月真胀。”故治疗小儿积滞，需通过遣方用药，调畅脾胃气机，恢复脾胃的升清降浊功能，使停聚中焦的水谷，得以运化，浊清归本。脾胃升清降浊功能正常时，则人体康泰，积滞得除，若清阳该升不升，浊阴该降不降，即可发生疾病。

3 升清降浊法治疗小儿积滞

3.1 升清法脾主升清，故升清法主要从脾论治，“脾宜升则健”。实际上，脾气的升清就是脾气运化机能的表现形式［10］，“运”是运输、输送；“化”是消化、变化，故要想恢复脾气升清的功能，则主要需从以下两点入手：一是运脾，二是补脾。

3.1.1 运脾若患儿先天脾胃功能正常，因后期喂养不当发生积滞时，可呈现小儿积滞的实证，辨证为乳食内积，治疗应重在运脾，主要有消食理气运脾、化湿和中运脾两种大法。当患儿乳食积滞，脾失健运时，法应选用消食理气运脾以恢复脾气升清的功能，治疗宜消食导滞、理气助运，消食常选用山楂与莱菔子、神曲配伍，因山楂擅长清化肉食油腻，莱菔子、神曲擅长清化谷面酒食之积，三者配伍可消一切饮食积滞；理气则常选用木香、枳壳、槟榔、香附、陈皮等药进行配伍。选方则多用保和丸加减［11］；当患儿脾失健运，湿阻中焦时，法应选用化湿和中运脾以恢复脾气升清的功能，治疗宜化湿健脾和中，用药常选用苍术、佩兰、藿香、厚朴（花）、白豆蔻等芳香化湿之品，再配以陈皮、木香等理气药以调畅气机;若湿蕴化热者，还可配以黄芩、青蒿、石膏等清热化湿之药；选方则多用参苓白术散加减［12］。

3.1.2 补脾若患儿素体脾虚或久病累脾，加之喂养不当发生积滞时，可呈虚实夹杂之证，辨证为脾虚夹积，治疗应消补兼施，运脾与补脾同用。根据患儿症状辨证施治，运脾方药选择同上，而补脾在方药选择上，常遵《素问·脏气法时论》“脾欲缓，急食甘以缓之”之法，主要选用甘味补益药，如白术、大枣、茯苓、黄芪、山药、党参等。选方则多用补中益气汤之类。运脾与补脾二法结合，补中寓消，消中有补，补而不碍滞，消而不伤正。

3.2 降浊法胃主降浊，故降浊法主要从胃论治，《临证指南医案·脾胃》记载“胃宜降则和”。在小儿积滞中，胃浊不降可出现嗳气、恶心呕吐、胃脘痞胀、大便秘结、舌苔浊厚等症。可以从以下三点来阐述如何助胃气降浊。第一，升脾气以助胃降：胃浊下降与脾气升清相反相成，相互为用，故在一定条件下，清阳升则浊阴自降。如李东垣善用味甘辛温之品，如参、芪、升、柴等［13］，虽其主要以使脾气升清为主，但同时也能助胃浊自降。第二，和降胃气：“胃不和则卧不安”，胃主通降，叶天士擅用性味甘凉之品，如麦冬、玉竹、生地、石斛等以助胃气通降，除此以外，还可选用旋覆花、代赭石等降胃和逆。第三，降肺气以降胃气：肺主气司呼吸，主导全身气机，故五脏六腑的气机升降都会受到肺气的影响，胃气也不例外，“肺以肃降为用”，“胃以通降为用”，胃气可随肺气降而降浊，故临床可选用瓜蒌仁、杏仁、款冬花等肃降肺气以助胃浊降。

“百病皆由脾胃衰而生也”，当脾胃升清降浊功能恢复时，才能疾病得除，正气回复。

4 病案举隅

齐某，女，3岁6个月，身高80 cm，体重11 kg，2020年9月25日因“食欲减退伴腹胀2天”就诊。患儿近2天食欲减退，出现腹胀。平素食量少，于2天前睡前吃过加餐后，继而出现食欲减退伴腹胀。现可见患儿面黄少华，身材矮小，易疲劳，纳少，腹胀，无腹痛，腹满喜按，口气臭秽，脾气大，手心热，小便黄，大便稀溏，有时还可见不消化食物残渣，俯卧，寐差。查体：神清状可，呼吸平，面黄少华，形体瘦小，皮肤黏膜无黄染，心肺听诊无异常，腹稍胀，按之无明显疼痛，全腹软，无压痛，无反跳痛，麦氏点（-），肠鸣音正常，舌红，苔略黄厚，脉细滑，指纹淡滞。中医诊断：积滞（脾虚夹积）。治以健脾助运，消食导滞。初诊拟半夏泻心汤加减，处方：半夏15g，党参9g，白术6g，人参9g，黄芩9g，干姜6g，甘草9g，黄连3g，大枣6g，焦山楂12g，焦麦芽12g，炒莱菔子12g，焦神曲12g，冰糖10g。6剂，制成膏方剂型，每剂分3袋，早晚各1袋，开水冲服。

复诊：2020年10月4日。患儿服药后食欲略有好转，口臭减轻，腹胀，大便先干后稀，每日1次，舌红，苔略黄，脉细滑，指纹淡滞。处上方加焦槟榔6g，鸡内金6g，制成6剂膏方热水冲服。

三诊：2020年10月22日。现见患儿食欲可，腹略胀，口臭不明显，大便无异常，寐可，舌淡红，苔略黄，脉细滑。秉效不更方，处复诊方6剂开水冲服，日2次。

随访：2020年11月11日。患儿食欲佳，症状消失。嘱其日常调护。

按：明代医家万全在《幼科发挥》中提出：“胃主受纳，脾主运化，脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病峰起。”脾胃之气升降协调，才能消化水谷，吸收、传输水谷精微，若脾胃运化失职、升降失调，则会疾病丛生。本案中患儿平素食量小，面黄少华，形体瘦小，可见其为先天“脾不足”者，患儿禀赋不足，素体脾虚，饮食突然增加后，脾胃不能及时腐熟、运化水谷，以致脾胃升降失司，乳食积滞，不化不行，故患儿出现了腹胀，腹满喜按，口气臭秽，大便稀溏等症状。由此可以诊断出患儿为小儿积滞“脾虚夹积”证型。在本案治疗上应标本同治，脾虚为“本”，积滞不行为“标”，治则为健脾助运、消食导滞，治疗应恢复脾胃升清降浊之功能，输布清气，沉降浊气，使气机流转。

本案方用半夏泻心汤加减。半夏泻心汤重用半夏为君，其味苦辛燥，苦入胃，降逆和胃；辛燥入脾，散结消痞运脾，黄芩、黄连、干姜为臣，黄芩、黄连性味苦寒，清降和胃，伍以干姜中和二者苦寒之性。上四味君臣配伍，半夏、干姜辛以升清；黄芩、黄连苦以降浊，四者寒热并用，辛开苦降，共助胃降脾升，脾胃即和，再佐以白術、党参健脾助运，人参、大枣补益中气，助中州斡旋有力。最后再配以焦三仙与莱菔子健脾消积，炙甘草作为使药，可补脾益胃，调和诸药。此方辛开苦降，泻而不伤正，补而不滞，调和脾胃，调达气机，可回复升降，助浊清归位［14］。复诊：患儿食欲略好转，但仍有腹胀，可见积滞仍留，故在初诊方的基础上加焦槟榔、鸡内金、木香以助消食行气之功。三诊时患儿食欲可，腹略胀，可见患儿积滞已除大半，脾胃运化、升降功能基本恢复，故秉效不更方，续复诊方6剂膏方口服。随访患儿食欲佳，症状消失且未复发，可见患儿脾胃功能恢复，已临床治愈。

5 结语

综上所述，在小儿积滞治疗中应用升清降浊法，助脾胃恢复其运化升降功能，往往可以取得显著疗效。值得临床重视与借鉴。

参考文献

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