胆系感染患者的病原学特征及危险因素分析

马巍岐,鄂长勇,邢 岩

(吉林大学中日联谊医院 肝胆胰外科,吉林 长春130033)

胆系感染主要因胆道梗阻、胆汁淤滞及细菌感染造成,其中胆道结石是导致梗阻的最主要原因[1]。胆系感染根据部位可以分为胆囊炎和胆管炎,根据发病急缓与病程经过又可以分为急性、亚急性和慢性炎症。胆系感染若未能及时有效治疗,可导致多器官衰竭或感染性休克等严重不良后果,甚至危及生命。既往胆系感染最有效的治疗手段是手术引流,随着内镜及超声技术的发展,目前胆系感染主要采用经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)、经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)和经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)的方式解除胆道梗阻,同时联合抗感染药物治疗[2]。研究显示[3],胆系感染患者在接受抗菌药物治疗的过程中,会对多种药物产生耐药性。因此,分析胆系感染患者胆汁病原菌分布及耐药性,以及感染相关危险因素,对于指导临床治疗具有重要意义。本文回顾性分析吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科收治的胆系感染患者资料,对其细菌分布及临床特征进行分析,旨在为该病的预防和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2020年1月至2022年9月吉林大学中日联谊医院收治的诊断为胆系感染的124例患者,所有患者入院明确诊断后均接受胆道引流,包括PTCD、PTGD、ERCP、胆总管探查T管引流术等。按病情严重程度、死亡及预后差的风险因素、年龄三方面进行分组。病情严重程度依据《东京指南(2018)》严重程度分级[2]。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1病原菌分离鉴定及药敏试验 患者胆道引流后,采用无菌注射器抽吸胆汁标本5 ml,注入专用无菌培养瓶内,送检验科进行胆汁病原菌培养以及药敏试验。同一患者多次送检标本若检出同一菌株则按1株计算。

1.2.2临床资料收集 收集患者性别、年龄、就诊时间、合并基础疾病情况、行动及言语表达能力、是否合并胆道系统外恶性肿瘤、胆道疾病良恶性、既往有无胆道手术史、预后及死亡等基本资料。采用Charlson合并症指数评价合并基础疾病情况：1分包括心肌梗死、充血性心力衰竭、周围性血管疾病、脑血管病、痴呆、慢性肺病、结缔组织病、消化性溃疡;2分包括中至重度慢性肾病、偏瘫、白血病、恶性淋巴瘤。其他包括糖尿病(无靶器官损害1分,伴随器官损害2分),实体瘤(无转移2分,转移6分),肝脏疾病(轻度1分,中至重度3分),艾滋病6分。

1.3 统计分析采用SPSS 23.0软件对数据进行处理,符合正态分布的计量资料以(均数±标准差)表示,两组比较采用t检验;计数资料以例数和(或)百分率表示,比较采用χ2检验或Fisher精确概率法;单因素分析有统计学意义的采用二元Logistic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆汁病原菌检出情况

124例患者共计送检129份胆汁,其中25份胆汁培养阴性,104份胆汁培养阳性。104份胆汁培养阳性的标本中共计检出137株病原菌株,其中存在2种菌群混合感染的标本有33个,占31.73%。病原菌里最常见的为大肠埃希菌,占35.04%,见表1。

表1 胆汁病原菌分布及构成比

2.2 胆汁中主要病原菌耐药性结果分析

胆汁中检测出的主要病原菌为大肠埃希菌,大肠埃希菌对氨苄西林、环丙沙星、头孢唑林和左旋氧氟沙星耐药性较高,对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南和阿米卡星耐药性较低,见表2。

表2 大肠埃希菌对常见抗菌药物耐药性分析

2.3 胆系感染患者病情严重程度的分析

2.3.1胆系感染患者病情严重程度的单因素分析 患者病情严重程度与患者性别、年龄、Charlson合并症指数及是否行动障碍或言语表达障碍有关(P<0.05),与就诊时间、是否合并胆道系统外恶性肿瘤、胆道疾病类型、既往是否有胆道手术史无关,见表3。

表3 胆系感染患者病情严重程度的单因素分析

2.3.2胆系感染患者病情严重程度的多因素分析 二元Logistic回归分析显示,年龄和Charlson合并症指数是影响胆系感染患者病情严重程度的独立危险因素,见表4。

表4 胆系感染患者病情严重程度的多因素分析

2.4 胆系感染患者死亡及预后差的风险因素分析124例胆系感染患者中,有9例死亡或为危重症患者。其中Charlson合并症指数是死亡及预后差的独立风险因素(P<0.05),性别、年龄及是否行动障碍或言语表达障碍与死亡及预后差的风险无关,见表5。

表5 124例胆系感染患者死亡及预后差的风险因素分析

2.5 高龄胆系感染患者分析70岁以上高龄患者Charlson评分明显高于70岁以下人群,行动障碍及言语表达障碍占比明显高于70岁以下人群,差异具有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 高龄胆系感染患者分析

3 讨论

健康人胆汁为无菌状态,胆系感染多为继发性感染,细菌可经门静脉或由肠道经Oddis括约肌逆行进入胆道,当胆汁排泄因结石、肿瘤等阻塞无法正常排出时会诱发感染[4]。本研究发现大肠埃希菌是胆系感染最常见的病原菌,这可能是由于胆道与肠道关系密切,肠道细菌易通过门静脉进入胆汁[5]。

抗菌药物耐药可能会导致临床治疗的失败,了解细菌耐药的现状,加强抗菌药物的合理应用,可以减缓细菌耐药的产生。本研究结果显示,胆系感染分离的大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星耐药率较低,结合病情可作为经验治疗的首选抗菌药物,对喹诺酮类及头孢曲松耐药率相对较高。本研究同时发现了少数碳青霉烯耐药的大肠埃希菌,这可能与碳青霉烯类抗菌药物的过度使用相关。因此,在经验治疗的同时,临床医生必须注重病原学的检查,根据细菌培养及药敏实验结果,及时调整抗菌药物治疗方案。

本研究Logistic回归分析显示胆系感染患者的病情严重程度与年龄及Charlson合并症指数相关。随着年龄的增长,身体机能开始下降,脏器功能衰退,常伴有基础疾患,导致感染风险增加,易发展成重症胆系感染。Charlson合并症指数[6]是一种应用较广泛的合并症评分体系,它基于患者所患疾病数目及严重程度,对合并症进行量化,可用于预测疾病的预后及死亡风险,随着Charlson合并症指数的增加,胆系感染程度加重。跟既往报道不同的是,本文数据显示胆道疾病良恶性及既往是否有胆道手术史跟病情程度无关联,推测是由于样本量较少,计算存在差异[7]。后续研究可以继续扩大样本量,达到更加精准真实的分析。

对死亡及预后差的患者进行分析发现,Charlson合并症指数是死亡及预后差的独立风险因素。另外本研究结果显示性别、年龄及是否行动障碍或言语表达障碍与死亡及预后差的风险无关(P>0.05),但可以看出70岁以上人群及行动障碍或言语表达障碍人群占比更高,分别为7.31%(>7.14%)、15.15%(>4.40%),分析可能因为死亡及预后差的患者样本量较少导致差异不具有统计学意义。

随着社会老龄化人口的增多,老年人胆系感染的发病率也明显升高,老年人胆系感染患者的临床表现不明显,病情发展快,手术风险大,病死率高,成为危及老年人生活质量的严重感染疾病[8]。本研究按年龄将患者分为低龄组(70岁及以下)和高龄组(70岁以上)两组。结果表明,高龄组患者Charlson合并症指数明显更高,行动障碍及言语表达障碍占比也明显更高。高龄老年群体常合并多种基础性疾病,Charlson合并症指数也较高。同时,高龄患者因为生理机能下降、脑血管意外、颅脑外伤等因素,出现行动障碍及言语表达障碍的比例增高,而且老年患者各种条件反射减弱,反应迟钝,对疼痛的感知能力下降[9],他们往往无法准确表达临床症状,无法及时就医,从而延误诊断及治疗。在临床诊疗过程中,一定要高度重视高龄、合并较多基础性疾病、行动障碍及言语表达障碍的群体。

综上所述,胆系感染患者的病原菌以大肠埃希菌为主,且对常用抗菌药物均存在一定的耐药性,临床宜结合病原菌药敏结果进行用药。胆系感染患者的病情严重程度与年龄及Charlson合并症指数相关。Charlson合并症指数是死亡及预后差的独立风险因素。高龄患者Charlson合并症指数明显更高,行动障碍及言语表达障碍比例也明显更高。临床应重点关注高龄、基础疾病多、行动障碍及言语表达障碍的患者,早期预防及治疗,降低胆系感染的病死率。