术前炎症指标预测肝移植术后感染的价值

熊祥云 丁佑铭 苏洋

目前,肝移植是治疗急慢性肝衰竭、肝脏恶性肿瘤以及其他终末期肝病的最佳治疗方式[1]。随着手术技术的改进,移植后并发症的处理,以及新的免疫抑制剂的使用,移植后的受体存活率逐步增加,但术后感染仍然是肝移植手术最常见并发症[2]。肝移植术后感染与病人术前状态、术中操作、术后继续治疗以及病房环境相关。肝移植病人术后也容易出现医院感染[3]。本研究分析术前炎症指标在肝移植术后早期感染中的预测价值,探讨术后发生感染的危险因素。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2022年2月我院实施肝移植受者90例。手术方式采用脑死亡供肝的经典原位肝移植术或背驮式原位肝移植术。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)首次手术;(3)脑死亡器官捐献。排除标准:临床资料不完整;行联合器官移植;术前合并感染性疾病。根据术后是否发生感染将90例病人分为分为感染组(20例)和非感染组(70例)。

表1 90例肝移植术后感染病人一般资料分析

二、方法

1.临床资料收集 :(1)一般资料包括性别、年龄、原发疾病、术前合并疾病、ICU住院时间、呼吸支持时间、终末期肝病模型(MELD)评分、Child-Pugh分级等;(2)术前3天炎症指标及其他血生化指标:中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、血小板计数/淋巴细胞计数(PLR)、血小板计数×中性粒细胞计数/淋巴细胞计数(SII)、中性粒细胞计数(NEUT)、血小板计数(PLT)、淋巴细胞计数(LYM)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血清钾离子(K+)、血清钠离子(Na+)、国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间;(3)手术指标:术中的失血量、术中血浆输入量、术中红细胞输入量、无肝期时间、手术时间。

2.术后发生感染的诊断标准及分组:术后1周内对病人进行采样。(1)经血培养证实为菌血症;(2)尿路感染:尿培养阳性,尿路感染的体征和症状;(3)伤口感染:伤口感染症状以及切口脓性分泌物培养阳性;(4)腹部感染:腹痛、发热等症状和影像学及腹腔引流液培养阳性;(5)肺部感染:痰培养阳性以及感染症状和相应影像学表现。感染出现在肺部8例、腹腔5例、泌尿道2例、切口2例、菌血症3例;按病原学分类分为细菌感染17例、真菌感染3例。

三、统计学方法

结果

1.单因素分析:术后发生感染的相关危险因素包括术前炎症指标NLR、术前总胆红素、术前合并糖尿病、术后合并胆道并发症、MELD评分≥18、术后出血量(P<0.05)。感染组和非感染组单因素分析情况见表2,表3。

表2 肝移植术后感染危险因素单因素分析(受者术前血液指标)[中位数(P25,P75)]

表3 肝移植术后感染危险因素单因素分析(手术情况)[中位数(P25,P75)]

2.多因素分析:多因素二元Logistic回归分析结果提示,术前NLR升高、术前合并糖尿病是肝移植术后感染的危险因素。其他因素包括术前 MELD评分≥18分、术前 TBIL、术后合并胆道并发症及术中失血量在多因素分析中差异无统计学意义。见表4。

表4 多因素 Logistic回归分析结果

3.肝移植术后感染预测指标的 ROC 曲线分析:将术前炎症指标NLR对肝移植术后感染预测进行ROC曲线分析,显示约登指数最大时,术前NLR水平的最佳切点为3.07,灵敏度为70.0%,特异度为57.1%,ROC曲线下面积0.702。

讨论

肝移植术后感染是临床常见并发症,影响病人的长期预后[4]。肝移植术后感染风险与围手术期多种因素相关[5],除了常见的一些术后感染的危险因素以外,还有许多危险因素没有被发现。有研究显示,39.3%的受者在移植后至少发生1次细菌感染[6]。本研究中,肝移植术后发生肺部感染的比例较高,细菌性肺炎是常见的医院获得性感染,细菌性肺炎的严重程度在很大程度上取决于病人的基本情况。肝移植受者风险特别高,其原因包括免疫抑制、手术中大量失血和输血、系统性水肿伴液体积聚以及机械通气期延长。

血常规中各类白细胞水平在一定程度上反映机体的免疫状态,而NLR是中性粒细胞和淋巴细胞比值,NLR值的变化是由中性粒细胞和淋巴细胞两者共同介导的,NLR值升高代表机体免疫状态处于异常状态,反映了中性粒细胞数量升高或者淋巴细胞数量的减少,或者两种情况都存在,能更好地反映机体免疫状态。NLR是近年来新发现的炎症评估指标,其对感染的发生具有较好的预测和评价作用[7]。有研究表明,NLR能有效预测尿路感染[8]、感染性心内膜炎、软组织感染的发生[9],且与中性粒细胞、淋巴细胞等单项指标相比具有更好的预测和评价作用。SII值是血小板计数与中性粒细胞计数乘积比淋巴细胞计数,其值的升高多由中性粒细胞和血小板水平升高,淋巴细胞水平降低所致,该状态下表明病人的炎性反应增强,免疫反应减弱。本研究结果表明,SII在感染组病人中并无明显的相关性,可能与多种细胞的波动以及样本量相关,NLR在感染组的病人中表现了较为满意的预测性,但仍需要前瞻性的研究来进一步证实其可靠性。

MELD评分和 Child-Pugh评分是临床应用最广泛的肝脏功能评估分级系统,评估结果能有效预测肝移植术后感染的风险[10]。对于肝功能衰竭病人,应重视术前抗生素的使用及术后感染症状和指标的监测[6]。本研究暂未发现上述评分系统在肝移植术后发生感染中的预测作用,尚待进一步的大样本量研究来验证其价值。

肝移植手术操作复杂,时间久,对组织创伤大,术中出血量通常较大。术中的出血量主要与病人整体状态和手术操作相关,凝血功能较差的病人术中出血量会增大,影响手术视野,延长手术时间,进一步增加失血量,同时术中输血量也会随之增加。相关研究显示,肝移植术中失血量过多容易出现术后血流感染[11],术中失血量>10 L的病人术后更易发生肺部感染[12]。有研究显示,中大量出血及输血均会增加移植术后受者死亡的风险[6]。在本研究中,总体手术情况较理想,术中大量失血病人较少,导致样本不具代表性,需要更大的样本量来佐证上述观点。

有研究显示,肝移植术后发生胆道并发症的病人术后感染的风险远大于未发生胆道并发症的病人[13],但在本研究中并未显示出感染与胆道并发症的相关性,可能与胆道并发症的发生率低和样本量较小相关。

有研究认为,糖尿病是肝移植术后发生肺部感染的危险因素[14]。Yang等[15]研究发现,术前合并糖尿病可能是肝移植术后感染的危险因素。本研究也发现术前合并糖尿病的病人在肝移植术后更易发生感染,对于此类病人我们更应密切关注,积极预防。

综上所述,术前NLR升高对肝移植术后感染有较好的预测作用,术前合并糖尿病也是肝移植术后发生感染的危险因素,可以通过调整病人术前血糖水平,积极预防,减少肝移植术后感染的发生。