经蝶入路神经内镜手术联合和眶上入路锁孔手术治疗复杂鞍旁病变体会

王 鹏 冯三江 连 烨 张秀卿

近年来，经蝶入路手术治疗鞍旁病变已成为一种标准的神经外科术式[1～3]。然而，一些复杂鞍旁病变采用单纯经蝶入路或单纯经颅入路很难完全切除[4～7]。2016年3月至2021年7月经蝶入路神经内镜手术联合眶上锁孔手术治疗复杂鞍旁病变9 例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料9例中，男6 例，女3 例；年龄25～79岁，平均49.4 岁。垂体腺瘤7 例（复发4 例），颅咽管瘤2 例（复发1 例）。头痛5，恶心呕吐3，视力损害8例；垂体前叶功能障碍4例，尿崩症1例。

1.2 联合手术指征肿瘤侧向延伸超过颈内动脉（internalcarotidartery，ICA）外侧边缘；肿瘤呈纤维化，并紧密附着在关键神经血管结构上，包括ICA 及其分支、视神经、颅神经和脑实质；排除过度侵及额叶的鞍旁病变、双侧延伸至ICA 以外的病变和/或过度延展至颅后窝的病变。

1.3 术前评估术前进行MRI 检查评估肿瘤大小和形态以及Knosp分级[10]等，进行CTA检查评估周围血管情况；评估基础激素状态及动态激素状态。MRI显示肿瘤大小2.5～6.2 cm，平均4.0 cm。7 例垂体腺瘤Knosp分级4级3例，2级4例。

1.4 手术方法全麻后，取仰卧位，头部向眶上入路对侧旋转10°～20°，上身抬高15°。

1.4.1 经鼻蝶入路神经内镜手术 在鼻中隔粘膜做一个垂直切口；在粘膜下剥离，暴露蝶窦口；扩大开口并切除部分犁骨，进入蝶窦，暴露鞍底；在清晰识别双侧ICA的情况下，打开鞍底，暴露肿瘤并切除。对大型多叶肿瘤，肿瘤与周围神经、血管结构存在粘连，将肿瘤与相邻关键结构分离后，切除肿瘤的鞍上部分。

1.4.2 眶上入路锁孔手术 沿眉毛上缘切开皮肤，作长约3.0 cm 弧形切口，从上颞线分离颞肌以暴露锁孔区域。用铣刀游离骨瓣，形成大小约1.5 cm×2.5 cm骨窗，前边界与眶上神经孔的上缘平齐。暴露从颅前窝底到鞍旁区域，在确定肿瘤和周围的关键结构后，将肿瘤的鞍上部分从邻近的关键神经血管结构中剥离并切除。如果肿瘤与邻近关键组织的粘连难以解剖，可留下少量肿瘤以减少并发症。肿瘤切除后，取腹部游离脂肪填充鞍内间隙，以水密方式缝合硬脑膜。

2 结果

2.1 手术疗效术后1 周MRI 检查显示肿瘤全切除6例，次全切除2例（图1），部分切除1例。术前视力损害8例中，视力改善6例，稳定1例，恶化1例。术后2例出现垂体前叶功能减退；1例发生暂时性尿崩症，3个月后恢复。术后无颅内出血和脑脊液漏。无围手术期死亡病例。

图1 复发性垂体腺瘤经蝶入路神经内镜手术联合和眶上入路锁孔手术前后影像

2.2 随访结果术后随访6～41 个月，平均19.2 个月。未见肿瘤复发。末次随访，GOS评分5分8例，4分1例；9例KPS评分＞80分。

3 讨论

近年来，随着神经内镜技术的发展，许多垂体腺瘤（包括鞍旁病变）可以做到经鼻蝶入路神经内镜手术全切除，但是一些复杂鞍旁病变的手术策略一直存在争议。此类病变的盲目切除会导致严重的并发症。我们采用经蝶入路神经内镜手术联合和眶上入路锁孔手术治疗复杂鞍旁病变，一方面可提高复杂鞍旁病变和周围神经血管结构的暴露，有助于实现病变全切除，另一方面也可安全地切除。本文9 例中，7例全切除，2例次全切除，取得良好的效果。联合手术可以更好地观察复杂鞍旁病变及周围神经血管结构，有助于更好地切除病变，既做到最大程度切除病变，也提供安全切除的保证。对复杂鞍旁病变，采用经鼻蝶入路手术，视野受限，部分结构与病变上部或后部黏连紧密，在没有观察不清楚的情况下，盲目切除，可能会导致严重的手术并发症。而联合采用眶上入路手术则可以弥补这些不足，可以充分暴露病变，分离病变与重要神经血管的黏连，从而安全地切除病变。

既往报道，联合应用多种入路显微镜下手术切除复杂鞍区病变的全切除并不高，不到50%，其中一个重要原因是病变侵犯海绵窦。本文7例垂体腺瘤中，3 例为Knosp 分级4 级，2 例全切除，1 例次全切除。此外，文献报道多种入路联合显微镜下手术切除垂体腺瘤术后视力改善率在64%～100%[8，9]。本文8例视力损害中，术后6例（75.0%）改善，与这些究结果相当。术后出现垂体前叶功能减退2 例、暂时性尿崩症1例，无其他严重并发症。

然而，经鼻蝶入路神经内镜手术联合眶上入路锁孔手术要求高，需要两个不同的手术野，如果都使用显微镜，则会限制工作空间；因此，既需要熟练掌握神经内镜手术，也需要锁孔手术技术。

总之，对合适的复杂鞍旁病变完，如果具备条件，经蝶入路神经内镜手术联合和眶上入路锁孔手术是一种侵入性更小、安全有效的手术方法。