康复治疗，助卒中后认知障碍患者“重生”

姚静珠

脑卒中可引起肢体瘫痪、言语障碍、认知障碍等症状。据《中国卒中报告（2020）》显示，我国卒中患病率为1114.8/10万，其中约1/3的卒中患者会经历卒中后认知障碍（PSCI）。PSCI是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征，表现为注意力不集中、记忆力障碍、视空间能力改变、语言功能下降及执行力变弱，有时还伴有性格情绪改变、精神行为异常等。这些症状不仅影响患者的工作和社交能力，还影响患者的心理健康和生活质量，使家庭与社会疾病负担增加。已有证据表明，卒中后早期干预可以减少PSCI的发生；确诊患者积极进行治疗可以延缓认知障碍的进一步下降，提高认知水平，改善精神行为症状和提高日常生活能力。

目前，临床针对PSCI的治疗方法主要包括药物治疗、康复治疗、心理支持和生活方式管理等方面。

药物治疗主要是针对卒中后认知障碍的症状，如记忆力减退、注意力不集中等进行改善，是卒中后认知障碍治疗的重要组成部分。目前临床上的常用药物包括胆碱酯酶抑制剂、N-甲基-D-天门冬氨酸和脑血管扩张剂等。这些药物需要在医生的指导下使用，严格控制剂量和用药时间，以免出现不良反应。

胆碱酯酶抑制剂是目前治疗轻至中度卒中后认知障碍的常用药物，包括多奈哌齐、氨替麦考酚酯和利培酮等。这些药物通过增加乙酰胆碱的浓度，改善脑神经元之间的信息传递，从而提高患者的记忆力、注意力和思维能力。药物副作用一般比较轻微，包括恶心、呕吐、头痛和失眠等，部分患者可能会出现心动过速、胃肠道出血等较严重的不良反应。

N-甲基-D-天门冬氨酸是一种钙通道拮抗剂，多用于治疗轻至重度的卒中后认知障碍。该药物通过减少谷氨酸的毒性作用，保護脑细胞免受损伤，并能改善神经元之间的信息传递。副作用一般较轻，包括头晕、便秘、口干等。

脑血管扩张剂主要用于治疗轻度认知障碍，如丙酸哌酯和普萘洛尔等。这些药物通过扩张血管、促进脑血流量和改善神经元代谢来提高患者的认知功能。副作用一般较轻，包括头晕、乏力、恶心等。

此外，一些中成药也被证实可以改善卒中后认知障碍的症状，如养血清脑颗粒、消栓肠溶胶囊、脑心通和通心络等。对于存在严重的精神行为症状，如抑郁、焦虑、妄想、幻觉、睡眠倒错、激越、冲动攻击行为者，可酌情使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂进行治疗。

康复治疗的目的是帮助患者恢复日常生活的能力和独立性。在开始正式康复之前，首先需要进行完整的康复评定，包括对患者身体结构和功能、日常生活能力以及社会参与能力的评定。基于评定结果，再结合患者可利用的个人、家庭、社会资源，以及其对今后生活的规划和主要诉求制定康复治疗方案。临床常用的方法有——

认知训练 从形式上可分为由治疗师指导的一对一或一对多（即团体）认知训练，以及近年来逐渐兴起的计算机辅助认知训练（如以游戏的形式让患者模拟超市购物、餐馆点餐等）、虚拟现实等认知训练方式。从训练目的上，可分为以改善患者认知功能本身的训练，如针对自知力、定向力、注意力、记忆力、执行力的针对性认知训练，一般适用于认知功能受损较轻、治疗过程中认知功能改善较明显的患者；以代偿患者受损认知功能、改善日常生活和社会参与能力为目的的代偿训练，如使用记事本、即时贴代偿记忆障碍，一般适用于认知受损较重，或功能改善已进入平台期的患者。

运动训练 目前，已经有大量研究证据证明，运动对改善认知障碍具有积极效应。对于PSCI患者，运动训练应该包括热身运动、呼吸训练、有氧运动、力量训练、收尾活动。建议每天进行，每次约30分钟。其中有氧运动项目，可以根据家庭条件和自身情况来选择，步行等持续有氧运动和八段锦、太极拳等非持续有氧运动都比较适合。运动强度应根据心肺功能评估结果确定，以感觉到疲劳时结束为宜。

无创神经调控技术 主要包括经颅直流电刺激（tDCS）和重复经颅磁刺激（rTMS）技术。其原理是工作线圈产生的磁刺激在脑组织内可产生感应电流，触发动作电位并释放神经递质到突触后神经元，从而引起一系列生理学效应，提高患者的认知功能。研究证实，对于早期不能完全配合认知康复训练的患者，给予经颅磁刺激辅助治疗可提高其康复训练时的配合度。

社交和情感支持 康复团队可以提供支持和指导，帮助患者建立有益的社交和情感联系。对于存在抑郁、焦虑、妄想等精神行为症状者，只有积极解除这些心理障碍，才能激发患者的兴趣，提高其信心，这对于克服认知障碍非常有利。因此，除了适当的药物干预，积极的心理治疗手段也必不可少，可向专业心理医生求助。

康复治疗要想取得理想效果，以下几个事项需要患者及家属注意——

1.早期治疗：推荐卒中患者在急性期就进行认知筛查，如存在认知障碍要尽早开始康复治疗。

2.持之以恒：康复治疗需要持续数月甚至更长的时间，患者和家属需要理解长期治疗的重要性，努力克服疲劳和挫折，持之以恒。

3.多元化治疗：针对认知障碍的不同症状，康复治疗需要联合应用多种治疗手段，患者和家属需要与医疗机构和康复机构密切合作，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。

4.家庭支持：康复治疗需要家庭的支持和协助，患者家属要一起参与治疗过程，为患者提供积极的支持和鼓励。

5.合理用药：所有药物的使用均应该在医生的指导下进行，在认知障碍训练过程中应尽量避免使用镇痛剂。

6.保障安全：对于存在视觉或听觉障碍的患者，应给他们配置眼镜、助听器等工具，一方面加强其与外界的联系，另一方面以保障他们的安全。

总之，认知障碍后的康复治疗是一项长期而复杂的过程，需要患者和家属的积极配合和医疗机构、康复机构的专业指导。通过认真的、长期的康复治疗，患者可以重获新生，恢复认知能力和日常生活能力，重新融入社会生活。