肾脏替代治疗急性肾损伤患者预后危险因素及其临床预测价值

杨凯,陈珊珊,马小民,刘自双

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是重症监护病房中危重疾病之一,同时也是危重患者(重症感染、严重创伤、休克)的主要并发症,且病死率高[1-3]。AKI 与病死率增加和高昂住院费用独立相关[4]。连续性肾脏替代疗法(CRRT)是支持重症患者的重要方式,对CRRT治疗的需求也在不断增加。有研究已经证明CRRT治疗对患者治疗的益处[5-7],也有许多评估CRRT死亡风险的危险因素的研究,以预测和预防不良的临床结果[8-9]。但是,CRRT管理成本很高,并且相关资源有限。因此,尽管采用CRRT进行积极治疗,但仍难以确定可能有不良预后的患者。本研究旨在探讨哪些因素影响行CRRT治疗老年AKI患者的预后及其预测价值,为改善AKI患者预后提供干预措施,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年1月—2021年12月首都医科大学附属北京康复医院老年重症监护病房接受CRRT的 AKI患者116例。其中排除年龄<65岁3例、住院时间<72 h 12例、CRRT时间<24 h 8例、既往肾脏疾病8例、终末期肾功能衰竭接受肾脏替代治疗的长期透析患者5例,最终共纳入80例患者。依据患者28 d预后分为病死组44例和存活组32例。本研究经医院伦理委员会批准(20200904201),患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)符合改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南[10]的急性肾损伤患者;(2)同时行CRRT治疗的患者;(3)年龄≥65岁。排除标准:(1)既往有慢性肾脏疾病的患者;(2)终末期肾功能衰竭接受肾脏替代治疗的长期透析患者;(3)既往有肾移植的患者;(4)住院时间<72 h的患者;(5)CRRT时间<24 h的患者。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 临床观察指标:临床资料的收集截至患者入ICU第28天。记录患者基线特征,包括性别、年龄、合并症、CRRT原因、机械通气、血管活性药物、ICU住院时间等。

1.3.2 实验室指标检测:使用全自动生化分析仪(上海罗氏制药有限公司,型号:c701)检测患者的实验室指标,收集患者入院时或入院前3天内的血肌酐(SCr)作为肾功能基础水平,记录CRRT前白细胞(WBC)、血小板(PLT)、总胆红素(TBil)及尿素氮(BUN)等数值。

1.3.3 CVP测量:通过颈内静脉或锁骨下静脉留置中心静脉导管,压力传感器接PhilipsMX700多功能监护仪;患者平卧位,传感器位置为腋中线第4肋间水平,确认CVP监测系统的通畅性,判断压力波形并读取上CRRT前、撤CRRT前CVP数值。

1.3.4 APACHEⅡ、SOFA评分:急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)和序贯器官衰竭评分(SOFA)是临床用以评估危重患者疾病严重程度常用手段之一,于CRRT开始后24 h内记录最差的APACHEⅡ、SOFA评分。APACHEⅡ评分:由急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分构成,总分71分,分数越高提示病情越重。SOFA评分:由呼吸、心血管、肝脏、血液凝固、神经、肾脏6个系统组成,根据每个系统功能障碍程度分为0～4分,分数越高提示器官衰竭程度越重。

2 结 果

2.1 2组患者临床资料比较 2组患者性别、合并症、机械通气、血管活性药物、CRRT原因及实验室指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。病死组患者年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分及撤CRRT前CVP高于存活组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 病死组与存活组AKI患者临床资料比较

2.2 多因素Logistic回归分析影响老年AKI患者28 d死亡的危险因素 将患者28 d是否死亡作为因变量,各项临床指标中差异有统计学意义(P<0.05)的项目作为自变量,即年龄、撤CRRT前CVP、APACHEⅡ评分、SOFA评分,多因素Logistic回归法分析结果显示,年龄大、撤CRRT前CVP高及APACHEⅡ评分高、SOFA评分高均为AKI患者28 d 死亡的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 AKI患者28 d预后危险因素的多因素Logistic回归分析

2.3 各危险因素的预测价值分析 通过ROC曲线分析年龄、撤CRRT前CVP、APACHEⅡ评分及SOFA评分对AKI患者28 d预后不良的预测价值,分析结果显示,4种临床指标对AKI患者28 d预后不良均有临床预测价值,ROC 曲线下面积(AUC)比较,撤CRRT前CVP>APACHEⅡ评分>SOFA 评分>年龄,且撤CRRT前CVP的预测价值最高,其最佳临界值为7.5 mmHg,敏感度为0.813,特异度为0.719,见表3、图1。

注:APACHEⅡ.急性生理与慢性健康评分Ⅱ;SOFA.序贯器官衰竭评分;CVP.中心静脉压。

表3 各危险因素在AKI患者28 d预后不良中的预测价值

3 讨 论

AKI是危重症患者最常见的并发症,其是由多种致病因素引起的肾功能急剧降低的肾脏疾病,表现为肾小球滤过率下降,SCr、BUN等代谢废物潴留于体内,水电解质和酸碱平衡出现紊乱。重症患者发生AKI后,病情会快速进展,死亡风险增加,故寻找一种可有效评价患者死亡情况的方法是改善患者预后、降低病死率的关键所在。而由于AKI病因复杂及病情进展迅速,临床上单一指标如SCr、BUN等并不能在肾脏损伤早期出现异常,仅靠单一指标判断预后准确性有限,因此选择多指标联合判断预后具有重要的积极意义,以利于尽早实施肾脏保护策略,提高AKI患者的生存率。

本项研究表明,接受CRRT治疗的老年AKI患者病死率较高,达60.0%。这些患者中,年龄、撤CRRT前CVP及CRRT启动后APACHEⅡ评分、SOFA评分与死亡风险增加显著相关,是死亡的独立危险因素。

众所周知,肾脏功能会随着年龄的增长而逐渐减退[11]。已有研究表明,高龄与AKI患者的住院病死率相关,且年龄是患者死亡的独立危险因素[12-13]。本研究显示,病死组的年龄明显高于存活组,且多因素Logistic回归分析显示,年龄的升高与AKI患者28 d不良预后显著相关,是AKI患者28 d死亡的独立危险因素,与上述研究结果相似。预测AKI患者28 d预后的ROC曲线显示,年龄>70.5岁为预测AKI患者不良预后的最佳截断值。

SOFA评分是病情的严重程度参数,并且是重症患者广泛接受的预后因素[14]。临床上经常应用APACHEⅡ评分来判断患者病情的轻重,评分越高,代表病情越重,其能够预测重症患者的病死率[15-16]。在本项研究中,与存活组相比,病死组的CRRT启动后APACHEⅡ评分及SOFA评分较高。且多因素Logistic回归分析显示,APACHEⅡ评分高、SOFA评分高是AKI患者28 d死亡的独立危险因素。预测AKI患者28 d预后的ROC曲线显示,2种评分的AUC均>0.7,联合截断值的结果,提示对于APACHEⅡ评分>23.5分和SOFA评分>13.5分的AKI患者在临床上更应该给予更多的关注。

CVP是局部血液动力学参数,由静脉回流和心脏功能之间的相互作用确定,并用作血管内容积的替代指标[17-19]。健康成人的CVP为5～12 mmHg,Legrand等[20]发现CVP与AKI发生几率之间存在线性关系,CVP>2 mmHg与急性肾损伤风险具有相关性。CVP 升高与重症监护病房的重症成年患者死亡和AKI风险增加有关[21]。本研究显示,存活组与病死组CRRT前CVP均明显升高,与存活组比较,病死组撤CRRT前的CVP明显升高。多因素Logistic回归分析显示,撤CRRT前CVP是AKI患者28 d死亡的独立危险因素。本研究还显示,预测AKI患者28 d预后的ROC曲线提示,撤CRRT前CVP的AUC>0.8,说明其预测AKI患者28 d死亡的准确性较高。CVP受右心室功能、负荷后右心室顺应性、静脉张力、容积状态、腹压等复杂因素影响,影响因素众多,本研究未能排除上述因素对CVP的影响。因此,CVP对患者预后的预测价值需进一步分析。

本研究存在局限性:首先,这是一个单中心研究,样本量相对较少,且入选患者年龄偏高,因此不能排除选择偏倚;其次,由于回顾性研究的固有局限性,可能尚未评估与危重患者死亡相关的其他潜在因素,例如CRRT启动的原因、CRRT的脱水时间、CRRT前准确的液体平衡情况等;最后,本研究仅纳入了接受CRRT以28 d死亡为终点的AKI患者,未进行24 h和7 h的病死率研究,因此结果可能存在一些偏倚。

综上所述,本研究发现接受CRRT的老年危重AKI患者病死率较高,在接受CRRT治疗的AKI患者中,高龄、撤CRRT前CVP高及CRRT启动后APACHEⅡ评分高、SOFA评分高是28 d死亡的独立危险因素。4种预测指标对AKI患者的不良预后具有一定预测价值,可为改善AKI患者的预后提供线索。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

杨凯:设计研究方案,实施研究过程,分析试验数据,进行统计学分析,论文撰写;陈珊珊:实施研究过程,数据收集与分析,文献调研与整理;马小民:实施研究过程,数据收集与分析;刘自双:提出研究方向、研究思路,论文终审