颅内外动脉搭桥术治疗烟雾病的效果及对脑血流量的影响

蔡维平　汤李超　肖菲　王琦琨　方奕儒

【摘要】 目的：探討颅内外动脉搭桥术治疗烟雾病的效果及对脑血流量（CBF）的影响。方法：将2018年10月-2021年10月福建医科大学附属漳州市医院收治的100例烟雾病患者作为观察对象，根据其手术方法差异性分为两组。50例患者采取脑-硬脑膜-肌肉血管融合术（EDMS）治疗，纳入对照组，50例患者采取颞浅动脉-大脑中动脉分支直接吻合术结合EDMS（STA-MCA+EDMS）治疗，纳入观察组。比较两组血管重建效果、CBF、临床症状及并发症。结果：观察组血管重建总有效率高于对照组（P<0.05）；观察组并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后14 d、3个月CBF均较术前有所增高，观察组CBF均较对照组优（P<0.05）；两组术后14 d、3个月改良Rankin量表（mRS）评分均较术前有所降低，术后3个月，观察组mRS评分较对照组低（P<0.05）。结论：采取STA-MCA+EDMS治疗烟雾病患者，不仅能增加CBF，改善患者血流动力学，还有助于提高血管重建有效率，缓解临床症状，且并发症未见增加，安全性及预后性良好，值得临床上大力推广。

【关键词】 烟雾病 颅内外动脉搭桥术 脑血流量 血管重建

Effect of Intracranial and External Artery Bypass Surgery for Moyamoya Disease and Its Influence on Cerebral Blood Flow/CAI Weiping， TANG Lichao， XIAO Fei， WANG Qikun， FANG Yiru. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： 00-013

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intracranial and external artery bypass surgery for moyamoya disease and its influence on cerebral blood flow （CBF）. Method： A total of 100 patients with moyamoya disease treated in Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University from October 2018 to October 2021 were observed and divided into two groups according to the differences of their surgical methods. 50 patients who were treated with encephaio-duroarterio-synangiosis （EDMS） were included in the control group， while 50 patients who were treated with superficiai temporai artery-middie cerebrai artery anastomosis combining with EDMS （STA-MCA+EDMS） were included in the observation group. The effect of vascular reconstruction， CBF， clinical symptoms and complications were compared between the two groups. Result： The total effective rate of vascular reconstruction in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the observation group and the control group （P>0.05）. The CBF of the two groups were increased at 14 d and 3 months after operation， and the CBF of the observation group were superior than those of the control group （P<0.05）. The modified Rankin scale （mRS） scores of the two groups were lower at 14 d and 3 months after operation， and the mRS scores of the observation group was lower than that of the control group at 3 months after operation （P<0.05）. Conclusion： STA-MCA+EDMS in the treatment of moyamoya disease not only increases CBF and improves hemodynamics， but also helps to improve the efficiency of vascular reconstruction and relieve clinical symptoms， and the complications have not increased， with good safety and prognosis， which is worth popularizing in clinic.

[Key words] Moyamoya disease Intracranial and external artery bypass surgery CBF Vascular reconstruction

First-author's address： Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Zhangzhou 363000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.003

烟雾病（moyamoya disease，MMD）作为一种慢性进展性疾病，临床以大脑前动脉及中动脉出现血管堵塞和封闭为主要表现，经血管造影技术检测即可诊断病症，主要以颅内底部可见烟雾状造影为主要表现[1]。MMD主要是根据患者临床症状来划分，可分为出血性和缺血性两种类型，且地域特征明显，首例病例是在日本检出，之后其他国家也陆续发现[2]。据相关统计结果显示，我国MMD患者出现缺血性和出血性的概率基本相同，出血症状以脑内出血、蛛网膜出血、头痛癫痫等为主[3]。烟雾现象并不是MMD患者的特殊症状表现，脑膜炎、动脉硬化、脑部放射治疗等都会导致其颅内出现阴影。目前，MMD临床治疗包括保守疗法和手术疗法，保守疗法主要是用阿司匹林、氯吡格雷等药物抗凝，但其常见毒副作用，给临床用药造成一定限制，并影响患者遵医行为。外科手术是通过颅内外动脉搭桥，降低其脑缺血次数和持续时间，从而提高患者脑功能和改善其远期预后[4]。颅内外动脉搭桥术作为烟雾病患者常用外科术式，治疗模式非常多元化，如颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术、脑-硬脑膜-动脉贴敷术（encephaio-duroarterio-synangiosis，EDAS），或是联合上述术式进行治疗，但目前对上述手术疗法所得疗效仍未有明确报道证实哪种更优。基于此，本次研究将2018年10月-2021年10月于福建医科大学附属漳州市医院收治的MMD患者100例作为观察对象，对比EDMS和颞浅动脉-大脑中动脉分支直接吻合术结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术（superficiai temporai artery-middie cerebrai artery anastomosis combining with encephaio-duromyo-synangiosis，STA-MCA+EDMS）对患者疗效和脑血流量水平的影响，所得结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年10月-2021年10月于本院收治的100例MMD患者作为观察对象。纳入标准：（1）术前配合全脑血管造影（DSA）或磁共振血管造影（MRA）检查，并满足以下几点条件，①造影检查提示患者颈内动脉末端（TICA）出现狭窄或闭塞，和/或大脑前动脉（ACA）和/或大脑中动脉（MCA）起始段有狭窄问题发生；②脑内动脉血管网出现异常障碍；③单侧或双侧发病。（2）经DSA、MRA检查后，与日本厚生省公布的《烟雾病诊断治疗指南》中的诊断标准相符[5]。（3）术前经头颅CT或MRI检查后可确定疾病类型（出血型或缺血型），对研究所选术式均可耐受，有明确手术指征。排除标准：（1）合并颅内肿瘤、动脉瘤、血管急性和颅脑损伤等其他颅内疾病；（2）合并严重认知障碍；（3）合并严重心脏病；（4）合并动脉粥样硬化、系统性红斑狼疮等免疫性疾病、多发性神经纤维瘤等其他原因引发的颅内血管狭窄。根据手术疗法差异性分为观察组和对照组，每组50例。患者均对研究和手术方案表示知情且同意。本次研究均经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法 观察组采取STA-MCA+EDMS进行治疗，具体手术方法如下：全身麻醉完成后，患者平躺，头部朝向右侧（左侧），在左侧（右侧）额叶颞浅血管处划出一道半环形的切口，用传统的消毒方法进行铺布，按照标记线将头皮切开，从颞浅筋膜的表层剥离出皮瓣，同时注意对颞浅血管进行保护，避免碰触。沿着颞肌连接处将颞肌切开，将其皮瓣向上翻转。在头骨上凿孔，铣下游离骨瓣，做好止血工作后懸吊硬膜，剪开硬脑膜，在保证脑膜中血管完整性的同时将硬脑膜向后翻转，平铺覆盖在骨窗外下脑表面。将颞浅动脉顶支进行皮瓣分离，经颞肌区导入大脑表层，对颞浅动脉顶支断端的筋膜和血管外膜进行修整，保留1 cm长度，以便进行吻合术。于侧裂后处找到一条受体血管，将M4从蜘蛛网膜中剥离出来，用动脉瘤夹暂时封住，再做一道与颞浅动脉顶支断端相等的切口，后用10.0滑线缝合二者行端侧吻合，再取下临时阻断夹，使缝合口不出血，保持血液循环顺畅。采用吲哚菁绿造影证实动脉血管已经恢复通畅。术毕对术区进行反复冲洗，直至未见活动性出血情况。采用颞肌皮瓣内面贴覆盖于左（右）额颞叶，对颞肌皮瓣外周与硬脑膜边缘进行间断缝合。将骨瓣下侧2～3 cm组织进行咬除，以避免挤压供体动脉及颞肌，复位骨瓣后，再用3枚连接片和6个钛金属螺钉做好固定工作。将一支引流置入皮下组织，缝合头皮，完成手术。对照组采取EDMS术进行治疗，具体操作方法为：麻醉结束后，患者采用一侧头部仰卧姿势，采用改进的翼点进路措施，常规消毒铺巾后，在前额颞部做弧状切开，分层切开头皮、皮下，将皮瓣分离和完成颞肌剥离，同时注意做好颞深动脉网的保护工作。用铣刀进行骨窗建立，大小在8 cm×6 cm左右，完成颞肌止血后，贴敷于颅面，将其沿外侧与硬脑膜的边界进行缝合，观察是否有出血，将骨瓣下侧咬除，避免压迫到颞肌和颅脑血液供应。用钛板将骨瓣板紧固，之后在皮下进行引流管留置，逐层缝合头皮，完成手术。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组血管重建效果、手术前后的脑血流量、症状变化和并发症发生情况。（1）血管重建效果：两组患者术前及术后14 d均进行数字减影血管造影（digitai subtraction angiography，DSA）检查，之后对比其大脑侧支循环和颅内血运代偿情况变化，并应用松岛分级进行血管重建效果评估，分为优秀、良好、差3个等级。患者DAS影像中可见重建血管灌注范围较大，供血区明显，且超出MCA供血区范围达到2/3，视为优秀；患者DAS影像中可见重建血管灌注范围在MCA供血区中占据范围在1/3～2/3，视为良好；差：患者DAS影像中重建血管灌注范围在MCA供血区中所占比不超过1/3。血管重建总有效=优秀+良好。（2）脑血流量（CBF）：记录两组患者术前、术后14 d及术后3个月的CBF，均进行CT灌注成像（CTP）检查完成指标检测，可有效评估其颅内缺血程度和血液流动速度。（3）症状评分：采取改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）对患者术前、术后14 d及术后3个月的症状进行评分，分值范围在0～6分。0分：没有任何症状表现；1分：症状轻微，可正常生活；2分：行动稍有困难，但是生活上可以自理，无需他人帮助；3分：中等程度伤残，能够自主走路；4分：中、重度伤残，无法走路；5分：严重残疾，无法自主控制大小便；6分：死亡[6]。mRS量表得分越低，表明患者症状改善越显著。（4）并发症：记录两组患者围手术期并发症发生情况，包括硬膜外肿块、短暂性神经功能障碍、脑积水。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，两组间比较采用字2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男30例，女20例；年龄37～70岁，平均（46.18±5.19）岁；Suzuki分期：Ⅲ期15例，Ⅳ期25例，Ⅴ期6例，Ⅵ期4例；疾病类型：缺血性20例，出血性30例；发病部位：左侧28例，右侧22例。对照组男33例，女17例；年龄36～69岁，平均（45.79±6.14）岁；Suzuki分期：Ⅲ期13例，Ⅳ期27例，Ⅴ期7例，Ⅵ期3例；疾病类型：缺血性18例，出血性32例；发病部位：左侧29例，右侧21例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血管重建效果比较 观察组血管重建总有效率高于对照组（字2=10.187，P=0.001），见表1。

2.3 两组手术前后CBF比较 术前两组CBF比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后14 d、3个月CBF均较术前有所增高，观察组CBF均较对照组优（P<0.05）。见表2。

2.4 两组手术前后mRS评分比较 两组术前及术后14 d的mRS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后14 d、3个月mRS评分均较术前有所降低，术后3个月，观察组mRS评分较对照组低（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率与对照组相比，差异无统计学意义（字2=0.071，P=0.790），见表4。

3 讨论

MMD作为一种进行性狭窄病症，以Willis环两侧分支动脉为主导，有甚者还会引发动脉血管阻塞，对患者生命安全构成极大威胁。MMD具有较强的家族性，即患者病因与其家族遗传相关，疾病主要分为两个高峰期，分别是儿童和青壮年，以脑缺血和颅内出血作为疾病主要临床表现。临床认为，10岁之前的MMD患儿，疾病多是缺血型类型，但在成年人中最常见的疾病类型是出血型。近年来，据相关统计结果显示，我国MMD发病率呈逐年增加之势，但目前对患者疾病诊治仍存在较大争议[7-8]。DSA是影像科诊断MMD的常用检查手段，也是当前临床诊断烟雾病的金标准。当前临床治疗MMD是以保持良好的CBF为基本准则，药物治疗对患者病情仅起到一定缓解作用，无法达到根治效果，故临床仍然是以外科手术为主要治疗手段，通过改善患者症状和神经功能来提高治疗效果，但手术方式选择方面仍有较大争议[9-10]。临床上常用的手术血管重建方法有直接或间接性进行血管搭桥和联合搭桥。目前已知，小儿可采用间接搭桥，而成年人则更适用于直接搭桥。但是，在临床上，考虑到患者血管弯曲、管壁薄、吻合难度大等特点，搭桥手术不仅易造成血管损伤问题发生，还对手术医师有较高操作要求[11-12]。颞肌贴敷术是利用颞深动脉供血的颞肌皮层，使颞浅动脉与颞肌表层、脑表层的血管形成侧分支来促进循环，进而增加CBF，改善患者缺血性和神经性缺损问题，是目前临床治疗成人MMD的重要外科技术[13-14]。

基于以上，本次研究以成年患者为病例对象，主张采取联合术式完成颅内外动脉搭桥，即STA-MCA+EDMS，结果显示观察组血管重建效果、术后CBF、mRS评分等指标，均优于选择单一EDMS治疗的对照组。评估两种术式的安全性，观察组围手术期并发症发生率与对照组比较无差异（P>0.05），表示此类手术方法具有较高可行性，还可以提高患者整体疗效和改善神经功能，促进CBF增加。究其原因，联合术式中，通过搭桥血管将颅外血管引入颅内，开辟新的途径来维持脑血流正常循环，促进患者CBF迅速增加，从而改善MCA供血问题，抑制颅底烟雾血管新生速率，进而有效缓解疾病引发的脑血供灌注不足症状，满足脑细胞供氧的同时也为恢复脑神经功能奠定良好基础条件，是促进患者预后改善和症状缓解的关键因素[15-16]。远期预后更能体现患者经手术治疗后的获益情况，从本研究结果中可以看到，患者术后3个月的CBF、mRS评分均较术前有明显改善。手术在患者脑中动脉和颞浅动脉之间进行分支搭桥，将颅外血流导入颅内，为手术一侧的脑部提供营养，并逐步构建出一张新生血管网，以促进局部微循环的恢复，最终促进其神经功能趋向于好转，进而提高患者的生活能力[17-18]。除此之外，需注意的是，颅内外搭桥手术对术者操作要求较高，需要主刀医师通过反复练习来增加临床经验，包括术前确定供血和受血血管，通常会选择颞浅动脉顶支和MCA的M4段。DSA检查是术前重点环节，可以确定患者血管发育情况、长度、位置、粗细，确定手术指征和便于术中完成血管吻合。为了避免术后血管再次引发狭窄，术中通常使用间断缝合[19-20]。在吻合结束后，要通过术中超声检查或吲哚菁绿血管造影来评估血液循环。本次研究不足之处在于成年MMD病情比较复杂，加上所选样本数较少、后续追踪期短等问题，都会影响到研究结果，后续需通过增加样本数量和延长随访时间来提高数据真实性，为临床提供更多具有客观性的评估依据。

综上所述，采取STA-MCA+EDMS治疗MMD患者，不仅能增加CBF，改善患者血流动力学，还有助于提高血管重建有效率，缓解临床症状，且并发症未见增加，安全性及预后性良好，值得推广。

参考文献

[1]宋云飞，赵岩，贾晓丹，等.颞淺动脉-大脑中动脉搭桥术联合脑-颞肌贴敷术对烟雾病患者认知功能的影响[J].中国现代神经疾病杂志，2022，22（9）：805-809.

[2]沈文超，赵磊，乔刚，等.一站式脑CT成像对烟雾病诊断及颞浅-大脑中动脉搭桥术后桥血管再通与脑灌注恢复的评估研究[J].中国医学装备，2022，19（9）：41-44.

[3]胡绘平，刘文春，肖龙敏.脑硬膜颞浅动脉血管融通术联合中频电疗仪对缺血性烟雾病患儿的临床疗效[J].实用临床医药杂志，2021，25（22）：95-98.

[4]仇诚，张燕平，余志强，等.烟雾病颅内外血管重建术后新生血管能力的相关因素分析[J].临床神经外科杂志，2022，19（4）：381-386.

[5]任斌，段炼.2012年烟雾病（Willis环自发性闭塞）诊断治疗指南（日本）的解读[J].中国脑血管病杂志，2014，11（1）：6-9.

[6]李琛，曹旭华，马志昭，等.颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术治疗烟雾病分析[J].脑与神经疾病杂志，2017，25（10）：602-606.

[7]徐春华，刘越，李东海，等.不同血管重建方案在烟雾病成年患者中的应用效果对比[J].中国医学创新，2020，17（1）：13-17.

[8]崔翱，周小莉.颅内外动脉搭桥术治疗烟雾病的围术期优质护理干预评价[J].中国实用神经疾病杂志，2021，24（13）：1169-1175.

[9]孫宁，赵岩，杨新宇.颞浅动脉-大脑中动脉的直接搭桥术治疗低龄（5～11岁）儿童烟雾病11例[J/OL].中华脑血管病杂志：电子版，2021，15（4）：242-246.https：//d.wanfangdata.com.cn/periodical/zhnxbbzz202104009.

[10]刘阳，娄岳，郭高超，等.联合脑血运重建术治疗儿童烟雾病的疗效[J].中国实用神经疾病杂志，2022，25（6）：686-690.

[11]何世豪，刘子琪，王嵘.成人烟雾病脑血管搭桥术后短期神经功能和临床症状改善单中心研究[J].中国现代神经疾病杂志，2022，22（5）：348-352.

[12]王本琳，孙杨，李琪，等.颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术联合带蒂颞顶筋膜瓣贴敷术治疗烟雾病疗效分析[J].中国现代神经疾病杂志，2022，22（5）：368-373.

[13]匡伟，李鑫，肖烽，等.烟雾病脑血管重建术后脑过度灌注综合征临床特点及预测因素分析[J].中国现代神经疾病杂志，2022，22（5）：374-379.

[14]贾佳，张贝贝，孙铭阳，等.去氧肾上腺素和去甲肾上腺素对烟雾病患者行颅内外血运重建术后发生早期脑梗死的影响[J].中华实用诊断与治疗杂志，2022，36（4）：411-414.

[15]曹磊，何秉征，尤浩君，等.颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术联合颞肌贴敷或颞浅动脉贴敷治疗烟雾病的疗效对比分析[J].中华神经外科杂志，2022，38（2）：171-176.

[16]石祥恩.脑血管搭桥技术的现状与展望[J].中国微侵袭神经外科杂志，2021，26（9）：403-407.

[17]程宇宏，牟凌.颅内外动脉搭桥术治疗烟雾病的效果观察[J].中国实用医刊，2021，48（3）：83-85.

[18]宋仁兴，庞春晓，王丽娜，等.颞浅动脉-颞前动脉搭桥联合脑-硬膜-肌肉血管融合术治疗烟雾病的临床疗效分析[J].中华神经医学杂志，2020，19（8）：805-809.

[19]姚庆东，张福生，张国顺，等.颞浅动脉-大脑中动脉搭桥联合颞肌贴敷术治疗成人烟雾病的近期疗效[J].临床医学，2020，40（5）：45-46.

[20]马宝新，谢乙团，胡栋，等.颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术治疗成人烟雾病效果分析[J].河南外科学杂志，2020，26（3）：6-9.

（收稿日期：2023-01-06） （本文编辑：陈韵）