猫、鼠致伤患者狂犬疫苗和破伤风疫苗联合接种的安全性观察及护理

贾林（天津市红桥医院,天津 300131）

猫、鼠是非常常见的动物，在与其接触时难免会被咬伤。由于在被猫、鼠致伤后，伤口创面很容易感染破伤风梭菌，如果未接种相关疫苗，便有可能导致患者出现一系列不良反应，甚至有可能导致患者临床死亡。在被猫、鼠致伤后应当及时到医院接种破伤风疫苗，尽可能降低感染破伤风梭菌的概率，避免病菌侵入人体给患者造成不可逆的损伤。此外，还需要尽快接种狂犬病疫苗，从而预防狂犬病的发作[1]。从我国《狂犬病预防控制技术指南》中可以发现，由于猫致伤而引起狂犬病的概率比较高，占全部狂犬病病例中的5%，虽然被猫、鼠致伤后引起狂犬病的概率比较小，但仍然不能有所忽视。尽管狂犬病疫苗以及破伤风疫苗均有着比较高的安全性，但在临床上的联合应用安全性尚无明确的结论[2]。为了确保在被猫、鼠致伤后能够联合注射狂犬疫苗和破伤风疫苗，并且具备比较高的药物安全性，需要继续深入开展相关临床医学研究，本次研究选择60例患者展开分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在2019年1月-2022年1月期间由于被猫、鼠致伤到本院接种狂犬疫苗和破伤风疫苗的患者中随机选取60例，利用电脑随机分配的方式，将全部患者平均分为两组，其中对照组30例，观察组30例。对照组中有男性患者20例，女性患者10例，年龄16-49岁，平均年龄（37.4±7.5）岁，被猫、鼠致伤病程为2-14h；观察组中有男性患者21例，女性患者9例，年龄11-45岁，平均年龄（32.3±4.2）岁，被猫、鼠致伤病程为1-10h。本研究经医院伦理委员会审批通过。为了确保临床医学实验研究结果的真实性与科学性，所有参与本次临床医学实验研究的患者均自愿签署了知情同意书，未成年人则在征求了其监护人同意的基础上，共同签署了知情同意书。所有患者均不存在狂犬疫苗、破伤风疫苗相关接种禁忌证，患者不存在对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史情况；不存在对狂犬疫苗相关药物成分过敏的情况，比如，药物辅料、硫酸庆大霉素；患者不存在严重慢性疾病；患者不处于慢性疾病的急性发作期；患者不存在发热情况；患者不存在进行性神经系统疾病等情况。

1.2 方法 对照组：本组患者在被猫、鼠致伤后单独接种狂犬疫苗。在接种疫苗之前对患者被猫、鼠致伤患处进行清洁消毒处理，可以使用流动清水或者使用流动的肥皂水进行清洗，然后再使用碘伏进行擦拭处理。在接种狂犬疫苗前需要对患者上臂三角肌部位进行清洁处理，然后按照狂犬病人免疫球蛋白（20IU/kg）给药注射。为了确保被猫、鼠致伤患者能够较好地预防狂犬病发作，在患者高风险暴露后24小时内完成第一针接种，可选择“5针法”接种疫苗，分别按第0、3、7、14、28天顺序接种，共5次，每次接种1剂；也可选择“2-1-1”接种疫苗，按0、7、21天顺序分3次接种，共4针，当日接种2剂，左右臂各1剂，第7天和第21天各接种1剂。在患者接种完毕后，将其带至留观室观察30min，以防出现疫苗接种后的相关不良反应。

观察组：该组患者在接种狂犬疫苗的同时，接种破伤风疫苗。在患者接种破伤风疫苗前，应当对患者进行皮试，确认患者是否对破伤风疫苗存在过敏反应。在进行过敏皮试时，需要在手腕内侧皮下进行皮试，注射0.05ml被稀释后的抗毒素，然后观察30min左右。如果患者皮试周围未出现不良反应，则证明可以接种破伤风疫苗，否则不予正常接种，而是要采取脱敏注射法，同时准备好急救抢救措施。将患者待注射部位的臀部肌肉进行清洁消毒处理，如果注射药物为破伤风人体免疫球蛋白，预防剂量为250IU，如果患者被猫、鼠致伤的创面比较大或者污染比较严重，则需要对其适当加大注射药物剂量，最高剂量需要控制在6000IU。对于部分注射破伤风抗毒素的患者来说，需要选择在上臂三角肌进行肌肉注射，注射剂量为1500-3000IU，如果患者的猫、鼠致伤创面较大，存在比较高的感染风险，则需要适当增加疫苗药物注射剂量。

1.3 观察指标与判定标准 在患者接种后对患者是否出现临床不良反应进行观察，将不良反应划分为全身不良反应以及局部不良反应两种情况。如果患者在接种破伤风疫苗后出现情绪烦躁、出冷汗、恶心呕吐、剧烈腹痛、血压下降、昏迷休克等情况，则可以判定为出现破伤风全身不良反应情况，而出现荨麻疹、注射部位红斑或者水肿等情况，则可以将其判定为身体局部不良反应。如果患者在接种狂犬疫苗后出现注射部位红肿、发痒等情况，则判定其属于身体局部不良反应；如果患者出现中高度发热，或者出现过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、严重神经系统反应，以及轻度发热、无力、呕吐、肌肉酸痛等情况时，便可以判定属于全身不良反应。

1.4 统计学分析 通过SPSS20.0软件对接种数据进行分析。用“%”指标表示接种疫苗后出现不良反应的概率。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

患者接种疫苗后出现全身不良反应以及局部不良反应情况对比：在对本次临床医学实验全部患者接种疫苗后的临床不良反应情况进行统计后可以发现，对照组患者接种狂犬疫苗后出现全身不良反应为1例（3.33%），出现局部不良反应为4例（13.33%）。其中出现全身不良反应的患者情况为轻度发热，出现局部不良反应的患者为注射部位红肿（2例：6.67%）及注射部位发痒（2例：6.67%）；观察组患者接种联合疫苗后出现全身不良反应为2例（6.67%），出现局部不良反应为3例（10.00%）。其中全身不良反应患者的情况为出冷汗（1例：3.33%）、血压下降（1例：3.33%），出现局部不良反应患者的情况为小块荨麻疹（1例：3.33%）、注射部位红斑（1例：3.33%）、注射部位水肿（1例：3.33%）。从统计学的角度来看，这两组接种疫苗后的全身不良反应以及局部不良反应的对比不具备显著差异性，因此对比差异不具备统计学意义（P＞0.05）。如表1所示。

表1 患者接种疫苗后出现全身不良反应以及局部不良反应情况对比[n(%)]

3 讨论

猫、鼠致伤后应当立即接种狂犬疫苗以及破伤风疫苗，这是降低患者感染破伤风以及狂犬病概率的重要措施。从狂犬病以及破伤风的临床医学发病角度来看，这两种疾病在临床上存在一定致死率，而且存在较长的潜伏期，潜伏期可达15年左右，一旦发病，致死率会达到100%，几乎不具备治愈的可能性，属于一种比较典型的“可防不可治”的传染性疾病。如果疫苗接种不及时、种类不完全，很有可能给患者身心健康造成严重危害[3]。通常情况下，在患者被猫、鼠致伤后到医院接种疫苗时，医护人员会主动告知其需要联合接种狂犬疫苗以及破伤风疫苗，但有不少患者错误地认为无需接种破伤风疫苗，只是单独接种狂犬疫苗。也有部分患者尽管听取了医护人员的接种意见，但为了减少频繁接种疫苗所带来的麻烦，会采取同时接种狂犬疫苗以及破伤风疫苗的情况，而未采取错峰接种两种疫苗的方案，这样便有可能导致个别特殊体质患者在疫苗接种后出现不良反应[4]。

从猫、鼠致伤后联合接种狂犬疫苗以及破伤风疫苗患者的不良反应发生概率来看，患者出现不良反应的概率比较低，而且局部不良反应的出现几率要略高于全身不良反应[5]。联合接种疫苗患者的不良反应大多集中在出冷汗、血压下降、局部区域小块荨麻疹、注射部位红斑以及注射部位水肿等方面，在30例联合接种狂犬疫苗和破伤风疫苗的患者中出现不良反应的概率为16.67%（5例）。而且发生不良反应的患者大多集中在未成年、体弱多病以及老年人群体中，绝大多数中青年以及机体免疫力较高的被猫、鼠致伤患者在联合接种疫苗后并不会出现不良反应[6]。

尽管狂犬疫苗以及破伤风疫苗导致接种者出现不良反应的概率比较低，但这两种疫苗在接种前需要做好相关准备工作，比如，禁忌证调查以及过敏皮试测验[7]。护理人员还需要在对患者进行伤口处理的同时，开展相对应的护理工作。护理人员应当为患者建立专门的疫苗接种档案，并且针对疫苗联合接种进行健康宣教，对患者讲解联合接种狂犬疫苗和破伤风疫苗的可行性与必要性，告知患者疫苗接种后有可能出现的不良反应，以及这些不良反应都属于正常且轻微的现象，避免患者过于担心。同时，对患者进行心理护理，安抚患者紧张的情绪，使其消除恐惧感，做好患者不良情绪的引导，让患者知道不能仅单独注射狂犬疫苗，而是要尽可能采取联合接种的方案，提高患者对于疫苗接种的知晓水平。在接种狂犬疫苗前，需要确认患者是否存在对硫酸庆大霉素过敏的情况，对于正处于慢性疾病急性发作期的患者或者高热患者，应当禁止对其接种。在接种后还需要禁止饮酒，不能采取臀部肌肉注射以及静脉注射的方式，而是要采取上臂三角肌肌肉注射的方式[8]。全程免疫共需要接种5剂，分别在被猫、鼠致伤的当日、第3日、第7日、第14日以及第28日完成余下针剂的接种任务。如果遇到特殊情况，还需要增加狂犬疫苗接种首剂剂量，比如，存在免疫缺陷的患者、致伤后48h才接受狂犬疫苗第一剂的群体。

在接种破伤风疫苗前，需要确认被猫、鼠致伤患者是否存在对破伤风人免疫球蛋白过敏，或者对破伤风抗毒素过敏的情况，这就需要采取过敏皮试测验进行查明。在进行皮试时，可以选择患者腕部内侧皮下进行试敏检测，如果患者不存在过敏反应，则可以正常接种，接种位置为臀部肌肉，采取肌肉注射方式。如果患者存在药物过敏情况，则需要采取脱敏注射法。在接种疫苗后，需要留观30min以上，排除存在过敏反应的情况，一旦患者中途出现过敏反应，则应当根据其过敏反应特征表现，采取相对应的应急处理方法。如果为局部不良反应，则可以继续观察患者不良反应的发展情况；如果属于全身不良反应，则应当对其采取必要的急救抢救措施[9]。

从临床医学的角度来看，狂犬疫苗以及破伤风疫苗均可以在致伤暴露前采取免疫程序，也就是进行预防性接种。狂犬疫苗的预防接种群体主要集中在兽医、动物饲养者、狂犬病医学实验专业人员等群体，可以在第0天、第7天、第21天或者第28天分别接种一剂狂犬疫苗，全程免疫接种共3剂。而在进行破伤风疫苗预防性接种时，可以采用破伤风人免疫球蛋白或者破伤风抗毒素，如果使用破伤风人免疫球蛋白疫苗，那么儿童和成人预防剂量为250IU；如果使用破伤风抗毒素，那么儿童和成人的预防剂量应当为1500-3000IU[10]。

此外，在完成狂犬疫苗和破伤风疫苗联合接种后，应当做好饮食护理工作，嘱患者最好能够不食用辛辣食物、戒烟酒、不饮浓茶48h，避免在注射疫苗后进行剧烈运动，这样能够有效降低不良反应发生概率。而且，医护人员还需要做好疫苗接种患者的心理护理工作，避免患者在被猫、鼠致伤后出现焦虑、恐慌情绪。如果患者在离开留观室后出现不良反应，可以到医院进行问询并接受不良反应安全性评估，以防出现严重全身不良反应的情况。