垂直钢缆环状捆绑固定治疗髌骨下极粉碎性骨折

王丙刚,刘 娜

1.唐山市第二医院创伤五科,河北 唐山 063000; .2唐山市第二医院关节一科,河北 唐山 063000

髌骨骨折约占全身骨折的1%。髌骨下极指髌骨下1/4的部分,髌骨下极骨折占髌骨骨折的9%～22%[1-2],此处无软骨覆盖,不参与构成髌股关节,其主要功能是将股四头肌的收缩力传导至胫骨结节,完成伸膝动作[3]。髌骨下极骨折多是在跌倒过程中股四头肌收缩所产生的巨大拉力导致的撕脱骨折。保留髌骨下极,对于保持髌骨高度以及髌股关节的正常解剖和生物力学关系非常重要,因此,髌骨下极骨折应予修复[4]。Marder等[5]研究发现髌骨切除术后会导致髌股关节受力面积减少,受力方式改变。髌骨下极骨折的治疗方式多样,包括髌骨下极切除、锚钉固定缝合、网篮钢板固定、克氏针张力带固定等。其中,锚钉固定缝合费用高,缝合容易造成髌腱短缩,且固定强度低,髌骨下极篮状钢板及克氏针容易形成皮肤软组织激惹,造成患者不适。Kim等[6]2011年首次报道应用分离垂直钢丝环扎治疗髌骨下极骨折,获得成功。张钦等[3]2019年报道了应用分离垂直钢丝垂直间断缝合结合钛缆环扎固定治疗髌骨下极骨折,获得良好的治疗效果。本研究回顾性分析2016年10月—2020年2月笔者医院应用垂直钢缆环状捆绑固定技术治疗髌骨下极粉碎性骨折患者27例,保留髌骨外形及高度,手术费用较低,患者主观感受较好,相比其他手术方式,有一定的优势。本研究创新性的单独采用分离垂直钢缆环状捆绑治疗髌骨下极粉碎性骨折并探究其疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄18～80岁;(2) 闭合性髌骨下极骨折;(3)手术时间为伤后7d以内;(4)手术由本院具有副主任医师及以上职称的术者完成。排除标准:(1)合并同侧胫骨近端骨折、股骨远端骨折;(2)既往有膝关节手术史;(3)既往有代谢性疾病及精神病病史。

本组患者27例,男性15例,女性12例;年龄19～73岁,平均46.9岁;走路摔伤11例,跑步摔伤2例,骑自行车摔伤7例,骑电动车摔伤1例,道路交通伤4例,高处摔伤2例。左侧17例,右侧10例;受伤至手术时间3～5d,平均3.5d。 本研究经过唐山市第二医院医学伦理委员会审批(20150810078 )。

2 手术方法

麻醉成功后,常规消毒铺巾,气囊止血带充气止血。于膝关节前正中做纵行切口,从髌骨上端延伸到髌腱全皮瓣切开,充分显露骨折断端、 髌韧带和两侧支持带,去除周围血凝块并对骨折断端进行清理,清理完成后对骨折情况及周围软组织情况进行细致探查。在髌骨下极骨折中,粉碎性骨折很常见,且骨折块通常较小[7],手术过程中应注意保护髌腱与远端骨折的软组织附着[8]。取2.0mm克氏针自髌骨近端骨折由接近关节面处向骨折近端关节前面钻出隧道,隧道出口大约位于髌骨中部,然后用钢缆(江苏创生医疗器械有限公司生产,直径1.0mm)于远端骨折块内侧穿过髌腱环绕髌骨下极,近端穿过隧道并从髌骨前面穿出,平行应用3枚钢缆。然后收紧钢缆,复位骨折,用缆线夹固定钢缆,并切断多余的钢缆,用1号可吸收线缝合撕裂之扩张部,于手术台上屈伸膝关节,检查骨折固定可靠,逐层缝合包扎伤口(图1～2)。

图1 手术操作示意图。a.于髌骨骨折近端由内向外钻出骨通道;b.将钢缆穿过骨隧道及髌骨下极远端骨折端;c.用钢缆加压捆绑骨折端

图2 实际手术操作过程。患者男性,43岁,摔伤致左髌骨下极粉碎性折。a.切开,暴露骨折端;b.做出髌骨内骨隧道,平行穿过钢缆;c.利用钢缆环状捆绑骨折端

3 术后康复训练

术后第1天患者开始股四头肌的等长收缩练习,活动夹板保护下进行膝关节被动屈曲运动3周,屈曲度数逐渐增加,于6周增加到120°[9]。术后14d根据伤口情况可拆线。术后6周开始进行关节的主动活动度训练,使其屈曲度逐渐接近120°～140°,术后8周视患者康复情况,开始下地负重行走。

4 观察指标

术后每月随访,骨折愈合前每月行X线片检查,观察关节骨折愈合情况,指导患者进行功能练习。记录患者术中术后数据,临床评估指标包括膝关节活动范围、髌骨高度Caton-Deschamps指数、术中出血量、伤口长度、骨折复位程度评估(下极骨块前缘与髌骨近端骨块前缘的移位程度)、复位丢失程度评估(末次随访时下极骨块前缘与髌骨近端骨块前缘的移位程度变化),术后第1天疼痛视觉模拟评分(visual analog scale,VAS),手术时间、骨折愈合时间、患者主观感觉,以及1年随访时采用Böstman髌骨骨折功能评分系统评价患者膝关节功能[10]。评价标准:优,30～28分;可,27～20分;差,<20分。

5 统计学分析

结 果

患者均获门诊随访12～24个月, 平均15.2个月;住院时间7～12d,平均9.3d。 术中出血40～100mL,平均61.1mL;伤口长度4～8cm,平均5.3cm;手术时间40～60min,平均49.3min;术后VAS 3～8分,平均5.5分;膝关节活动范围100°～140°,平均126.3°;术中与术后1年髌骨Caton-Deschamps指数(0.9±0.2vs.0.9±0.1)比较差异无统计学意义(t=0.174,P=0.863);骨折复位程度评估0～0.3mm,平均0.03mm;术后1年复位丢失程度评估0～0.2mm,平均0.02mm;骨折愈合时间2～4个月,平均2.8个月,骨折均获得骨性愈合,伤口愈合良好,无感染,无疼痛、无钢缆刺激软组织引起的不良反应,膝关节活动度恢复正常,术后膝关节稳定。术后1年的临床膝关节功能采用Böstman评分体系进行疗效评估结果为25～30分,平均28.2分,其中优20例,良7例。典型病例见图3。

图3 患者男性,43岁,摔伤致左膝膝关节肿痛、不敢活动4h入院,诊断为左髌骨下极粉碎性折。入院后给予对症治疗,待软组织肿胀渐消退,于入院4d后行垂直钢缆环状捆绑固定技术手术治疗,患者骨折顺利愈合,功能恢复良好。a.术前髌骨正位X线片;b.术前髌骨侧位X线片;c.术中髌骨复位固定后正位X线片;d.术中髌骨复位固定后侧位X线片;e.术后12个月髌骨正位X线片;f.术后12个月髌骨侧位X线片

讨 论

髌骨下极是髌腱的起点,具有重要的生物力学价值,通常髌骨下极发生骨折时,因下极骨折块较小,多为粉碎性,固定难度大。因此,对于髌骨远端关节外骨折,应慎重选择手术方法。垂直钢缆环状捆绑固定髌骨下极骨折,操作简单,可以保留髌骨外形的完整性,维持髌骨的高度,避免因髌腱短缩造成的髌骨高度下降,不改变髌股关节对位关系,维持了原有的解剖结构。通过钢缆捆绑,能够将复杂骨折的复位简单化,术中注意骨隧道的定位位置,准确的定位可以获得更好的复位效果。通过捆绑将钢缆的拉力转化为骨折断端压力,从而使骨骼能够承受高张力负荷,促进骨折愈合[11]。钢缆捆绑能够提供坚强的固定,满足患者早期功能练习的需要。推荐应用3根钢缆进行垂直环状捆绑固定,可提供足够的固定强度。因为没有明显皮肤软组织激惹情况,所以内固定物可以保留体内。本研究没有缆线夹松动发生,相较于传统的克氏针张力带固定,钢缆不容易松动,不会退针,软组织耐受性好,无周围软组织刺激症状,可以不取出内固定物,患者主观体会好。相较于锚钉固定,钢缆更好地保留髌腱长度,维持髌骨高度,从而减少对髌股关节的影响,费用也更便宜。相较于微型钢板或者网篮钢板固定,钢缆的费用较低,对软组织的干扰小[12]。相较于Mc Laughlin方法,垂直钢缆环状捆绑固定不改变原有的生物力学关系,对膝关节的关节功能、稳定性及软骨的损伤较小[13]。相较于钢丝环扎固定,固定更加结实可靠,手术需要暴露的范围更小[14]。垂直钢缆环状捆绑的最大优点是利用碎骨块周围筋膜的复位效应,通过垂直骨折线的环状捆绑,可以比较容易地获得较好的复位效果,只要选择好骨隧道和捆绑位置,不需要依次复位每个骨折块,钢缆在捆绑收紧的过程中,即可同时实现骨折断端复位。

垂直钢缆环状捆绑固定髌骨下极骨折的另一个优点是可以保持髌骨外形,维持髌骨高度,降低远期髌股关节炎的发生。髌骨下极骨折的手术治疗中,保留髌骨外形的完整性,维持髌骨的高度是非常重要的[15-16]。Hung等[17]研究发现髌骨部分切除术减少髌股接触面积,增加了压力,并改变了髌骨的接触模式,有较高比例的患者骨折术后出现关节炎[6]。髌骨下极骨折因涉及伸膝结构的完整性,多需手术治疗以重建伸膝装置的连续性,恢复髌股关节面的平坦度,坚强固定以期能够早期活动,减少长期卧床制动及其导致的并发症,减少该骨折致残率,因此相对于髌骨下极切除,复位固定技术能保持髌骨高度,从而减少发生髌股关节炎的风险。Song等[18]采用分离垂直钢丝技术固定髌骨下极粉碎性骨折,Böstman得分为28.7分,说明该项技术可以取得了较好的临床效果。本研究的局限性是病例数较少,仍需要进一步扩大研究。

综上所述,垂直钢缆环状捆绑固定髌骨下极骨折,操作简单,手术时间短,不影响髌骨位置,骨折固定结实可靠,膝关节功能恢复良好,无软组织激惹,坚强的固定可以满足患者早期活动的需求,是治疗髌骨下极骨折的有效治疗方式之一。

作者贡献声明:王丙刚:病例资料整理及统计学分析、研究(内容)设计、论文撰写及修改; 刘娜:资料收集、论文撰写、文献检索