后疫情时代医疗废物管理绩效评价研究

徐倩　郑奇

［摘 要］后疫情时代，医疗废物管理是防控疫情、避免发生二次污染的最后一道防线。因此，从医疗废物产生、收集、运输、处置、监管全过程出发建立医疗废物管理绩效评价指标体系，运用层次分析法（AHP）与模糊综合评价法（FCE），以青岛市为例，对医疗废物管理绩效展开实证研究。结果表明：青岛市医疗废物管理质量总体向好，但各个环节质量参差不齐，尚存在医疗废物分类正确性差、运输收集不及时、处置收费不合理、信息化监管水平有待提高等诸多问题。应从医疗废物产生、收集、运输、处置、监管五个环节采取相应对策，推动医疗废物规范化管理水平的提高。

［关键词］医疗废物管理；绩效评价；指标体系

［中图分类号］C939 ［文献标识码］A ［文章编号］1671-8372（2023）01-0017-08

Research on the performance evaluation of medical waste management in the post-epidemic era

— taking Qingdao City as an example

XU Qian，ZHENG Qi

（School of Economics and Management，Qingdao University of Science & Technology，Qingdao 266061，China）

Abstract：In the post-epidemic era，the management of medical waste is the last line of defense to prevent and control the epidemic and avoid secondary pollution. Therefore，we established a medical waste management performance evaluation index system from the whole process of medical waste generation，collection，transportation，disposal and supervision，and used the Analysis Hierarchy Process（AHP）and Fuzzy Comprehensive Evaluation（FCE）methods to conduct an empirical study on the performance of medical waste management in Qingdao City as an example. The results show that the management quality of medical waste in Qingdao is generally good，but the quality of each link is uneven，and there are still many problems，such as poor classification accuracy，untimely transportation and collection，unreasonable disposal charges，and dissatisfying level of information supervision，etc. Corresponding countermeasures should be taken from the five aspects—medical waste generation，collection，transportation，disposal and supervision to promote the improvement of standardized management level of medical waste.

Key words：medical waste management；performance evaluation；index system

醫疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物[1]，是引起疾病传播和环境污染的公害源，导致公共卫生问题突发、频发的重要危险性因素之一。在重大疫情暴发期间，医疗废物管理是防止疾病传播、阻断疫情蔓延的重要环节[2]。然而，2020年新冠肺炎疫情的大规模暴发，各地医疗废物产生量骤增，诸多地市的医疗废物集中处置设施无法达到核准经营规模，甚至个别地市尚未建成医疗废物处置设施[3]，导致医疗废物处置能力远远不足，充分暴露了我国在医疗废物管理方面的诸多短板。目前我国已进入后疫情时代，医疗废物处置压力虽然得到一定程度的缓解，但是对医疗废物的规范化管理仍然不能松懈，有必要对医疗废物管理绩效进行评价，研究诊断医疗废物管理存在的现实问题，进一步探索提高我国医疗废物管理综合水平的有效举措。全面保障医疗废物得到安全、高效、有序、科学的处理[4]，是生态环境污染防治工作的重中之重，对于进一步提升我国公共卫生管理能力具有十分重要的现实意义。

一、国内外医疗废物管理研究进展

国外早在20世纪50年代就开展了相关医疗废物管理方面的研究，多数发达国家实行的是国家立法-行业指导-企业运营-环境保护行政部门监管-群众监督举报这样一套完整的医疗废物管理体系（Health-care waste management systems）[5]，以有益循环理念作为医疗废物管理的指导原则，坚持“从摇篮到坟墓”全程把控医疗废物处置的各个步骤[6]，力求实现医疗废物减量化、无害化处置。我国医疗废物管理工作起步于20世纪80年代末，对于医疗管理的研究主要出现于2003年非典型性肺炎疫情发生之后，并在历经2009年的甲型H1N1流感、2013年的禽流感、2020年的新冠肺炎病毒疫情之后大幅增加。在中国知网（CNKI）数据库检索出2012—2022年关键词为“医疗废物OR医疗垃圾”的文献1246篇，利用CiteSpace软件对文献进行关键词共现（见图1），可以看出，近几年有关医疗废物的研究主要集中于法律法规和制度标准的完善、医疗机构的废物管理、废物处置机构存在的问题及其对策建议、更为先进的废物处置技术的研究、政府部门监管水平的提高等。

国内外关于医疗废物管理绩效的评价研究较少。有代表性的研究成果如：Thiri Shwesin Aung采用多标准决策技术建立了医疗废物管理评价框架模型，将其应用于缅甸8家私立和公立医院[7]；杨玉楠等采用层次分析法建立了技术递阶层次结构评价模型，对不同医疗廢物处置技术进行综合评价[8]；黄伟栋等将电子数据和现场监督数据相结合，设计了一套以制度、硬件、过程、结果为一级指标，共含13个二级指标、41个三级指标的评价体系[9]。上述研究的角度或是监管部门，或是产生单位，或是集中处置单位的单一角度，尚未发现从医疗废物产生、收集、运输、处置、监管全部环节进行评价的研究。在目前的医疗废物管理实践中，尚未形成一套合理的医疗废物管理绩效的评价指标体系和量化方法，无法准确判断相关改进举措是否切实提高了医疗废物管理水平。基于此，本文尝试利用层次分析法（AHP）与模糊综合评价法（FCE）建立AHP-FCE模型，从医疗废物产生、收集、运输、处置及监管5个维度，构建具有全过程管理特色的医疗废物管理绩效评价指标体系，更为客观、全面、科学地评价医疗废物管理绩效，推动我国医疗废物管理体系的不断完善，为我国医疗废物管理水平的提高提供参考。

二、医疗废物管理绩效评价指标体系的构建

通过梳理相关政策文件与研究文献，并结合专家访谈结果，在兼顾科学性、全面性和可行性的基础上，构建我国医疗废物管理绩效评价指标体系。医疗废物管理绩效评价指标体系的目标层为医疗废物管理绩效评价，准则层为医疗废物产生环节、医疗废物收集环节、医疗废物运输环节、医疗废物处置环节、医疗废物监管环节，并通过对准则层的分解，归纳出多个方案层（见图2）。

医疗废物管理绩效评价是一个多因素、多指标的综合评价。为了克服确定评价指标权重的主观性及避免对大量指标同时进行赋权可能带来的失误，提高医疗废物管理绩效评价的合理性和准确性，采用层次分析法确定各指标权重。具体步骤为：

第一，建立层次结构模型。如图2所示，医疗废物管理绩效评价为目标层，5项指标为准则层，机构分布位置、机构类型、机构规模、机构护理条件、产生总量等25个指标为方案层。

第二，构造判断矩阵。使用Saaty1-9标度法，以专家打分结果为依据来构造判断矩阵。以准则层为例，建造判断矩阵如表1所示。

三、医疗废物管理绩效评价案例分析

本文以青岛市医疗废物管理为例，进行实证分析。青岛市医疗卫生机构总数为8542家，其中19床以上医疗机构475家，19床及以下医疗机构数8067家①。2020年全市共产生医疗废物12649.21吨，其中医疗卫生机构医疗废物产生量为11623.43吨，日均产生医疗废物34吨左右，高峰日产生量约45吨，低峰日产生量约20吨②。大型医疗机构和收集点的医疗废物由处置企业雇佣第三方运输机构收集转运，小型医疗机构及其他机构产生的医疗废物采取“小箱进大箱”模式，依托乡镇卫生院、社区卫生服务中心等较大医疗机构建立212处医疗废物收集点，由各区市雇佣第三方运输机构或大型医院收集送至收集点暂存。全市目前共7219家小型医疗机构纳入收集范围。医疗废物的处置则由国有企业承担，采用回转窑集中焚烧方式处置医疗废物，处置能力为50吨/日。基于此现状，采用实地调研、座谈征询等方式，获取青岛市医疗废物管理绩效评价的基本数据。首先，在医疗废物责任管理部门中选取6个单位（市级、区级、社区、处置单位），征询相关政策制定情况，收集各类统计数据；其次，在市辖7区3县按医疗机构类型（一二三级医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所等）选取5个机构进行专项访谈，获取医疗废物管理的实际实施情况；最后在征询专家意见的基础上设计调查问卷，以医疗废物产生、收集、运输、处置、监管各环节相关人员以及社会公众为调查对象，线上线下发放调查问卷，组织填写。共计发放问卷600份，回收问卷555份，回收率为92.5%；剔除不合格问卷24份，有效问卷回收率为88.5%。具体样本特征见表3。

获得基本数据后，选择模糊综合评价方法进行环节评价。具体步骤如下：

第一，建立因素集、评语集。根据医疗废物管理绩效评价指标体系，确定各层因素集分别为U={B1，B2，B3，B4，B5}，U1={C1，C2，C3，C4，C5}，U2={C6，C7，C8，C9，C10}，U3={C11，C12，C13，C14，C15}，U4={C16，C17，C18，C19，C20}，U5={C21，C22，C23，C24，C25}。将评语集V划分为五个等级，V={V1，V2，V3，V4，V5}={非常满意、比较满意、一般、不太满意、不满意}，并采用Likert5级评分，设置相应的分数集，即V=（5，4，3，2，1）。

第二，单因素评价。首先，根据问卷得到各个评价指标的评判结果（见表4）。

其次，根据表4数据构造模糊关系矩阵。例如：

同理可得其他准则层的模糊关系矩阵R2、R3、R4、R5。再次，将模糊关系矩阵与对应权重向量相乘，计算准则层评价结果。已知权重向量W1=（0.1147，0.0802，0.5058，0.0593，0.2399），W2=（0.2032，0.2032，0.0826，0.4550，0.0558），W3=（0.0699，0.0922，0.1933，0.4095，0.2352），W4=（0.3188，0.1065，0.1855，0.0516，0.3376），W5=（0.4067，0.1945，0.2621，0.0827，0.0541），根据公式P＝W×R（P为模糊评价值，W为权重向量，R为隶属度矩阵），可得产生环节B1的模糊评价值P1=（0.2128，0.2680，0.2829，0.1887，0.0476）。根据最大隶属度原则，产生环节模糊评价结果中“一般”（0.2829）的隶属度最大，因此判定医疗废物产生环节绩效处于一般等级，同理可得其他准则层模糊评价结果，并判定医疗废物收集环节绩效处于一般等级，医疗废物运输环节绩效处于不太满意等级，医疗废物处置环节绩效处于比较满意等级，医疗废物监管环节绩效处于比较满意等级。

第三，综合评价。根据单因素评价结果构建综合评价矩阵。

目标层权重向量W=（0.1179，0.3688，0.1232，0.2737，0.1164），则目标层模糊综合评价值P=（0.1923，0.3006，0.2560，0.1677，0.0834）。根据最大隶属度原则，结果中比较满意的隶属度最大，判定医疗废物管理绩效处于比较满意等级。

第四，结果赋分。将评语集赋分数值与各级模糊评价值联合计算，最终得到医疗废物管理绩效评价结果（见表5）。

四、评价结论与建议

（一）青岛市医疗废物管理绩效评价结论

从综合评分结果看，医疗废物管理绩效为比较满意等级，处置环节和监管环节的评价等级都为比较满意，表明经过新冠肺炎疫情冲击的后疫情时代，青岛市医疗废物的管理质量总体向好。青岛市政府高度重视医疗废物处置能力建设与监管工作，大力完善医疗废物处置体系，使得医疗废物的管理进入新的改革周期。值得注意的是，青岛市医疗废物管理绩效评价等级虽然根据最大隶属度原则判定为比较满意，但得分3.3508并不高，表明现行医疗废物的管理尚存在诸多问题。例如产生环节、收集环节的评价得分都处于一般等级，运输环节的评价得分处于不太满意等级。

在医疗废物产生方面，机构类型、机构护理条件、产生总量三个指标的评价等级大多为比较满意、非常满意，而机构分布位置、机构规模多数评价为一般、不太满意或不满意等级。这可能主要因为青岛市小型医疗机构过多，且在全市各处分布，广且散。青岛市面积11293平方公里，医疗卫生机构总数为8542家，以上海市为对比，上海市面积6340.5平方公里，共有医疗机构5905家。由此可见青岛市医疗废物的收集、运输以及监管工作的难度较大。

在医疗废物收集方面，容器及包装规范、管理体系健全、交由有资质单位集中处置三个指标多为比较满意、非常满意等级，而分类正确性、及时收集两个指标的评价等级大多为一般、不太满意、不满意。这主要因为：一方面，部分医疗机构尤其是偏远地区的医疗机构，其医疗废物的分类收集工作尚处于初始阶段，不能正确将医疗废物进行分类，导致不同类别的医疗废物混合包装、生活垃圾一并放入医疗废物的现象不断；另一方面，部分医疗机构只是按照规定执行医疗废物收集工作，没有足够重视医疗废物的及时、正确收集，未设置专人专岗，对于收集的间隔、标准等没有严格的规定，或虽有相关规定但未将其列入相关科室考核，导致医疗废物的收集滞后，收集处理满意度较低。

在医疗废物运输方面，装载方式规范正确、使用符合标准的专用车辆工具、防护设备配备齐全、及时清运、及时清洁消毒五个指标的评价等级大多在一般及以下。原因主要为：一是清运人员多为第三方运输单位人员，岗前培训不够严格，上岗考核不够到位，在交接、称量、登记医疗废物等过程中操作不够规范，存在未使用符合标准要求的专用车辆、工具或车辆、工具更换不及时的情况。二是清运人员虽基本知道医疗废物的生物性危害，但仍然不够深入透彻，清运过程中主动防护意识淡薄，存在诸多职业暴露隐患。三是医疗废物转运频率不达标。目前，二级及以上医疗机构基本能做到医疗废物日产日清，但一级及以下医疗机构难以做到24小时转运，甚至个别小型医疗机构连非疫情期间要求的48小时内收集转运一次的频率都达不到。

在医疗废物处置方面，整体评价等级虽为比较满意，各指标的等级多为比较满意、非常满意，但仍存在问题，如处置收费合理的评价等级大多为一般或者不太满意。青岛市对医疗机构采取按床位计费、按重量分档定额计费两种计费方式处置医疗废物，其中，对大型医疗机构按3.9元/床日或按医疗废物的重量4.5元/公斤计费，对小型机构则按照重量定额分档计费。这也是我国现行最广泛的两种计费模式。但按床位计费的方式下，计费便与医疗机构的医疗废物产生量无关，有悖“污染者付费”原则，且会导致部分医疗机构将生活垃圾等非医疗废物混入医疗废物中，增加医疗废物处置压力；按重量分档定额计费方式则使得管理更为复杂，容易导致瞒报现象。在处置机构方面，处置企业实质承担了公益职能，但政府不能完全按照弥补成本、合理盈利水平来核定处理医疗废物计费标准，导致医疗废物处置企业入不敷出或勉强维持，这是亟待解决的问题。

在医疗废物监管方面，信息化效果的评价等级偏低，一般、不太满意、不满意占比达到45%。青岛市虽大力推动医疗废物监管信息化，但尚未进入成熟阶段，无法完全实现对医疗废物全方位、全过程的精準监管，大部分医疗机构仍未建立内部医疗废物信息管理系统，还处于台账人工管理和纸质联单阶段；各区市建立的医疗废物信息管理系统尚未与市医疗废物信息管理系统实现数据对接，导致医疗废物仍处于人工计重、人工统计阶段，医疗废物产生量存在较大误差。调查发现，医疗废物法律法规仍存在不足。现有立法虽然对于医疗废物的申报登记、转移联单操作以及相关处理设施、处置技术有较为明确的标准，但对于医疗废物的产生者、收集者、运输者、处置者的规定不够具体、明确、统一，难以实施有效的监管。此外，目前《医疗废物管理条例》规定的医疗废物，仅指医疗卫生机构产生的废物，家庭医疗、宠物医院、小型实验室等产生的废物尚未列入管控范围。随着我国人口趋向老龄化以及社区健康服务的普及，家庭护理需求不断增加，由此产生的家庭医疗废物量大幅上升，动物诊疗机构、小型实验室等的数量和规模也在不断扩大，产生的医疗废物总量不可忽视。

（二）提高医疗废物管理水平的建议

医疗废物产生环节。一是在合理减少小型医疗机构数量的基础上，对于医疗机构分布广且较为分散或交通不便的区域采用“小箱进大箱”模式，即根据辖区内医疗机构的布局，合理设置能够覆盖所有医疗机构的医疗废物中转站，将诸多小型医疗机构集中起来进行统一管理，使得每一个医疗机构产生的医疗废物进入对应中转站，从而将庞大且分散的医疗废物产生机构与数量相对较少、交通便利的中转站相对应，减少医疗废物后续收集、运输以及监管工作的难度。二是对医疗废物的产生从源头进行减量。进一步细化医疗废物判断标准，将生活垃圾及非感染输液瓶等医疗用品和医疗废物明确区分，避免将生活垃圾等非医疗废物一并归入医疗废物导致医疗废物处理量大大增加的情况；对于可回收和不可回收的医疗废物进行分类施策，感染性不强的医疗废物可以处理后回收利用，感染性强的医疗废物则按照各自规范要求进行处置；减少使用一次性医疗用品量，代之以可重复使用的医疗用品，鼓励相关企业加强对可重复使用的医疗用品的研发及应用。

医疗废物收集环节。一是制定详细的、可操作的且符合医院实际情况的医疗废物管理规章制度，落实以院长为第一责任人、各科室专人专岗负责医疗废物收集的责任人制度，并建立完整的医疗废物收集绩效考核制度，将医疗废物收集的职责履行情况与单位整体绩效、部门绩效、个人工资挂钩[10]，形成一套事前专项培训、事中强化管理、事后有效监管的医疗废物分类收集管理机制[11]，督促全体人员重视医疗废物的收集工作，及时收集产生的医疗废物，避免二次污染。二是开展医疗废物分类知识专项培训工作，提高相关人员医疗废物分类正确率，并通过标签识别或医疗废物智能分类指引等方式提供可靠的可参考的依据，避免不同类别医疗废物混合收集、错误收集。三是严格按照相关标准规范医疗废物收集后的暂存环节，对于选址布局不符合要求的暂存间，按照“设置统一、设施统一、标识统一、布局合理、切合实际”的原则，重新选址，规范布局，加大投入资金，新建医疗废物暂存间，同时应当定期抽查暂存间相关设备的安全性，一旦发现不合格的设备立即进行更换处理。

医疗废物运输环节。一是落实政府主体责任，通过竞争引入第三方运输单位，充分考虑医疗废物总量、运输距离、运输车辆、配备人员等情况，合理分配各运输单位需要负责运输的医疗机构。对运输单位发放一定的财政补贴，但需执行考核制度，构建以投入成本、收转医疗废物量、运输距离、服务质量相结合进行考核的独立核算体系，把财政补贴与第三方运输单位的考核结果挂钩，每年公布审计结果，从而有效实现医疗废物“最后一公里”收运。二是正视诸多运输地段道路狭小、货车禁行、路边停车难等现实难题，科学规划医疗废物的运输路线及运输时间，运输路线需要避开人口稠密地区和饮用水源地等环境敏感区域，运输时间也应避开居民出行高峰时段。三是采用金字塔的层层培训方式[12]，加大对运输环节所有相关人员医疗废物相关知识培训、宣传的力度，重点普及主要职业危害，以及一旦发生医疗废物泄漏事件或职业暴露后的应急处置办法，充分提高运输人员的专业素养及自我防范意识。

医疗废物处置环节。一是根据不同层级、不同规模、不同经营水平、不同服务人数的医疗机构的差异，制定对应的计费标准。重点对精神病医院、疗养院、中医院等有固定床位但产废量较少的医疗机构、乡镇级医疗机构以及门诊量较大而病床床位数明顯较少的专科医院制定相应的计费标准[13]。现有计费制度下，对于一些按面积核算计费的小型医疗机构，每月需要将其医疗废物产生量向社会公布，通过社会公众的监督来避免少报漏报等现象，同时年底结合其医院签约服务人数、在职医疗人员数进行复核。对于医疗废物处置企业，需要合理核算处置企业的成本，采取差额补助等方式对医疗废物处置建设项目进行财政补贴，从而促进处置企业的良性运行和可持续发展。二是推动集中处置与自行就地处置相结合的新模式。大中型综合医院和传染病等专科医院可以根据自身医疗废物的产生情况及特点，建设配套的医疗废物处置设施，实现医疗废物的自行就地处置，从而有效减少医疗废物在医院内部的积压时间，减轻处置机构的处置压力，也避免长距离运输可能导致的清运不及时、泄露等问题。

医疗废物监管环节。一是针对医疗废物各个环节存在的漏洞及不足，进行相关法规制度的修订或制定工作，通过立法进一步约束规范医疗机构医疗废物管理主体责任、医疗废物收集体系建设、疫情期间医疗废物运输、医疗废物处置合同签订等环节。二是充分建立医疗机构责任追究机制、运输机构绩效考核机制、处置机构行业自律机制，以及医疗机构、运输机构、处置机构对监管机构的反向监督机制，并通过新闻媒体和社会舆论工具，广泛宣传医疗废物的基本常识和有关法律、法规，增强广大民众对医疗废物危害性的认识能力，形成“意见反馈”及“群众监督”机制，构建内外合力。三是建立“数据闭环—及时监管—全程追溯”的医疗废物信息化管理系统，推进医疗机构内部医疗废物信息化管理系统的建设，督促医疗废物处置机构、运输机构完善医疗废物信息化管理系统和车辆管理系统，实现医疗机构、运输机构、处置机构的医疗废物信息化系统与区市医疗废物信息化系统，各区市医疗废物信息化系统与地级市医疗废物信息化系统数据互通对接，实现从源头产生、内部收集、暂存转运到末端处置的数据可视化的流程循环[14]。在保障医疗废物监管规范化运行的基础上，促进医疗废物监管全过程精细化，最终实现医疗废物监管科学信息化。

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［责任编辑 张桂霞]

［收稿日期］2022-08-23

［作者简介］徐倩（1963-），女，山东青岛人，青岛科技大学经济与管理学院教授。