达芬奇机器人手术系统在广泛性宫颈切除术中的应用现状

张留杭，郑俐梅，杨建华

摘 要 近年来，宫颈癌的发病人群呈年轻化趋势，越来越多的育龄期患者行手术时要求保留生育功能。广泛性宫颈切除术（Radical Trachelectomy，RT）既能有效地切除肿瘤，同时又能保留子宫，为宫颈癌患者保留生育功能带来希望。达芬奇机器人手术系统具有视野高清、操作灵活、精准度高等方面的优势，越来越多的患者开始接受机器人辅助腹腔镜广泛性宫颈切除术（Robot-assisted Radical Trachelectomy，RRT）。本综述通过文献回顾，对RRT的适应证、手术细节及临床结局进行阐述。

关键词 宫颈癌；广泛性宫颈切除术；机器人辅助手术；微创手术

中图分类号 R608 R713 文献标识码 A 文章编号 2096-7721（2023）05-0441-07

Application status of Da Vinci robotic surgical system in radical trachelectomy

ZHANG Liuhang， ZHENG Limei， YANG Jianhua

（Department of Obstetrics and Gynecology， Sir Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University School of Medicine/

Key Laboratory of Reproductive Dysfunction Management of Zhejiang Province， Hangzhou 310020， China）

Abstract In recent years， the onset age of cervical cancer is getting younger， and more and more patients in childbearing age need to preserve reproductive function during surgery. Radical trachelectomy （RT） could effectively remove tumors while preserving the uterus， which could provide more possibilities for cervical cancer patients to have children. Da Vinci robotic surgical system has advantages of high-definition vision， flexible operation and high precision. Robot-assisted radical trachelectomy （RRT） has been adopted by more and more surgeons and patients. The patient selecting criteria， surgical details and clinical outcomes of RRT were reviewed in this paper.

Key words Cervical cancer; Radical trachelectomy; Robot-assited surgery; Minimally invasive surgery

宫颈癌是全球女性排名第4位的恶性肿瘤，85%的患者在发展中国家[1]。随着宫颈癌筛查的广泛普及，宫颈癌的检出率呈明显上升且年轻化的趋势。其中，小于45岁的早期宫颈癌患者约占38%[2]，这些患者行手术时迫切要求保留生育功能。

自1986年Dargent首次开展阴式广泛性宫颈切除术（Vaginal Radical Trachelectomy，VRT）以来，早期宫颈癌患者保留生育功能手术（Fertility-sparing Surgery，FSS）的比例逐年上升[3]。近年来多项研究表明，与广泛性子宫切除术相比，保留生育功能的廣泛性宫颈切除术（Radical Trachelectomy，RT）术后复发率和生存期均无明显差异[3-4]。阴式手术存在的某些缺陷，如切除宫旁组织有限、泌尿系统损伤可能性大、宫颈峡部切缘难以确认、学习曲线长等，造成其应用受到了一定的限制，故临床医生提出了更多的手术途径，如开腹手术、腹腔镜手术及机器人手术。首例腹腔镜广泛性宫颈切除术（Laparoscopic Radical Trachelectomy，LRT）及机器人辅助腹腔镜广泛性宫颈切除术（Robotic Radical Trachelectomy，RRT）分别于2003年及2008年开展[5-6]。与开腹广泛性宫颈切除术（Abdominal Radical Trachelectomy，ART）相比，腹腔镜手术具有微创、安全的优势，从2011年开始成为主要手术方式[7]。相较于普通腹腔镜，达芬奇机器人手术系统所具备的三维视野能更清楚地显示血管的走行及解剖间隙，720°灵活的内腕系统使宫颈周围间隙的解剖分离更为精细，同时创伤小、恢复快，为早期宫颈癌要求保留生育功能的患者提供了更好的选择。本综述从手术适应证、手术细节及术后疗效3个方面对RRT术进行总结。

1 手术适应证

自Dargent首次开展RT以来，被广泛接受的适应证包括：①患者有强烈的生育要求；②FIGO分期（2018年）：IA1+淋巴血管间隙浸润（Lymphovascular Space Invasion，LVSI）、IA2、IB1（肿瘤大小≤2cm）；③病理类型为鳞癌、腺癌、腺鳞癌；④病灶局限于宫颈外口，未达宫颈管上方且未累及宫颈内口；⑤无盆腔淋巴结转移及远处转移；⑥无不孕因素。关于肿瘤大小，2009年NCCN指南首次将FSS的肿瘤直径扩大到4 cm；2015年后NCCN指南则将肿瘤大小进行区分，推荐肿瘤直径≤2 cm患者可行经阴道或经腹RT，后者（包括经腹、经腹腔镜及机器人手术）因可以切除更多的宫旁组织，故适用于直径为2～4 cm的肿瘤。关于病理类型，2021年NCCN指南排除了几项特殊类型的肿瘤，包括小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌（偏微腺癌或恶性腺瘤为其高分化类型），也不推荐伴有高危因素及中危因素的患者保留生育功能。关于新辅助化疗，指南中无相应指导，但Marchiolè P等人[8]对19例（IB2期10例，IB3期5例，ⅡA1期4例）肿瘤最大径>2 cm（平均37 mm）的患者进行2～6个周期的新辅助化疗，化疗方案包括TIP（紫杉醇175 mg/m2+异环磷酰胺5000 mg/m2 +顺铂75 mg/m2静脉滴注）、TEP（紫杉醇175 mg/m2+表柔比星75 mg/m2+顺铂75 mg/m2静脉滴注）和TP（紫杉醇175 mg/m2+顺铂75 mg/m2静脉滴注），3周一次，化疗后完全缓解13例（68.4%），部分缓解4例（21.1%），病灶稳定2例（10.5%）。19例患者化疗后均进行VRT（C1范围），术中未提示淋巴结转移，未中转广泛性子宫切除术。在进行为期5.5～130个月的随访中（平均随访时间79个月），发现2例盆腔原位复发者（10.5%），其中1例为术前新辅助化疗后部分缓解（ⅠB2期，TIP三周期，3个月复发），另1例术前新辅助病灶稳定（IB1期，TP三周期，4个月复发），经后续治疗均存活至今。Tesfai F M等人[9]也对19例（IB2期7例，IB3期10例，ⅡA1期1例，ⅡA2期1例）肿瘤最大径>2 cm（平均44 mm）的患者进行2～6个周期的新辅助TP周疗（紫杉醇70 mg/m2+顺铂70 mg/m2静脉滴注），化疗后完全缓解8例（42.1%），部分缓解5例（26.3%），病灶稳定6例（31.6%）。化疗后15例（78.9%）行ART（C1范围），其余4例行广泛性子宫切除术，其中新辅助化疗后疾病进展1例，术中内口切缘阳性1例，术中淋巴结阳性1例，术中宫旁切缘阳性1例。在为期3～144个月的随访中（平均随访时间50个月），有2例复发（10.5%），其中1例为新辅助化疗后部分缓解（IB2期，TP方案治疗两个二周期，17个月复发，复发后化疗无效死亡），另1例为新辅助治疗完全缓解（IB3期，TP方案治疗三周期，45个月复发，行广泛性子宫切除术后存活至今）。关于不孕因素，因辅助生育技术的提高，不孕患者也可进行FSS。

目前临床中尚无RRT适应证的明确定义，因切除宫旁范围的可靠性及手术安全性[10]，在临床实践中一般将其等同于ART的适应证，并应用于肿瘤大小≤4 cm的非特殊类型的宫颈癌患者。因RRT的应用时间短，病例数量有限，且无大样本前瞻性对照研究的相关数据，临床医生在个体化拓展适应证并为患者争取生育可能的同时，也应充分告知手术失败、术后复发、术后生育结果不良的可能性，尤其是有中高危因素的患者。对于通过新辅助治疗缩小肿瘤大小以满足手术要求的患者，需充分考虑新辅助治疗影响生育力、肿瘤学及妊娠结局不良，以及化疗效果欠佳而延误手术时机的可能性，权衡利弊后为患者带来获益。

2 手术细节

2.1 子宫动脉的保留

目前，对于RT中是否保留子宫动脉这一疑问仍存在一定的争议。Escobar P F等人[11]对比分析了20例RT患者（10例保留子宮动脉，10例未保留子宫动脉）术中的吲哚菁绿（Indocyanine Green，ICG）激光血管造影结果，发现两者的子宫血流灌注、术后经量及妊娠结局无明显差异，故认为保留子宫动脉的作用有限。Umemura K等人[12]在2例VRT患者中切除子宫动脉下行支，保留上行支，通过CT血管造影重建发现子宫动脉上行支可形成新的侧支循环，在妊娠中不会影响胎盘血流，也不会导致妊娠期高血压及胎儿生长受限等妊娠期并发症。2016年Bentivegna E等人[13]发表的综述对194例LRT患者是否保留子宫动脉进行了亚组分析，发现术后妊娠率无明显差异（45% Vs 44%）。然而，也有一些研究得出了不同的结论，提出切除子宫动脉将影响子宫血供，并导致妊娠结局不良[14-15]。

Klemm P等人[16]用多普勒超声检测14例RT术后患者的子宫动脉血流，提出子宫动脉保留可以增加子宫的血流。Kim S等人[10]于2019年提出，保留子宫动脉的RRT或LRT术后平均妊娠率为66%（50%～81%），能与VRT媲美，而子宫动脉结扎组的妊娠率为29%，但两组术后月经量及复发率无显著性差异（79% Vs 86%，2.6% Vs 2.6%）。

鉴于子宫动脉保留对妊娠结局可能存在的益处，RRT的高清视野及精准操作在游离血管、组织间隙方面具有独特优势，建议在RRT中保留双侧子宫动脉上行支，若因术中出血、粘连或失误而切除子宫动脉，仍可继续手术。

2.2 手术切除范围

目前，公认的传统Dargent手术（VRT）切除范围为B型切除范围，包括宫旁组织2 cm，保留骶韧带外侧腹下神经，阴道壁15～20 mm，子宫峡部以下0.5～1 cm。2021年NCCN指南对切除范围进行了指导，建议对于IA2～IB1的阴式手术，手术范围为B型即可，而对于分期为IB1～IB2的较大肿瘤患者，建议行C型范围手术。RT最为关键的步骤是子宫峡部位置的切除。子宫峡部在非孕期长达1 cm，上端因解剖狭窄称为解剖学内口，下端为子宫内膜转化为子宫颈黏膜的位置，称为组织学内口，在妊娠过程中可保留宫颈黏液栓并预防上行性感染。因此，部分专家建议剩余宫颈需至少保留1 cm[17-18]。Johansen G等人[17]对剩余宫颈≤9 mm的10例患者进行分析，发现剩余宫颈管长度与妊娠率、孕周呈正相关。Nakajima T等人[19]对32例RT术后患者的重建子宫长度（Uterine Length，UtL）进行测量，发现UtL与子宫颈狭窄的发生率及妊娠率相关，建议UtL应≥53 mm以上。

RRT的优势在于可切除更多的宫旁组织，且更容易确定子宫峡部切开的位置，保护盆腔自主神经，因此在临床应用及文献报道中手术范围多为C1型。在峡部切缘的定位上，应在保证切缘的情况下保留更长的宫颈。

2.3 宫颈环扎

传统的Dargent手术步骤包括宫颈环扎术。正常成年女性的宫颈长度为2.5～3.0 cm，RT术后残余宫颈偏短，导致医源性宫颈机能不全，且由于术后宫颈缩短、宫旁血管重建、盆底宫旁静脉曲张及术后粘连造成手术难度增加，故临床医生普遍认可在进行RT的同时应行预防性宫颈环扎术。LI X Q等人[20]对比了是否环扎患者的生育结局，发现环扎组60%（12/20）的患者实现了足月分娩，70%（14/20）的患者实现了36周的孕周，而非环扎组60%（3/5）的患者经历了孕中期流产及早产。对于经腹广泛性宫颈切除术（包括ART、LRT、RRT）的患者，宫旁切除范围扩大可能导致残余宫颈更短，故术中宫颈环扎术得到更多的青睐。2016年发表的一篇综述[13]显示，进行微创手术的314例（包括LRT、RRT）患者均进行了宫颈环扎手术（100%），大部分保留了子宫动脉，妊娠率、活产率及早产率分别为65%、78%和50%。因此，为预防术后宫颈机能不全，建议在RRT术中完成宫颈环扎术。

2.4 淋巴结显影

宫颈癌淋巴结转移呈逐级转移，跳跃式转移少见，血性转移更少。早期宫颈癌淋巴结转移率较低，IA1期淋巴结转移率<1%，IA2期0～13.8%，IB期11.5%～21.7%[21]。早期宫颈癌系统淋巴结清扫切除了可能转移的淋巴结，但也产生了相应的并发症，如淋巴水肿、淋巴囊肿、血管和神经损伤[22]，严重影响患者的生活质量。DENG X等人[23]将99 mTc-标记的肌醇六磷酸应用于肿瘤最大径>2 cm的ART中，前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node，SLN）的检出率为91.8%（45/49），平均3.2枚。最常见的SLN是闭孔淋巴结（61.4%），其次为髂外和髂内淋巴结（31.7%），且SLN敏感性及特异性均为100%。Harano N等人[24]将ICG应用于ART中（IA2～IB2），结果显示SLN的敏感性为100%，假阴性率为7.7%（2/26，肿瘤微转移）。

Lennox G K等人[25]对比了早期宫颈癌患者行前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB）与盆腔淋巴结清扫（Pelvic Lymph Node Dissection，PLND）的2年与5年的生存率分别为（97% Vs 95%）与（93% Vs 92%），生存曲线无统计学差异。2021年Mathevet P等人[26]发表了一项前瞻性RCT研究，将早期宫颈癌患者（IA1～ⅡA1，大部分为IB1）分成两组（SLNB和PLND），结果提示淋巴结清扫组的SLN假阴性率为0，且淋巴结相关并发症及神经损伤率较高，但两组患者术后3年复发率无显著差异。故2021年NCCN指南中提出，IA1～IB2患者可考虑SLN活检。

以上研究显示，在RT术中进行SLN活检是可靠的，且能够减少术后的并发症。因RRT术具有高清的视觉效果，故在SLN检出率上展现了有更好的优势。显影剂的使用经验及病理科对淋巴结微转移、孤立肿瘤细胞的分辨能力，在SLN的临床应用及推广中起着至关重要的作用。

3 临床疗效

3.1 手术风险及并发症

RRT与其他手术方式相比，具有微创、住院时间短、出血少、疼痛少、损伤风险低、并发症少等优势[27]，同时也保证了疾病的治疗效果，如宫旁切除的范围及淋巴结数量[10]。Johansen G等人[17]的研究显示，两个手术中心进行的56例RRT，共8例出现并发症，包括子宫动脉损伤2例，膀胱阴道瘘1例，宫颈管缩窄1例及环扎线侵蚀4例。但所有并发症均出现在一个中心，提示RRT需要一定的學习曲线进而逐步减少手术并发症的发生。

在所有并发症中，最常出现且与生育功能相关最大的并发症为宫颈管缩窄。LI X Q等人[28]总结分析了32篇文献（包括1547例行FSS的患者），发现RT术后宫颈管狭窄的发生率为10.5%，且不同手术方式差异较大，ART、VRT、LRT和RRT的发生率分别为11.0%（47/429）、8.1%（67/831）、9.3%（14/150）和0。术中放置和未放置抗狭窄器具，发生率分别为4.6%（19/409）与12.7%（143/1123），两者之间差异具有显著性差异。有研究显示，RRT术在减少宫颈管狭窄方面具有明显的优势[13，28]，术中放置宫内节育器、导尿管等抗狭窄器具可降低宫颈管狭窄的发生率。

3.2 肿瘤学结局

2018年LACC研究结果[29]发表，提示宫颈癌微创手术的安全性存疑。目前，关于RT的肿瘤学结局研究多为回顾性研究。DENG X等人[23]对86例行ART的患者进行随访，ART术后的复发率分别为4.4%（肿瘤大小≤2 cm）及4.9%（肿瘤大小>2 cm）。多项回顾性研究及系统综述提示，微创手术的复发率为5.1%～6%[13，30]，且未发现微创手术（LRT和RRT）的复发率及死亡率超过ART的证据。目前，已有多项RCT试验正在进行中，其中IRTA临床疗效的初步结果已被发表，结果提示开腹手术和微创手术的生存期无明显差异，且行ART的患者有更多复发的高危因素[31]。根据目前的证据，微创手术（包括RRT）可获得安全的肿瘤学结局。

3.3 生育结局

2016年Bentivegna E等人[13]的综述显示，944例行FSS后有生育要求患者的总体妊娠率、活产率、早产率分别为55%、70%和38%。亚组分析提示，VRT和微创RT（包括RRT和LRT）的妊娠率优于ART（57% Vs 65% Vs 44%），早产率不同（39% Vs 50% Vs 57%），活产率类似（67% Vs 78% Vs 68%）[13]，结果提示RRT相较于其他手术方式（尤其是ART）有较为满意的妊娠结局。妊娠期孕中期流产、早产与医源性宫颈机能不全、胎膜早破相关。Kasug Y等人[32]通过对孕中期（孕21～23周）孕妇进行B超监测，提出宫颈长度<13 mm与孕34周内早产相关。Alvarez R M等人[33]在RT术后采用盆腔MR测量宫颈长度，结果显示孕前宫颈长度<10 mm与早产相关，提示为减少妊娠不良结局可行预防性宫颈环扎术。另有研究显示，规律使用阴道内孕激素对延长孕周可能有益[34-35]。

4 小结

综上所述，达芬奇机器人手术系统为宫颈癌保留生育功能手术的微创化带来了更多的可能性。迄今为止，相关领域仍缺乏大样本的前瞻性对照研究。目前，已有多项RCT正在进行中，如IRTA、ConCerv、SHAPE和GOG 278等，期待其研究结果能给予临床工作更多指导。在临床实践中，也需要多总结新辅助治疗、淋巴结显影、术中冰冻病理、术后生育指导等相关经验，规范手术操作细节，严格把握适应证，在保证安全的情况下满足患者的生育愿望。

参考文献

[1] Jemal A， Bray F， Center M M， et al. Global Cancer Statistics[J]. CA Cancer J Clin， 2011， 61（2）： 69-90.

[2] NIH. Cervical Cancer-Cancer Stat facts [EB/OL]. [2022-04-01]. https： //seer.cancer.gov/statfacts/html/cervix.html.

[3] Machida H， Mandelbaum R S， Mikami M， et al. Characteristics and outcomes of reproductive-aged women with early-stage cervical cancer： trachelectomy vs hysterectomy[J]. Am J Obstet Gynecol， 2018， 219（5）： 461.

[4] FENG Y， ZHANG Z H， LOU T， et al. The security of radical trachelectomy in the treatment of IA-IIA cervical carcinoma requires further evaluation： updated meta-analysis and trial sequential analysis[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics， 2019， 299（6）： 1525-1536.

[5] Lee C L， Huang K G， Wang C J， et al. Laparoscopic radical trachelectomy for stage Ib1 cervical cancer[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc， 2003， 10（1）： 111-115.

[6] Geisler J P， Orr C J， Manahan K J. Robotically assisted total laparoscopic radical trachelectomy for fertility sparing in stage IB1 adenosarcoma of the cervix[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2008， 18（5）： 727-729.

[7] Matsuo K， Chen L， Mandelbaum R S， et al. Trachelectomy for reproductive-aged women with early-stage cervical cancer： minimally invasive surgery versus laparotomy[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology， 2019， 220（5）： 461-469.

[8] Marchiolè P， Ferraioli D， Moran E， et al. NACT and laparoscopic-assisted radical vaginal trachelectomy in young patients with large （2-5 cm） high risk cervical cancers： Safety and obstetrical outcome[J]. Surgical Oncology， 2018， 27（2）： 236-244.

[9] Tesfai F M， Kroep J R， Gaarenstroom K， et al. Fertility-sparing surgery of cervical cancer >2 cm （International Federation of Gynecology and Obstetrics 2009 stage IB1-IIA） after neoadjuvant chemotherapy[J]. International Journal of Gynecologic Cancer， 2020， 30（1）： 115-121.

[10] Kim S， Chung S， Azodi M， et al. Uterine artery-sparing minimally invasive radical trachelectomy： a case report and review of the literature[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2019， 26（7）： 1389-1395.

[11] Escobar P F， Ramirez P T， Garcia Ocasio R E， et al. Utility of indocyanine green （ICG） intra-operative angiography to determine uterine vascular perfusion at the time of radical trachelectomy[J]. Gynecologic Oncology， 2016， 143（2）： 357-361.

[12] Umemura K， Ishioka S， Endo T， et al. Changes of uterine blood flow after vaginal radical trachelectomy （VRT） in patients with early-stage uterine invasive cervical cancer[J]. Int J Med Sci， 2010， 7（5）： 260-266.

[13] Bentivegna E， Maulard A， Pautier P， et al. Fertility results and pregnancy outcomes after conservative treatment of cervical cancer： a systematic review of the literature[J]. Fertility and Sterility， 2016， 106（5）： 1195-1211.

[14] Cibula D， Slama J， Fischerova D. Update on abdominal radical trachelectomy[J]. Gynecologic Oncology， 2008， 111（2）： S111-S115.

[15] Al-Niaimi A N， Einstein M H， Perry L， et al. Uterine artery sparing robotic radical trachelectomy （AS-RRT） for early cancer of the cervix[J]. International Journal of Gynecology & Obstetrics， 2011， 112（1）： 76-80.

[16] Klemm P， Tozzi R， K?hler C， et al. Does radical trachelectomy influence uterine blood supply？[J]. Gynecologic Oncology， 2005， 96（2）： 283-286.

[17] Johansen G， L?nnerfors C， Falconer H， et al. Reproductive and oncologic outcome following robot-assisted laparoscopic radical trachelectomy for early stage cervical cancer[J]. Gynecologic Oncology， 2016， 141（1）： 160-165.

[18] Rob L， Skapa P， Robova H. Fertility-sparing surgery in patients with cervical cancer[J]. The Lancet Oncology， 2011， 12（2）： 192-200.

[19] Nakajima T， Kasuga A， Hara Yamashita A， et al. Reconstructed uterine length is critical for the prevention of cervical stenosis following abdominal trachelectomy in cervical cancer patients[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research， 2020， 46（2）： 328-336.

[20] LI X Q， XIA L F， LI J， et al. Reproductive and obstetric outcomes after abdominal radical trachelectomy （ART） for patients with early-stage cervical cancers in Fudan， China[J]. Gynecologic Oncology， 2020， 157（2）： 418-422.

[21] 赵孟玲， 郭瑞霞. 机器人辅助腹腔镜宫颈癌转移淋巴结切除经验及思考[J]. 中华腔镜外科杂志（电子版）， 2019， 12（04）： 222-225.

[22] Kadkhodayan S， Hasanzadeh M， Treglia G， et al. Sentinel node biopsy for lymph nodal staging of uterine cervix cancer： a systematic review and meta-analysis of the pertinent literature[J]. European Journal of Surgical Oncology （EJSO）， 2015， 41（1）： 1-20.

[23] DENG X Y， ZHANG Y， LI D P， et al. Abdominal radical trachelectomy guided by sentinel lymph node biopsy for stage IB1 cervical cancer with tumors >2 cm[J]. Oncotarget， 2017， 8（2）： 3422-3429.

[24] Harano N， Sakamoto M， Fukushima S， et al. Clinical study of sentinel lymph node detection using photodynamic eye for abdominal radical trachelectomy[J]. Current Oncology， 2021， 28（6）： 4709-4720.

[25] Lennox G K， Covens A. Can sentinel lymph node biopsy replace pelvic lymphadenectomy for early cervical cancer？[J]. Gynecol Oncol， 2017， 144（1）： 16-20.

[26] Mathevet P， Lécuru F， Uzan C， et al. Sentinel lymph node biopsy and morbidity outcomes in early cervical cancer： results of a multicentre randomised trial （SENTICOL-2）[J]. European Journal of Cancer， 2021， 148： 307-315.

[27] Api M， Boza A， Ceyhan M. Robotic versus laparoscopic radical trachelectomy for early-stage cervical cancer： case report and review of literature[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2016， 23（5）： 677-683.

[28] LI X Q， LI J， WU X H. Incidence， risk factors and treatment of cervical stenosis after radical trachelectomy： a systematic review[J]. European Journal of Cancer， 2015， 51（13）： 1751-1759.

[29] Ramirez P T， Frumovitz M， Pareja R， et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer[J]. N Engl J Med， 2018， 379（20）： 1895-1904.

[30] Bentivegna E， Gouy S， Maulard A， et al. Oncological outcomes after fertility-sparing surgery for cervical cancer： a systematic review[J]. Lancet Oncol， 2016， 17（6）： e240-e253.

[31] Salvo G， Ramirez P T， Leitao M， et al. International radical trachelectomy assessment： IRTA study[J]. International Journal of Gynecologic Cancer， 2019， 29（3）： 635-638.

[32] Kasuga Y， Miyakoshi K， Nishio H， et al. Mid-trimester residual cervical length and the risk of preterm birth in pregnancies after abdominal radical trachelectomy： a retrospective analysis[J]. BJOG， 2017， 124（11）： 1729-1735.

[33] Alvarez R M， Biliatis I， Rockall A， et al. MRI measurement of residual cervical length after radical trachelectomy for cervical cancer and the risk of adverse pregnancy outcomes： a blinded imaging analysis[J]. BJOG， 2018， 125（13）： 1726-1733.

[34] Kasuga Y， Ikenoue S， Tanaka M， et al. Management of pregnancy after radical trachelectomy[J]. Gynecologic Oncology， 2021， 162（1）： 220-225.

[35] 梁志清. 宮颈癌微创手术治疗现状与相关问题[J]. 国际妇产科学杂志， 2014， 41（4）： 342-346.