股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折临床观察

王玉波, 田文龙, 葛波涌

(郑州大学第二附属医院急诊科,郑州 450014)

股骨转子间骨折占全身骨折的1.4%,同时伴随髋内翻风险,长期卧床患者病死率达20%,对于能耐受手术患者均应尽早手术治疗[1]。目前股骨转子间骨折手术治疗方式多样,通过复位、内固定使患者早期下床与负重,包括髓外固定、髓内固定及髋关节置换术。选取何种手术方式,减少患者痛苦,预防并发症,恢复患者功能,是临床医生探讨的问题。收集股骨转子间骨折患者67例的临床资料,分析股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)及动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)治疗的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析2015年2月—2020年4月郑州大学第二附属医院骨科诊治的67例股骨转子间骨折患者的临床资料,其中男30例,女37例,以改良Evan分型[2]方法为依据进行分型依据手术方式分为PFNA组(35例)和DHS组(32例)。纳入标准:①经影像学检查确诊为转子间骨折患者。②病历资料完整并完成术后随访。排除标准:①年龄<18岁。②合并股骨或其余部位骨折患者。③凝血功能异常或因身体耐受差行非手术治疗患者。2组患者性别、年龄、随访时间、改良Evan分型比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者入院后均行常规检查,60岁以上患者行心脏彩超和肺功能检查,骨牵引时长>3 d患者行彩超检查,需先确定是否存在下肢深静脉血栓。贫血情况严重的患者先纠正贫血至血红蛋白浓度≥100 g·L-1,高血压患者应降低血压,控制收缩压范围至14.6～21.3 kPa,舒张压范围至10.6～12.6 kPa,糖尿病患者血糖控制≤8.0 mmol·L-1。改良Evan分型I型骨折患者采用皮牵引,剩余患者采用胫骨结节牵引,牵引1～2 d后,床边行X线检查,根据检查结果调整牵引,致使骨折初步复位。

1.2.2 手术方法 麻醉成功后,将患肢固定于稍内收内旋位。PFNA组:术前患者不能闭合复位,则在螺旋刀片大概置入位置,纵行切开皮肤,切口长4～5 cm,复位钳行骨折复位,碎骨块可使用钢丝捆扎固定[3]。以股骨大转子顶点前中1/3交界处为进入点向股骨髓腔内插入导针,常规方法扩髓后置入股骨近端防旋髓内钉并完成锁定。DHS组:在导向器引导下,在股骨大转子下2～3 cm处钻入1枚导针,保证导针位于股骨头、股骨颈的中线上,导针针尖要到达股骨头软骨面以下l cm处,置入动力髋螺钉[4]。术后采取常规治疗,首先进行抗凝及抗感染治疗;2 d后,提醒患者开始轻度锻炼,开展股四头肌等长收缩练习及踝关节主动活动,3 d后,髋、膝关节需进行屈伸活动;部分骨骼质量优秀的稳定型骨折患者,应鼓励其尽早下床走路,开始负重活动。骨质疏松患者或不稳定型骨折的患者,术后何时能开始负重要根据术后复查X线片的情况而定[5]。术后5～7 d拄双拐进行不负重活动,术后2～4周进行部分负重锻炼。术后3个月内要求患者每月入院行X线检查,结束后患者每2个月入院进行一次复查,以观察骨折愈合情况及关节功能恢复情况,根据患者病情变化,调整其活动负重量。

1.2.3 观察指标 ①手术情况:术中出血量、手术时间、切口长度。②术后恢复指标:骨折愈合时间、术后并发症、髋关节功能(髋关节功能评价参照Harris髋关节功能评分标准[6]:疼痛、畸形、功能、活动度4部分),满分100分,>90分为优良,80～89 分为较好,70～79 分为尚可,<70 分为差。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者手术情况及术后恢复指标比较 PFNA组的切口长度短、出血量少,术后骨折愈合时间短,但手术时间长,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后并发症率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术情况及术后恢复指标比较

2.2 2组患者术后髋关节功能比较 PFNA组患者术后髋关节功能优良率高于DHS组,差异有统计学意义(Z=2.104,P=0.035)。见表3。

表3 2组患者术后髋关节功能比较

3 讨论

手术治疗已成为目前股骨转子间骨折治疗的主要手段,由于股骨转子间骨折手术方法多样,现阶段临床常用髓内和髓外固定系统这两种固定材料,髓外固定系统包含动力髁螺钉、动力髋螺钉等,髓内固定系统包括股骨近端防旋髓内钉、股骨近端髓内钉等[7-8]。DHS和髓内固定哪一种更具优势,尚没有明确的结论[9-10,13]。股骨转子间骨折手术可帮助患者髋关节活动能力恢复,提高生活质量,手术方法的选择应注重创伤小、内固定需确定稳定且操作相对简单,因股骨近端承受较大的应力[11],因此对内固定物自身的稳定性有很高的要求。同时为了避免内固定物在早期负重和活动中切出,需要内固定物有很强的把持力。

临床已肯定DHS疗效,但其存在部分缺陷,如住院时间长、对患者造成大范围创伤等。股骨距的压应力传导中断的骨折,如股骨转子内后壁失去支持的不稳定型股骨转子骨折,就会使钉板结合处承受过多的压应力,易引起钉板断裂而再次发生骨折。总结既往手术经验认为,改良Evan分型为Ⅰ、Ⅱ型的无明显骨质疏松的患者可以应用DHS,但对于逆转子间骨折及改良EvanⅢ、Ⅳ型,因牢固固定困难,而且螺钉加压会造成患侧肢体的短缩,不宜使用动力髋螺钉[12]。由于股骨转子间内侧支撑结构的重建可以增加DHS的稳定性,术中需行股骨转子间内侧支撑结构的重建,扩大了手术范围,手术难度也就相应增加,失血量也会明显增加。

SIDDIQUI等[13]研究不同方式的股骨转子间骨折内固定,并发现髓内固定系统的稳定性高于髓外固定系统,治疗不稳定的骨折具有更明显优势。髓内固定系统手术是半闭合式,因而手术创伤小,对血管及骨膜无破坏性,术中出血量少,且不会清除处于骨折端之间能够在骨折愈合早期起到促进成骨作用的血肿;手术不仅切口小,且距离骨折部位较远,对周围神经、血管及软组织损伤程度低,缩小感染发生率及失血量,也为其早期进行功能锻炼提供了有利条件[14]。PFNA是基于股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)基础发展的,应用PFNA未对骨折稳定性有较高要求,其采用的螺旋刀片打入时将骨质挤压到螺旋刀片置入部位的周围,使置入过程中股骨头颈内骨质破坏减少,提高周围的骨量,增加初始骨密度,进而提高螺旋刀片的锚合力;骨组织被挤压后产生回弹效应,骨与螺旋刀片接触的面积会增加,使螺钉的固定效果更稳定,这个特点使PFNA应用于骨质疏松患者的优势更为明显,使螺旋刀片切出股骨头的概率大大减少。HAYASHI等[15]对315例患者采用PFNA治疗,最终重复螺旋刀片置入患者仅4例。此外,PFNA使术中使用的螺钉减少了l枚,使手术时间明显缩短,而且不会因股骨颈过窄而产生无法放置2枚螺钉的问题,避免了股骨近端稳定性差等情况,术后“Z”字效应发生率大大降低[16]。PFNA中螺旋刀片为“十”字型螺旋设计,成角稳定性好,可降低髋内翻的发生率。6°的主钉内外向解剖型夹角设计,与亚洲人股骨近端的解剖特点基本吻合。

本研究结果显示,DHS组手术出血量多于PFNA组,可能与切开过多周围组织、手术创伤大有关。PFNA组患者骨折愈合时间、切口长度及髋关节功能恢复情况等方面优于DHS组。与邓思煜等[17]研究相符。本研究结果显示,PFNA组手术时间较DHS组长,可能为以下原因:①因为术者使用DHS固定股骨转子间骨折的熟练程度更高,而使用PFNA的熟练程度略显不足。②虽然2组患者在骨折类型组成方面差异无统计学意义,但PFNA患者应用于改良Evan分型Ⅲ、Ⅳ型的概率高一些。PFNA组未出现内固定断裂和螺钉切出,且术后发生髋内翻和肢体短缩概率低于DHS组,严重老年骨质疏松患者群体建议采用PFNA,其固定性更好。

需要注意的是,并不是所有的患者都可以使用PFNA,有研究[18]显示,亚洲老年妇女患者若患有佝偻病或身材矮小,其股骨干骨折后,置入髓内钉比较困难。因此,术前需仔细评估患者情况,选用合适的内固定材料非常重要。与DHS相比,PFNA内固定技术创伤更小、操作简易的且固定性优秀、并发症少,是治疗股骨转子间骨折的有效方法。