基于倾向性评分匹配分析急诊重型颅脑损伤并发呼吸机相关性肺炎的影响因素

周 婷, 金 琳, 谢 莉

(铜陵市立医院急诊科,安徽 铜陵 244000)

重型颅脑损伤是急诊科常见的一种急危重症,多由交通事故、高处跌落所致,具有病情进展迅速、多并发症、预后不良等特点,致死致残率极高[1]。重型颅脑损伤患者多伴随急性呼吸功能障碍,常需要机械通气支持,但患者易发生呼吸机相关性肺炎,出现脱机困难、肺部炎症反应、呼吸衰竭等情况,增加了患者的死亡风险[2]。因此,需明确重型颅脑损伤患者并发呼吸机相关性肺炎的影响因素并及时干预,以期改善患者预后。已有研究[3]分析了重型颅脑损伤并发呼吸机相关性肺炎的影响因素,但在既往报道中,重型颅脑损伤患者因病情复杂多变,使临床资料中的混杂因素过多,易导致最终结果偏倚。而倾向性评分匹配能均衡组间混杂因素,减少其对研究结果造成的影响,从而能更为准确地提示影响因素与结局间的因果关系[4]。鉴于此,本研究加入倾向性评分匹配来分析急诊重型颅脑损伤并发呼吸机相关性肺炎的影响因素,旨在为临床干预提供更加可靠的理论支撑,报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 经医院医学伦理委员会审批通过后,回顾性分析2019年3月—2022年4月铜陵市立医院诊治的221例急诊重型颅脑损伤患者的临床资料。纳入标准:①经脑CT确诊有颅脑器质性损伤。②入院格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)≤8分。③年龄18～75岁。④伤后昏迷时间>12 h,均采取机械通气支持治疗。⑤临床资料完整。排除标准:①既往有严重头部外伤史者。②合并恶性肿瘤者。③存在免疫缺陷疾病者。④入院时已存在严重的感染性疾病者。⑤存在凝血功能障碍者。⑥近期接受过抗菌治疗者。⑦妊娠或哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 收集患者的年龄、性别、体质量指数(BMI)、体温、是否休克、高血压史、气道基础疾病(慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张)、吸烟史、饮酒史、GCS评分、机械通气时间、是否重复插管、是否发生误吸、是否切开气管、插管方式、抗生素的使用、呼吸机管路是否发生污染、糖化血红蛋白(HbA1c)值、白细胞(WBC)计数、C反应蛋白(CRP)水平、钙离子(Ca+)水平等临床资料。

1.2.2 呼吸机相关性肺炎诊断[5]①患者具有发热、气促、咳嗽、咳痰等肺炎相关的临床表现。②外周血WBC计数<4×109L-1或>10×109L-1。③胸部CT显示新出现或进展性的实变影、浸润影或磨玻璃影。④机械通气时间≥2 d。

1.2.3 倾向性评分匹配法匹配 将并发组与未并发组通过IBM SPSS 26.0统计学软件按照1∶1配比进行倾向性匹配,对2组患者的年龄、性别、BMI、体温、休克、高血压史、吸烟史、饮酒史、重复插管、误吸、插管方式、抗生素使用、呼吸机管路污染等临床资料进行配对,以0.1作为匹配容差,差异<0.1表示变量均衡。

1.2.4 观察指标 ①比较并发组和未并发组匹配前的临床资料。②比较并发组和未并发组匹配后的临床资料。③分析匹配后急诊重型颅脑损伤患者并发呼吸机相关性肺炎的影响因素。

2 结果

2.1 并发组和未并发组匹配前的临床资料比较 倾向性评分匹配前,除性别、高血压史、饮酒史、呼吸机管路污染外,2组患者的年龄、BMI、体温、休克、气道基础疾病、吸烟史、GCS评分、机械通气时间、重复插管、误吸、气管切开、插管方式、抗生素使用、HbA1c、WBC计数、CRP、Ca+分布不均衡(P<0.05)。见表1。

表1 并发组和未并发组匹配前的临床资料比较

2.2 并发组和未并发组匹配后的临床资料比较 2组患者按照1∶1配比进行倾向性匹配后,56例并发呼吸机相关性肺炎的急诊重型颅脑损伤患者成功与56例未并发呼吸机相关性肺炎的急诊重型颅脑损伤患者匹配,且除气道基础疾病、GCS评分、机械通气时间、气管切开、HbA1c、WBC计数、CRP、Ca+外,匹配后2组患者的年龄、性别、BMI、体温、休克、高血压史、吸烟史、饮酒史、重复插管、误吸、插管方式、抗生素使用、呼吸机管路污染分布均达到平衡(P>0.05)。见表2。

2.3 匹配后急诊重型颅脑损伤并发呼吸机相关性肺炎的影响因素分析 以呼吸机相关性肺炎的发生情况为因变量(未发生=0,发生=1),将匹配后2组患者临床资料比较中P<0.05的项目进行赋值,采用多因素logistic回归分析法分析,结果显示,气道基础疾病、GCS评分、机械通气时间、气管切开、HbA1c、WBC计数、CRP、Ca+均为急诊重型颅脑损伤患者并发呼吸机相关性肺炎的影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响急诊重型颅脑损伤并发呼吸机相关性肺炎的logistic回归分析

3 讨论

重型颅脑损伤是指因外力直接或间接作用于头部使得患者出现颅脑组织损伤,占全部颅脑损伤患者的17%左右,且发病率逐年上升趋势[6]。而重型颅脑损伤患者机体处于创伤应激状态,在行机械通气时易发生感染,使细菌侵入机体引发呼吸机相关性肺炎。本研究中呼吸机相关性肺炎在急诊重型颅脑损伤患者中的发生率为32.58%,与既往研究[7]报道的35.14%相当,提示急诊重型颅脑损伤患者并发呼吸机相关性肺炎的风险较高,探讨其相关影响因素十分必要。但因重型颅脑损伤患者个体差异较大,所以在对影响因素进行分析前,需采用倾向性评分匹配法均衡混杂因素。

本研究结果显示,倾向性评分匹配前除性别、高血压史、饮酒史、呼吸机管路污染外,2组患者的其他临床资料分布不均衡,而倾向性评分匹配后,除气道基础疾病、GCS评分、机械通气时间、气管切开、HbA1c、WBC计数、CRP、Ca+外,2组患者的其他临床资料分布均达到平衡,提示倾向性评分匹配法能有效减少急性重型颅脑损伤患者临床资料中的混杂因素。倾向性评分匹配是指运用统计学方法对2组患者进行筛选,使最终筛选出的2组研究对象的临床资料基本达到平衡,则此时出现的差异就可归结于实验因素,减少了研究结果偏倚的发生[8]。因此,倾向性评分匹配后,2组患者气道基础疾病、GCS评分、机械通气时间、气管切开、HbA1c、WBC计数、CRP、Ca+的差异,就可能与呼吸机相关性肺炎的发生有关,可对以上资料行进一步统计学分析判断。

本研究对匹配后2组患者临床资料中仍有差异的项目行logistic回归分析发现,气道基础疾病、GCS评分、机械通气时间、气管切开、HbA1c、WBC计数、CRP、Ca+均为急诊重型颅脑损伤患者并发呼吸机相关性肺炎的影响因素。存在气道基础疾病的急诊重型颅脑损伤患者气管和支气管上皮完整性丧失且黏液纤毛清除功能较常人更弱,在气管插管后,外界细菌更易接触到患者肺部进而引发呼吸机相关性肺炎[9]。GCS评分越低表示急诊重症颅脑损伤患者的昏迷程度越深,而深度昏迷的患者吞咽、咳嗽等保护性反射活动较其他患者更弱,易发生误吸,使得发生呼吸机相关性肺炎的可能性增加[10]。机械通气使气管的防御功能受限,机械通气时间越长,急诊重型颅脑损伤患者与呼吸机和仪器暴露接触时间越长,插管、吸痰等侵入性操作也越多,增加了患者肺部感染进而引发呼吸机相关性肺炎的可能性[11]。气管切开破坏了急诊重型颅脑损伤患者上呼吸道黏膜的屏障作用及会厌和声门的启闭功能,使患者咽喉部位正常生理功能丧失,而切口处的组织渗出液也有利于细菌的黏附并沿管壁下移至肺部引发呼吸机相关性肺炎[12]。HbA1c越高表示急诊重型颅脑损伤患者的血糖水平越高,而高血糖有利于肺炎球菌、链球菌等细菌的增殖,增加呼吸机相关性肺炎的发生风险[13]。WBC和CRP均为机体炎症反应指标,其水平的升高表明急诊重型颅脑损伤患者机体的抵抗力下降,处于易感染状态,发生呼吸机相关性肺炎的可能性更高[14]。Ca+水平的降低可导致激素分泌、神经传导等多种生理功能出现问题,且对细菌的生长具有促进作用,增加呼吸机相关性肺炎的发生率[15]。因此,建议临床加强上述影响因素的监控,以降低急诊重型颅脑损伤患者并发呼吸机相关性肺炎的风险。

综上所述,气道基础疾病、GCS评分、机械通气时间、气管切开、HbA1c、WBC计数、CRP、Ca+均为急诊重型颅脑损伤患者并发呼吸机相关性肺炎的影响因素,临床应重视上述因素的影响并加强干预,进而减少急诊重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的发生。本研究尚有不足之处,首先,样本量相对较少,对该病症的整体反映有限,且倾向性评分匹配中样本量与准确度呈正相关,若进一步增加样本量,可能会使实验数据更加精确;其次,倾向性评分匹配是按照重叠范围对2组研究对象进行剔除,可能会导致部分观测值的损失,使样本代表性降低;此外,本研究为回顾性分析且倾向性评分匹配法不能匹配未知的混杂因素,所以可能存在样本偏倚的情况。故在后续的研究中,需进一步通过增加样本量和细化临床资料的方式来提高结果的准确性。