营养干预导向的前瞻性护理对晚期乳腺癌患者的影响

田瑞婷 何建鑫

河南大学第一附属医院乳腺甲状腺外科二病区，开封 475004

乳腺癌新发病例在所有恶性肿瘤中居首位，早期患者行根治术及多学科综合治疗后仍有30%～40%可进展至晚期，也有3%～10%的乳腺癌患者确诊时已处于晚期，而晚期乳腺癌患者中位生存时间为2～3年［1］。化疗等治疗手段虽然可帮助晚期乳腺癌患者抑制病情进展，延长生存期限，但其也存在毒副反应，如营养不良、癌阴性疲乏等，影响其带瘤生存质量［2-3］。营养干预是改善营养状态的重要手段，包括饮食指导、肠内营养、食物中添加营养物质等，能帮助癌症患者改善营养状态，提高化疗效果及生活质量［4-5］。前瞻性护理是护理人员在护理相关问题发生前，根据临床经验、文献资料等进行预测，并提出预见性问题作为病情判断、护理方案制定的依据，然后实施针对性、预防性护理的方法［6-7］。以营养干预为导向的前瞻性护理是将营养作为预见性问题，以人文关怀为理念，将改善预后作为目的进行护理干预，可对癌症患者生活质量产生直接影响。本研究探讨以营养干预为导向的前瞻性护理的临床应用价值，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

前瞻性选取河南大学第一附属医院80 例晚期乳腺癌患者（2019年6月至2022年5月）。纳入标准：符合晚期乳腺癌诊断标准［8］；远处转移并有可测量病灶；肝肾功能正常；初次接受治疗；血常规、心电图结果正常；预计生存期>3个月；认知、视听、理解功能正常；知情本研究签署同意书。排除标准：双原发恶性肿瘤；脑转移未控；复发性、继发性乳腺癌；免疫性疾病；内分泌功能障碍；精神类疾病。根据随机数字表法分为两组，对照组（40 例）年龄34～69（52.16±8.27）岁，病理类型：浸润性导管癌36 例、浸润性小叶癌4 例，月经状态：绝经16 例、未绝经24 例，分子亚型：Luminal型23 例、三阴性13 例、人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，Her-2）过表达型4 例；观察组（40 例）年龄35～70（53.05±7.29）岁，病理类型：浸润性导管癌34 例、浸润性小叶癌6 例，月经状态：绝经18 例、未绝经22 例，分子亚型：Luminal 型22 例、三阴性15 例、Her-2过表达型3例。两组一般资料均衡可比（均P>0.05）。

本研究通过河南大学第一附属医院医学伦理委员会批准（201905149）。

2.方法

两组患者均接受化疗（顺铂+卡培他滨）联合双硫仑治疗。（1）对照组接受常规护理干预，主要内容有健康宣教、配合医嘱进行治疗等。（2）观察组在对照组基础上接受以营养干预为导向的前瞻性护理干预。①成立前瞻性护理小组。小组成员包括主任护师、护士长各1 名，责任医生3～5 名，护士5 名、心理咨询师1 名，营养师2 名。成员均进行前瞻性护理干预培训，考核通过后上岗。②入院评估。在患者入院后了解其文化水平、自我认知水平、疾病相关知识知晓程度、经济状态等，并由营养师通过营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）对患者营养状态进行评估［9］，营养状况受损0～3 分，疾病严重程度0～3 分，年龄≥70 岁加1 分，共0～7 分，记录患者近7 d 营养摄入情况，计算每天膳食、蛋白质摄入量，每天晨起后测量空腹去鞋身高、体质量。③具体实施。疾病知识宣教：主动向患者传达乳腺癌主要病理、病因、治疗、护理、营养等知识，引导其正确认识、对待疾病，提高对营养干预重要性的认知水平，从而积极配合临床干预、重视饮食指导。心理指导：在患者治疗期间积极与其沟通，保持良好的医患、护患关系，了解患者心理变化，做到以心换心，鼓励患者与他人交流，减少抑郁、悲伤、丧气等负性情绪，提高治疗配合度。营养护理：根据患者具体情况为其制定个性化饮食干预计划，确保其每日摄入能量超过42 kJ/kg，NRS2002评分≤1分的患者，可经口进行营养补充，≥2分的患者可通过肠外或肠内营养补充，肠内营养经鼻肠管缓慢输注，滴速20 ml/h，非蛋白质热量104.50～125.52 kJ、脂肪50 g/d。如对于存在营养不良风险的患者，在化疗前进行营养指导，及时补充营养，从而降低化疗期间营养不良发生风险；对于营养不良者可配合给予肠外营养支持，以维持机体正常代谢，并于每周复查营养风险；对于化疗期间胃肠功能正常的患者，为其提供营养均衡食谱，告知其多食用新鲜蔬果等；对于消化功能较差者，给予半流质、流质饮食；对于无法经口进食者，积极开展肠内营养支持等。毒副反应预防：在化疗前向患者讲解化疗药物常见不良反应、预防措施，使患者提前做好心理准备。于化疗前2 h指导患者正确服用止吐药等药物，禁食禁水，在化疗期间积极观察患者是否出现不良反应，若出现脱发可通过头皮冷敷给予缓解，若出现胃肠道症状可给予药物缓解；指导患者合理运动，以促进血液循环、胃肠蠕动，增强耐受力、体质。

3.观察指标

（1）比较两组干预前后营养状态，轻度营养不良：干预后较干预前体质量下降15%～25%，腹部皮皱深度为0.9～1.2 cm；中度营养不良：干预后较干预前体质量下降26%～40%，腹部皮皱深度为0.4～0.8 cm；重度营养不良：干预后较干预前体质量下降>40%，腹部皮皱消失；未达上述标准则为营养良好［10］。（2）比较两组干预前后免疫功能，包括外周血免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、IgM、IgG、T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）。采集患者干预前后空腹静脉血液，约5 ml，其中2 ml 血液离心，1500 r/min（离心半径9 cm），15 min，取血清，使用酶联免疫吸附法测定血清IgA、IgM、IgG，使用全自动生化仪测定CD3+、CD4+等T淋巴细胞亚群，计算CD4+/CD8+。（3）比较两组干预前后生活质量，采用乳腺癌患者生存质量量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B）［11］评估，内容包括情感状况（6 个条目）、生理状况（7 个条目）、社会家庭状况（7 个条目）、功能状况（7 个条目）、附加关注（9 个条目）5 个维度36个条目，总分144分，得分越高表示生活质量越高。

4.统计学分析

采用SPSS 22.0 对数据进行分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用Ridit 分析，u检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组晚期乳腺癌患者营养状态对比（表1）

表1 两组晚期乳腺癌患者营养状态对比[例（%）]

观察组营养状态优于对照组（u=2.240，P=0.025）。

2.两组晚期乳腺癌患者免疫功能对比（表2）

表2 两组晚期乳腺癌患者干预前后免疫功能对比（±s）

表2 两组晚期乳腺癌患者干预前后免疫功能对比（±s）

注：对照组接受常规护理干预，观察组在对照组基础上接受以营养干预为导向的前瞻性护理干预；与同组干预前比较，aP<0.05；IgA 为免疫球蛋白A，IgM为免疫球蛋白M，IgG为免疫球蛋白G，CD3+、CD4+均为T淋巴细胞亚群

+组别观察组对照组t值P值例数4040+（%）干预前55.06±7.1354.28±6.900.4970.621 CD3 CD4 CD4+/CD8+（%）干预前40.26±5.1741.38±4.691.0150.313干预后1.41±0.15a 1.29±0.18a 3.2390.002干预后50.12±3.88a 39.76±4.04a 11.697<0.001干预后37.22±3.51a 30.64±2.99a 9.026<0.001干预前1.50±0.121.48±0.160.6300.529 IgA（g/L）干预前2.56±0.482.53±0.420.2980.767干预后2.14±0.31a 1.85±0.27a 4.462<0.001 IgM（g/L）干预前2.31±0.482.39±0.440.7770.440干预后1.94±0.33a 1.36±0.28a 8.476<0.001 IgG（g/L）干预前13.40±3.1514.18±3.621.0280.307干预后11.62±3.50a 10.07±2.84a 2.1750.033

干预后，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG 水平均低于同组干预前，且观察组均高于对照组（均P<0.05）。

3.两组晚期乳腺癌患者生活质量对比（表3）

表3 两组晚期乳腺癌患者干预前后生活质量评分对比（分，±s）

表3 两组晚期乳腺癌患者干预前后生活质量评分对比（分，±s）

注：对照组接受常规护理干预，观察组在对照组基础上接受以营养干预为导向的前瞻性护理干预；与同组干预前比较，aP<0.05

组别观察组对照组t值P值例数4040情感状况干预前12.40±3.5113.16±3.980.9060.368干预后20.15±3.07a 16.14±2.58a 6.324<0.001生理状况干预前13.60±4.2214.18±4.570.5900.557干预后22.13±3.85a 17.69±3.24a 5.581<0.001功能状况干预前12.19±2.8713.05±3.411.2200.226干预后22.64±3.59a 17.83±3.12a 6.396<0.001社会家庭状况干预前13.29±3.6014.58±4.111.4930.139干预后20.36±4.58a 17.14±4.09a 3.3170.001附加关注干预前14.28±4.1615.39±5.071.0700.288干预后27.12±7.39a 20.45±6.80a 4.201<0.001

干预后，两组FACT-B 各项评分均低于同组干预前，且观察组均高于对照组（均P<0.05）。

讨论

现代女性患病比例逐渐升高，乳腺癌作为高发的恶性肿瘤疾病，不仅会影响患者生存质量，还对其生命安全造成极大威胁［12-13］。化疗是帮助乳腺癌患者抑制病情进展的重要手段，但其可导致多种不良反应，降低患者免疫功能，影响生活质量［14-15］。

乳腺癌化疗患者营养风险发生率较高，而良好的营养状态能帮助其提升生活质量［16］。乳腺癌患者营养状态对其生活质量具有明显影响，赵芳等［16］研究得出，乳腺癌术后辅助化疗患者营养风险的发生率较高，较好的营养状况可以提高患者生活质量；万毅等［17］研究指出，肠内营养可预防乳腺癌术后化疗患者肠道菌群紊乱、营养不良，有助于提高患者生活质量；国外一项研究也发现，乳腺癌患者的营养、饮食指导与其生活质量密切有关［18］。本研究结果显示，观察组营养状态优于对照组（P<0.05），提示，以营养干预为导向的前瞻性护理应用于晚期乳腺癌化疗联合双硫仑患者，可改善其营养状态。以营养干预为导向的前瞻性护理通过积极帮助患者认识疾病相关知识、心理疏导以及饮食、营养在患者治疗过程中的重要性，能有效提高其干预依从性、配合度；个性化营养干预方案在化疗前对存在营养不良风险的患者进行营养指导，及时补充营养；在化疗期间对消化功能较差者，给予半流质、流质饮食；对营养不良者配合给予肠外营养支持；对无法经口进食者，积极开展肠内营养支持等，能有效保证患者机体营养需求，进而改善营养状态［19-22］。

人体免疫功能状态与肿瘤细胞发生、转移有关，因免疫系统具有显著的抗肿瘤、抗感染效应，故而其也是评价临床干预效果的关键指标［23-25］。细胞免疫主要通过T 淋巴细胞发挥抗肿瘤作用，T 淋巴细胞亚群水平可反映机体免疫状态［26-27］。IgA、IgM、IgG 也是临床常用反映机体免疫状态的指标，其表达水平与机体免疫功能紧密相关［28］。本研究发现，晚期乳腺癌患者接受化疗联合双硫仑治疗后，免疫功能会降低，而接受以营养干预为导向的前瞻性护理患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、血清IgA、IgM、IgG 水平均较高。说明，以营养干预为导向的前瞻性护理应用于晚期乳腺癌化疗联合双硫仑患者，能帮助其改善免疫功能。其主要原因为：该护理干预方式通过饮食指导，如在化疗治疗期间对不同患者实施针对性饮食干预，确保其能量摄入达标，可有效改善患者营养状态，进而提升机体免疫功能［29］。

本研究还发现，干预后观察组的FACT-B 各项评分均高于对照组。这表明，晚期乳腺癌化疗联合双硫仑患者接受以营养干预为导向的前瞻性护理，可获得更高的生活质量。以营养干预为导向的前瞻性护理通过帮助患者认识疾病及治疗方法，给予心理指导、营养护理、毒副反应预防等干预，能有效提升患者生活质量。

综上，以营养干预为导向的前瞻性护理应用于化疗联合双硫仑治疗的晚期乳腺癌患者，可改善其营养状态、免疫功能，提高生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明田瑞婷：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析，行政、技术或材料支持；何建鑫：酝酿和设计试验，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，指导，支持性贡献