超皮秒双波长点阵激光治疗黄褐斑的疗效研究

何诗琪 马少吟 李月明 李佩斯 王艳芳 朱慧兰 龚业青广州市皮肤病防治所，广州 510095

黄褐斑（melasma）是一种慢性、获得性面部色素增加性皮肤病，临床表现为对称分布于面颊、前额下颌深浅不一、边界不清的淡褐色或深褐色斑片，亚洲育龄期女性发病率高达30%［1］，易复发，难治愈［2］。氢醌等药物治疗［3］，化学焕肤术，强脉冲激光，各种非剥脱点阵激光，Q 开关激光以及皮秒、超皮秒激光等均具有一定的疗效［4］。广州市皮肤病防治所激光科采用超皮秒双波长1064 nm联合532 nm点阵激光治疗稳定期黄褐斑，观察治疗3 次后黄褐斑面积和严重指数（Melasma Area and Severity Index，MASI）评分，VISIA检测正面紫外线斑、棕色斑、斑点、红斑计数分值，分析超皮秒双波长1064 nm联合532 nm点阵激光治疗的疗效与安全性，现将研究具体报道如下。

资料与方法

1.临床资料

1.1.纳入标准 （1）年龄30～60岁；（2）治疗前3个月未采用激光、化学剥脱术等治疗；（3）外用药物或系统用药4周无明显改善；（4）根据黄褐斑诊疗指南［1］确诊的患者。

1.2.排除标准 （1）有心、肝、肾等重要脏器疾病患者；（2）有肿瘤、免疫系统疾病及传染性、感染性疾病患者；（3）妊娠期、哺乳期患者；（4）有精神疾患、对治疗预期过高患者；（5）有光敏史或近期使用过光敏药物的患者。

1.3.一般资料 观察2019年1月至2022年12月在广州市皮肤病防治所激光科接受治疗的黄褐斑患者45 例，均为女性，年龄30～60（40.6±2.4）岁，病程2～20（6.27±4.56）年；接受激光治疗的皮损均位于面部，根据MASI 评分，轻度黄褐斑患者（MASI 评分0～10 分）5 例（11.1%），中度患者（MASI 评分11～20 分）27 例（60.0%），重度患者（MASI 评分21～30 分）7 例（15.5%），极重度患者（MASI评分31～48 分）6 例（13.3%）；Fitzpatrick 皮肤分型：Ⅲ型15 例（33.3%），Ⅳ型30 例（66.7%）。患者治疗前均签署知情同意书，本研究均通过广州市皮肤病防治所医疗伦理委员会批准（审批号gzsp202307）。

2.方法

2.1.治疗方法 治疗前后均拍照，签署手术治疗知情同意书。面部常规消毒备皮，采用超皮秒激光（美国赛诺龙公司）治疗，首先采用波长1064 nm 的Resolve 手俱，能量密度0.9～1.8 mJ/cm2，光斑大小6 mm×6 mm，扫描2～3 次，随后采用波长532 nm 的Resolve 手俱，能量密度20 mJ/cm2，光斑大小6 mm×6 mm，扫描2～3 次，每4 周治疗1 次，共3 次治疗。治疗终点，局部出现轻度潮红，治疗结束后给予冷敷30 min，局部外涂表皮生长因子凝胶促进修复，4 周内注意面部保湿防晒。随访与评估由2名专业皮肤科医生完成。

2.2.评估方法 MASI评分：按黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量［5-7］。色素沉着面积评估：分前额（F）、右面颊（MR）、左面颊（ML）、下颌（C）4 个区域，分别赋予30%、30%、30%和10%的权重。依色素斑累及这4 个区域面积的百分比，分别计分（A）：1分为<10%，2分为≤10%～30%，3 分为≤30%～50%，4 分为≤50%～70%，5 分为≤70%～90%，6 分为≤90%～100%。颜色深度（D）和均匀性（H）评分，计为0～4 分：0 分为无，1 分为轻微，2 分为中度，3 分为明显，4 分为最大限度。MASI = 前额［0.3A（D+H）］ + 右面颊［0.3A（D+H）］ + 左面颊［0.3A（D+H）］ + 下颌［0.1A（D+H）］。最大为48分，最小为0分。

2.3.疗效观察指标 （1）医生整体评价法（Physician Global Assessment，PGA）［8］：根据色斑治疗后残留情况，计为0～6分：0分为完全清除（100%）或仅残留极少的色素沉着，1 分为基本被清除（≥90%），2 分为明显改善（≤75%～90%），3 分为中度改善（≤50%～75%），4 分为轻度改善（≤25%～50%），5分为无改善（<25%），6分为较治疗前加重。（2）患者满意度：3 非常满意（改善≥75%）、2 满意（改善≤50%～75%）、1一般（改善≤25%～50%）、0不满意（改善<25%）。（3）MASI 评分：治疗前以及1 次、2 次、3 次治疗后1 个月患者MASI 评分。（4）客观评估：VISIA 皮肤图像检测仪（美国Canfield Scientific 公司）检测正面紫外线斑、棕色斑、斑点、红斑计数分值［9-11］，统计学分析黄褐斑的改善情况。

2.4.不良反应评价 由医生和患者共同记录和随访激光治疗后出现红斑、水疱、色素沉着以及疤痕等不良反应。

3.统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行，计量资料符合正态分布，采用（±s）表示，多次治疗后比较用重复测量设计的方差分析，两两比较用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.疗效与满意度评分

45 例黄褐斑患者Fitzpatrick 皮肤分型［12-13］Ⅲ型15 例（33.3%），Ⅳ型30 例（66.7%），MASI 评分轻度黄褐斑患者（MASI 评分0～10 分）5 例（11.1%），中度患者（MASI 评分11～20 分）27 例（60.0%），重度患者（MASI 评分21～30 分）7 例（15.5%），极重度患者（MASI 评分31～48 分）6 例（13.3%）。经超皮秒激光双波长点阵模式治疗3 次后，面部色素、红斑、纹理均得到不同程度的改善（图1），PGA 评分0 分2 例（4.4%），1 分2 例（4.4%），2 分5 例（11.1%），3 分19 例（42.2%），4 分15 例（33.3%），5 分1 例（2.2%），6 分1 例（2.2%），改善率（4分以下）达95.6%；3次治疗后患者满意度调查，5 例非常满意（11.1%），27 例满意（60.0%），11 例一般满意（24.4%），2例不满意（4.4%），总满意度71.1%。

图1 黄褐斑患者治疗前及治疗3次后面部改善情况。A为黄褐斑患者治疗前，面部黄褐色斑片，轻度毛细血管扩张，少许点状脱色斑；B为3次激光治疗后1个月，面部黄褐色斑片消退80%，皮肤纹理改善，色素脱失班消退

2.MASI评分、紫外线斑、棕色斑、斑点、红斑计数分值

经3 次治疗后，分别采用MASI 评分进行主观评分，VISIA 检测紫外线斑、棕色斑、斑点、红斑计数分值，比较治疗前及治疗1次、2次、3次后MASI评分、VISIA计数分值，治疗3 次后MASI 评分、棕色斑、红斑计数分值均明显下降，数据经配对t检验，差异均有统计学意义（均P<0.05）（表1），紫外线斑、斑点计数分值差异均无统计学意义（均P>0.05），说明点阵模式的超皮秒激光治疗黄褐斑具有显著疗效，红斑计数分值在治疗2 次后即出现显著下降，且治疗次数越多，下降越明显，提示本治疗方案对黄褐斑红斑的改善要早于色素的改变。

表1 45例黄褐斑患者治疗前及治疗3次后MASI评分及紫外线斑、斑点、棕色斑、红斑计数分值比较（分，±s）

表1 45例黄褐斑患者治疗前及治疗3次后MASI评分及紫外线斑、斑点、棕色斑、红斑计数分值比较（分，±s）

注：MASI为黄褐斑面积和严重指数；a为与治疗前基线比较

红斑18.80±9.5115.72±8.321.78000.078614.09±7.183.16400.002213.26±8.493.22900.00195.07200.0007时间治疗前基线治疗1次后t值a P值a治疗2次后t值a P值a治疗3次后t值a P值a F值P值MASI 19.32±10.3614.59±8.581.92300.059212.13±7.272.91900.00499.49±6.654.3720<0.00017.28700.0002紫外线斑13.50±6.4813.55±5.620.07210.942715.30±6.300.35090.726613.51±5.100.69660.48850.33310.8554斑点34.15±6.1734.54±6.190.28400.777132.90±7.640.79470.429233.07±5.350.73680.46380.50070.7352棕色斑29.06±8.7226.96±7.921.34800.181525.49±8.111.91400.059722.24±7.843.57900.00075.36100.0005

将各观察指标进行重复测量设计的方差分析，治疗后患者紫外线斑、斑点计数分值差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗2、3 次后患者MASI 分值、红斑分值较基线均明显下降（均P<0.05），而且每次治疗后均出现分值下降，随治疗次数增加下降越明显；治疗3 次后患者棕色斑分值出现下降（P<0.05）（表2）。

表2 45例黄褐斑患者治疗前及治疗3次后MASI评分及紫外线斑、斑点、棕色斑、红斑计数分值方差分析

3.不良反应

患者在治疗中有轻度的灼热刺痛，可以承受，面部出现轻度红斑，经冷敷30 min 后消退，偶有少许淤点，在治疗后1～2 d 消退，未见明显炎症后色素沉着以及色素脱失等不良反应。

讨论

黄褐斑的治疗目前多采用综合治疗方案，除了系统用药以外，还有外用药膏、化学焕肤术、光电治疗等。外用药膏起效慢，疗效不佳［14-16］；二氧化碳激光、铒激光等剥脱性激光［17］因易损伤色素细胞，引起炎症后色素沉着，加重黄褐斑病情；调Q 激光在治疗参数以及治疗模式的选择不同，其疗效存在差异［18-19］。超皮秒激光1064 nm 波长的脉宽为450 ps，532 nm 波长的脉宽为320 ps，其光热效应以及光声效应能在瞬间将色素颗粒击成细小颗粒［20-21］，有助于噬黑素细胞将其吞噬，并转运代谢，从而减轻黄褐斑。采用全息衍射点阵模式，可以将激光能量较均匀分散作用于皮肤，减少了对色素细胞的激惹和炎性反应，避免了炎症后的色素沉着，1064 nm 波段的激光作用于真皮色素，532 nm 波长的激光作用于表皮色素，点阵激光还促进了表皮的代谢，并修复了皮肤屏障，减轻了黄褐斑的炎症，该治疗模式兼顾治疗的深度、效率、安全性，属于比较全面的组合［22-25］。

我们观察45 例黄褐斑患者，评估治疗1 次、2 次、3 次后改善情况，治疗3 次后的主观MASI 评分、VISIA 计数分值的下降的程度均优于治疗1 次后，说明多次治疗的疗效更优，提示黄褐斑治疗的连续性在改善病情与维持稳定上起着关键作用。因此，与患者的沟通，建立良好的依从性至关重要。

本研究采用VISIA 计数分值作为黄褐斑疗效的客观评估［11］，紫外线色斑通过峰值为365 nm 的紫外线光拍摄，客观反映日晒对色素影响，斑点利用标准白光拍摄，为肉眼可见、皮肤表面的斑点，棕色斑反映的是比紫外线色斑更深层次的隐性色斑，更能体现黄褐斑的轻重程度，红斑反映毛细血管的状况［26］，体现了黄褐斑深层次的炎症情况及血管改变［2］。本次研究发现，棕色斑、红斑两项指标在治疗3 次后与治疗前相比差异均有统计学意义（均P<0.05），且与主观MASI 评分以及PGA 评分结果相一致，而紫外线斑、斑点计数分值差异均无统计学意义（均P>0.05）。对黄褐斑治疗的启示：1.我们采用的超皮秒双波长点阵激光治疗模式对黄褐斑深层的色素疗效更好，对表皮色素疗效不足，因此治疗前黄褐斑的分型与治疗选择至关重要，本方法更适用于混合型黄褐斑；2.VISIA 计数分值可以作为评估黄褐斑的客观指标，棕色斑可以体现色素的改变，红斑可以体现黄褐斑炎症以及皮肤屏障受损情况，在黄褐斑严重程度评估以及疗效评估中具有临床价值，紫外线色斑、斑点等的意义有待进一步证实；3.本研究中棕色斑、红斑计数分值明显改善，提示超皮秒双波长点阵激光治疗模式，在减轻色素以及毛细血管扩张方面，对色素型、血管型黄褐斑均有较佳疗效［27-28］。

超皮秒双波长点阵激光治疗黄褐斑疗效确切，安全性好。黄褐斑分型有助于选择合适的治疗方法，MASI 评分、VISIA计数分值中棕色斑、红斑计数分值可以用于黄褐斑疗效评估，具有临床意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突