4R危机管理理论下预警干预模式对胸外伤围手术期护理满意度及并发症的影响

朱珊珊 赵夏 裴小丹

南阳市第一人民医院胸外科，南阳 473001

胸外伤是临床较为常见的一种病症，主要由直接暴力或间接暴力所致，其病情凶险、发展迅速，可合并血胸、气胸、血气胸等，对患者呼吸功能及循环功能危害极大，若救治不及时，可导致患者死亡［1-2］。因此，提高胸外伤患者抢救效率是改善患者不良结局的关键。4R 危机管理是一种新颖的危机预处理模式，包括缩减、预备、反应、恢复4 个阶段，主要通过预测分析，能快速识别、确定危险因素，并针对性制定预防措施，从而化解、杜绝各种风险事件［3-4］。预警干预模式可准确评估患者病情严重程度，尽早识别危急重症患者，在急诊科被广泛应用［5-6］。基于此，本研究将4R 危机管理理论下预警干预模式应用至胸外伤患者，旨在探讨其对并发症及护理满意度的影响。

资料与方法

1.一般资料

研究对象为2020年6月至2022年5月南阳市第一人民医院收治的108 例胸外伤患者，采用随机抽签法将其分为对照组、研究组，各54 例。对照组男29 例，女25 例；年龄（42.79±3.84）岁（22～68岁）；创伤评分（ISS）（26.35±2.96）分（16～33 分）；致伤原因：交通事故24 例，高空坠落20 例，人为伤害6 例，其他4 例；病理类型：闭合性26 例，开放性28 例。研究组男31 例，女23 例；年龄（43.12±4.06）岁（21～65 岁）；ISS 评分（25.97±3.05）分（17～34 分）；致伤原因：交通事故26例，高空坠落15例，人为伤害8例，其他5例；病理类型：闭合性25例，开放性29例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。本研究经南阳市第一人民医院伦理委员会审核批准。

2.选取标准

（1）纳入标准：有明显外伤史，经胸部X 线确诊为胸外伤；年龄≥18 岁；临床资料完整；患者及家属知情本研究，签订同意书。（2）排除标准：凝血功能障碍；免疫功能障碍；重要脏器功能不全者；精神异常；哺乳期、妊娠期妇女。

3.方法

3.1.对照组 采用常规护理，包括维持呼吸道通畅、控制外出血、给氧、补充血容量、镇痛、保护脊柱、固定长骨骨折、基础生命体征监测、配合医生进行胸腔闭式引流、抗休克处理、并发症预防、饮食指导、用药指导、心理护理等。

3.2.研究组 在对照组的基础上实施4R 危机管理理论下预警干预模式。

3.2.1.成立4R 危机管理预警小组 选取急诊科8 名护士（工作年限≥5年），在护士长带领下成立危机管理小组，由护士长对小组成员进行培训，内容包括4R 危机管理及预警概念、目的、实施步骤、护理原则等，并进行统一考核，考核通过方可参与护理研究。

3.2.2.干预方案 （1）缩减阶段。①强化护理风险评估：通过循证、查找文献，结合患者现实状况予以综合病情评估。a.采用SAC 风险评估矩阵图分析胸外伤患者现存及潜在的危险因素，预测风险事件，确定面临问题的先后顺序，制定统一改进措施；b.针对高危患者，如营养不良、昏迷者，以Braden 压疮评估量表进行监测，加强易坠床、跌倒患者高危因素评估，预防可能出现的负面情况。②加强小组成员危机意识：通过举行座谈会、宣传册、定期学习等途径为小组成员树立护理危机管理意识，增强法治观念，结合纠纷个案分析，增加护理人员职业责任感，培养其应变能力及心理素质；统计院内不良事件发生例数，并责任到人，建立严格不良事件管理体系，鼓励表现优异护理人员，1 月/次。③建设安全护理环境：定期检查护理设备，保证护理仪器的正常使用，完善急诊护理制度，优化护理流程。（2）预备阶段。①完善风险预警机制：在风险评估基础上，分析、预测患者不良事件发生风险，组建风险管控团队，专门负责风险评估，运用科学分析法及逻辑推理法预测风险系数，及时提示相关医护人员采取紧急风险管控措施，防范风险发生；②强化小组成员护理能力：邀请急诊科专家对小组成员进行危机管理培训，包括风险评估、预警模型的应用、急救器械操作、药品检查等；加强高级职称护理人员榜样意识，对新入院护士形成积极引导作用，提高其责任意识与技能操作。（3）反应阶段。①运用NEWS 预警系统将脑外伤患者划分为低危（1～4 分）、中危（≥4～6 分）、高危（≥6 分）。低危：患者意识清醒，无生命危险，院前无须特殊处理，手术可延长至伤后12 h处理，常规予以抗感染、维持呼吸道通畅等护理措施；术后每2 h 巡查1 次。中危：患者生命体征稳定，常规做好院前急救，严密监测患者生命体征，避免病情恶化；指导患者保持平卧位，予以患者心理疏导，稳定患者情绪，及时转运入院，入院后，通知医生准备手术，同时协助患者做好相关检查，术后给予患者健康宣教，告知患者及家属基本护理技巧等，每1 h 巡查1 次。高危：开启急救绿色通道，接到求救电话后，1 min 内出诊，通知胸外科做好接诊准备，电话告知患者身边监护人急救措施，到达现场后，立即予以吸氧、止血处理；运转途中，建立静脉通路，做好相关检查，整理患者基线资料，并上传至医院平台；到达医院后，立即送往手术室准备抢救，术后加强营养支持，每3 h 帮助患者翻身1 次，以避免压疮，同时，每30 min 巡查1 次，密切关注患者面色、呼吸、脉搏等情况，若发现异常，立即报告医生。②接到风险预警通知，立即进入紧急状态，迅速对患者病情、起因、严重程度、范围进行识别、分析、判断，确定风险类型，积极按照“三级补救流程”进行补救。1级：针对尚未造成严重不良后果的事件，由当事护士直接处理即可；2 级：1 级补救无法达到预期救治效果，立即通知护士长、主治医师联合补救；3 级：针对情况紧急、事态严重患者，临床一线医护人员无法控制事态发展，则紧急联系院内领导，取得授权支持。（4）恢复阶段。①护理人员：发生不良事件后，适当减少对当事医护人员的责罚，安抚其不良情绪，缓解其心理压力，帮助医护人员尽快调整身心状态，使其能尽快恢复到正常工作中。②护理系统：总结既往经验教训，深刻反省护理过程中暴露的管理问题，利用根因分析法、鱼骨图等方式对不良事件进行深入总结、剖析，寻找原因，发现问题，改进护理措施，完善护理体系。

4.观察指标

（1）记录比较两组院前急救反应时间、确诊时间、抢救时间。（2）记录比较两组抢救成功率、危机事件发生率及并发症发生率，患者入手术室前病情稳定或有所缓解为抢救成功；危机事件包括操作失误、导管脱管、资料记录错误；并发症包括感染、肺不张、呼吸衰竭。（3）采用Baethel 指数［7］（Barthel index，BI）评价两组干预前后的生活能力，包括穿衣、行走、进食、控制大小便等，满分100 分，分数越高，表明患者生活能力越强。（4）采用自制的《护理满意度调查问卷》比较两组护理满意度，经内部一致性验证，Cronbach’s α=0.884，重测信度为0.86，包括预防护理风险有效性、护理舒适度、护理服务态度、危机事件发生情况等，满分100 分，分别将≥95～100分、≥86～95分、75～86分、≤75分记为完全满意、满意、基本满意、不满意，将前3项计入总满意度。

5.统计学分析

采用SPSS 22.0 统计分析软件，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.急诊时间（表1）

表1 两组胸外伤患者急诊时间比较（min，± s）

表1 两组胸外伤患者急诊时间比较（min，± s）

注：对照组采用常规护理方式，研究组在对照组的基础上实施4R危机管理理论下预警干预模式

组别研究组对照组t值P值例数54 54院前急救反应时间10.59±1.32 12.48±1.87 6.068<0.001确诊时间30.48±4.85 36.72±5.03 6.563<0.001抢救时间36.75±5.29 42.48±5.34 5.602<0.001

研究组院前急救反应时间、确诊时间、抢救时间均短于对照组（均P<0.05）。

2.抢救成功率、危机事件发生率、并发症发生率（表2）

表2 两组胸外伤患者抢救成功率、危机事件发生率、并发症发生率比较[例（%）]

研究组抢救成功率高于对照组，危机事件发生率、并发症发生率均低于对照组（均P<0.05）。

3.生活能力（表3）

表3 两组胸外伤患者干预前后BI评分比较（分，± s）

表3 两组胸外伤患者干预前后BI评分比较（分，± s）

注：对照组采用常规护理方式，研究组在对照组的基础上实施4R危机管理理论下预警干预模式；BI为Baethel指数

组别研究组对照组t值P值例数54 54干预前42.84±3.56 43.15±3.29 0.470 0.639干预后67.35±4.52 53.88±4.19 16.060<0.001 t值31.304 14.801 P值<0.001<0.001

干预前，两组BI评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组BI 评分均升高，且研究组高于对照组（均P<0.05）。

4.护理满意度（表4）

表4 两组胸外伤患者护理满意度比较[例（%）]

研究组护理满意度高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.960，P=0.026）。

讨论

近年来，随着交通业、建筑业的不断发展，胸外伤发病率不断升高。有研究显示，胸外伤发生率占全部创伤的10%～25%，在创伤致死原因中位居第一位［8］。心脏与肺是胸腔内最主要的器官，发生胸外伤后，患者极易诱发代谢紊乱、机体缺氧等症状，进而出现呼吸困难及循环功能衰竭，不仅威胁患者生命安全，还会给家庭造成沉重负担［9-11］。因此，早期识别、诊断患者病情危重程度，予以针对性护理措施对改善患者预后具有积极意义［12-13］。

胸外伤属于典型的危机事件，发生紧急且病情难以预测，具有较高危险性、不确定性［1，14］。常规护理措施对于病情严重性的判断具有较强主观性，缺乏客观、科学的诊断依据，容易误诊、漏诊，潜在危重症患者一旦接受不适宜的护理措施，可使其错过最佳救治时间，发生重大医疗事故。黄盼盼等［15］研究表明，4R 危机管理能强化医护人员风险意识，增强其辨别风险因素能力，可有效提高救治效果。而预警干预能快速、准确评估患者病情危重等级，能有效预测患者潜在风险［16-17］。本研究结果显示，研究组危机事件及并发症发生率均低于对照组，急诊时间短于对照组，抢救成功率高于对照组，表明4R 危机管理理论下预警干预模式能有效降低危机事件，缩短急诊时间，预防并发症发生，提高抢救成功率。其可能的原因为4R 危机管理通过缩减，发挥前馈控制作用，强化医护人员风险意识，加强其风险评估能力，完善护理安全配备，尽可能消除胸外伤患者急救过程的危险因素，减少意外事件发生风险［18-19］。预备阶段通过完善风险预警机制，针对急救过程中的潜在风险进行分析预测，组建专门风险评估团队，能及时察觉患者病情变化，并发出预警信号，警示相关护理人员采取有效护理措施针对潜在风险进行管控，可最大限度减少患者伤害。同时，加强护理人员规范化培训与演练，不仅能扩宽责任护士知识与能力，还可提升其职业心理素质与应急能力，也有助于避免风险事件发生［20-21］。反应阶段是护理人员依据危机管理及预警模型的护理体现，当护理人员接收到危险信号，即可立即由正常状态切换至紧急状态，能迅速、准确对患者病情作出分析判断，在最短时间内完成抢救措施，为患者争取抢救时间，从而给患者及医院减少不必要的损失与伤害［22-23］。恢复阶段通过安抚患者情绪及护理系统的维护，总结经验，利用鱼骨图等深度分析安全事件发生因素，发现内部管理缺陷，完善相应管理制度，能使护理方案得到不断优化，有效避免类似风险事件再次发生，从而降低不良事件发生风险，提高抢救成功率［24-25］。此外，4R危机管理理论下预警干预模式从医护、管理、患者多个方面入手，通过建立规范有序的管理流程，提升护理人员预见风险及急救能力，能最大限度挽救患者生命，早日恢复患者身体各项机能，从而提高患者生活能力［26-28］。同时，护理过程中能使患者感受到护理人员的责任心与专业性，有助于构建良好护患关系，增强患者对医患的信任，提高护理满意度［29］。

综上可知，胸外伤患者采用4R 危机管理理论下预警干预模式进行干预，能有效提高急诊效率和抢救成功率，避免危机事件［30］及并发症的发生，并改善患者的生活能力，增加患者对护理工作的认可度。