象征性游戏测试在儿童孤独症筛查中的价值

周畅 吕攀攀 冯岩 刘芳

1滨州医学院，烟台 264003；2滨州医学院附属医院儿童保健科，滨州 256600；3广饶县人民医院神经内科，东营 257300

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是以社会交往障碍、重复刻板行为以及兴趣狭隘为核心特征的一类神经发育障碍性疾病，严重影响生活质量，也给家庭带来了沉重的经济负担和精神压力［1］。近年来，ASD 的患病率逐年上升，2019 年我国统计6～10 岁儿童ASD 患病率在0.7%，2020年美国的疾病预防和控制中心统计显示，ASD的患病率为1/54［2-3］。多项研究表明，早期筛查至关重要，尽早早期诊断，针对性给予ASD患儿早期康复训练，可以减轻残疾程度，其预后能得到显著改善，生活质量显著提高，有些患儿能在成年后具有独立学习、生活和工作的能力［4］。

ASD 病因复杂多样，发病机制仍不明确，考虑跟遗传、环境、围生期因素均有关系，其生物学基础也尚未完全明确，缺乏生物学标志物［5］。目前，临床上诊断ASD 主要通过医师对患儿ASD 核心特征的行为观察、家长对患儿行为的描述及各类评估量表评估［6-7］，存在一定的主观性，会出现误诊和假阳性，且从初次疑似ASD 到确诊ASD 需要数月甚至数年，若能及早诊断、尽早干预，可改善患儿的预后。因此，科学有效的ASD 量表对ASD 患儿尽早筛查及诊断至关重要。国内外研究表明，象征性游戏测试（symbolic play test，SPT）能了解儿童非言语象征性思维能力的水平，象征性游戏能力的不足是孤独症儿童所特有的缺陷［8-9］。本研究旨在探讨SPT在儿童孤独症早期筛查中的作用价值。

资料与方法

1.一般资料

采用回顾性横断面研究方法，收集2021 年11 月至2022 年9 月在广饶县人民医院儿科以语言问题就诊的患儿261 例。确诊孤独症患儿194 例（观察组），月龄（41.70±13.70）个月，女孩56 例，男孩138 例；语言发育迟缓患儿67 例（对照组），月龄（29.85±7.56）个月，女孩20 例，男孩47 例。两组均以男孩为主，均完成了Gesell 发育水平测试、SPT 和ABC。两组患儿的月龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。ASD 患儿诊断均符合美国精神障碍诊断统计手册第5 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5）中ASD 诊断标准。（1）纳入标准：①小于18 岁；②首次就诊，家属认可孩子语言发育落后于同龄儿童；③由专业评估人员进行至少1 h的行为观察，完成了Gesell 发育水平测试、SPT 和孤独症行为量表（Autism Behavior Checklist，ABC）评估；④临床资料完整；⑤愿意参加试验，直系亲属知情同意，且签署知情同意书。（2）排除标准：①儿童合并全面发育迟缓、脑性瘫痪、癫痫及代谢性疾病；②依据DSM-V 诊断标准，临床诊断患有其他精神障碍，如精神分裂症、情感障碍等；③主要带养人有智力或听力问题。

本研究经滨州医学院附属医院科研伦理委员会审批（2021-KT-008），患儿直系亲属知情同意并签署知情同意书。

2.方法

试验前，向患儿家属及患儿解释说明本研究的各项内容，解答家属各种问题。家属理解同意进行测试，且签署知情同意书。所有测试均在安静温暖且单独不受打扰的房间进行，由同一个专业评估人员实施评估。

2.1.Gesell发育量表 为国内外常用的儿童发育诊断量表，由专业有评估资质的评估人员进行评估，评估患儿适应性、大运动、精细运动、语言及个人社交能力5 个能区，测试后按照诊断标准计算每个能区的实际发育年龄，最后计算发育商（DQ），DQ=各能区发育年龄/实际月龄×100。

2.2.SPT 所有就诊患儿均接受SPT，由专业评估人员实施评估，包括4 个独立的简单生活场景，由儿童自由的独立完成游戏并建立玩具间的联系，再评估SPT 的发育水平及相应发育月龄。

2.3.ABC 采用问卷形式，由家长填写，包括感觉、躯体运动、交往、语言及生活自理5个方面，共57个项目，每项评分为1、2、3、4 分，该量表强调的是ASD 患儿的感觉、情绪、行为及语言。筛查可疑阈值为53 分，筛查阳性阈值为67分。避免出现家长因对项目的理解不够明确而引起假性结果，问卷均在科室专业工作人员指导下填写。

2.4.ASD 应用美国精神障碍统计与诊断手册第五版中孤独症诊断的标准，由专业、经验丰富、有评估资质的医师评估。语言发育迟缓儿童排除孤独症谱系障碍的诊断。

3.统计学分析

应用SPSS 19.0 进行统计分析处理，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，SPT 测试原始分与Gesell、ABC 评分采用Pearson 相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组就诊时月龄及Gesell测试评分比较（表1）

表1 两组以语言问题就诊患儿就诊时Gesell测试评分比较（分，± s）

表1 两组以语言问题就诊患儿就诊时Gesell测试评分比较（分，± s）

注：观察组为孤独症患儿，对照组为语言发育迟缓患儿。DQ为发育商

组别观察组对照组t值P值例数194 67适应性DQ 50.41±15.46 78.87±13.40 13.420<0.001大运动DQ 59.06±16.69 83.49±13.40-10.832<0.001精细DQ 56.38±17.79 82.67±15.70-10.739<0.001语言DQ 35.94±11.71 57.34±12.23-12.752<0.001个人社交DQ 42.01±13.61 67.69±14.98-12.967<0.001

观察组Gesell 测试中适应性、大运动、精细、语言及个人社交能力评分均低于对照组儿童，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

2.两组象征性游戏能力及ABC评分比较（表2）

表2 两组以语言问题就诊患儿象征性游戏能力及ABC评分比较（± s）

表2 两组以语言问题就诊患儿象征性游戏能力及ABC评分比较（± s）

注：观察组为孤独症患儿，对照组为语言发育迟缓患儿。SPT为象征性游戏测试，ABC为孤独症行为量表

组别观察组对照组t值P值例数194 67 SPT发育月龄12.77±8.44 19.06±7.04-5.477<0.001 ABC评分（分）90.94±13.83 26.48±10.67 34.727<0.001适应性月龄20.08±7.59 23.08±6.13-2.922 0.004个人社交月龄16.89±6.77 20.37±6.84-3.617<0.001

观察组SPT 发育月龄较对照组明显落后，ABC 评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

3.相关性及效度分析

SPT 原始分与Gesell 测试适应性、大运动、精细、语言、个人社交评分存在显著正相关性，r值分别是0.405、0.225、0.308、0.507、0.532（均P<0.001），与ABC 呈负相关，r=-0.386。观察组SPT 原始分与ABC 评分呈负相关，r=-0.211（P<0.001），对照组SPT 原始分与ABC 评分呈负相关，r=-0.346（P<0.001）。观察组SPT发育月龄较对照组SPT发育月龄明显落后，差异有统计学意义（P<0.001），表明SPT可以有效区分语言发育迟缓和ASD患儿之间的差异。

讨论

儿童孤独症是一种较为严重的广泛性发育障碍，早期缺乏正常儿童应有的反应，存在语言、认知、社交发育迟缓，后期出现交往障碍、刻板行为及发育异常这三大核心症状，造成精神残疾，给家庭带来沉重负担［11-12］。如果能得到早期诊断及干预，对提高患儿学习、生活质量具有重要意义，可促进患儿社会认知发展，明显改善预后［13-16］。因此，尽早诊断对ASD早治疗至关重要［17］。目前，ASD病因不明确，且缺乏明确的生物学标志物，诊断主要通过临床医师对患儿ASD 特征行为观察、家长对行为的描述及评估量表评估［18］。选择有效简便的评估量表至关重要，既可用于正常和异常儿童常规筛查，又能利于临床医生诊断孤独症患儿。

本研究中，针对以语言问题就诊的患儿采用SPT 进行孤独症的筛查，象征性游戏能力是人类所特有的一种认知能力，儿童1 岁以后开始［9］。有研究显示，象征性游戏能力的不足是ASD 儿童所特有的一种缺陷［19］。国内外研究显示，通过SPT 观察儿童对周围接触事物的理解能力，可以间接了解儿童语言能力的水平，甄别儿童在语言潜能方面的优势或不足，提示儿童生理年龄与口语表达能力的差距［20-21］。SPT 是一种简单有效的针对早期语言阶段儿童的筛选工具，可以有效区分相同年龄段正常儿童与发育障碍儿童。本研究结果也显示，ASD 儿童的象征性游戏能力比语言发育迟缓患儿更落后，且SPT 发育月龄显著低于语言发育迟缓患儿，SPT原始分与Gesell测试适应性、大运动、精细、语言、个人社交能力存在显著正相关性。儿童语言发育早期，理解能力和表达能力是不同步的，理解能力是早于表达能力的。SPT 实施简单、容易，能快速评估儿童象征性游戏能力，反映儿童建立物体间联系的能力，因测试为非语言性的，采用的测试工具日常生活里很常见，容易被有语言问题的患儿接受，特别是不太合作且无语言表达的儿童，临床上可以用于无表达性语言的儿童，国内均有报道［19，22］。这种能力与非语言认知能力、语言能力均有相关性，与国内外研究结果是一致的［19，23］。对区别ASD 患儿、语言发育迟缓患儿提供一定的鉴别价值。

1978 年KRUC 等编制了ABC，其采用问卷形式由家属填写，10～15 min可完成，共包含57个条目，涉及感觉能力、运动能力、沟通能力、语言能力和社会生活自理能力5 个方面，某些项目易被家属忽视，可通过表格内容反映出来，再结合Gesell 发育水平测试，可以帮助临床医生分析患儿的发育情况和行为问题，为诊断、治疗及预后分析提供依据［24-27］。多数患儿是以语言发育迟缓为主诉的，在儿童会走路以后，语言发育就变成家长主要关注的发育指标。本研究中，需要从语言发育迟缓患儿中早期筛查ASD患儿，相比单纯语言问题，ASD 患儿会存在多个功能区发育迟缓。本研究结果显示，Gesell 测试中适应性、大运动、精细、语言及个人社交能力评分ASD患儿均显著低于语言发育迟缓患儿，ASD 儿童的发育水平及SPT 平均发育月龄与语言发育迟缓儿童相比明显落后。Gesell 测试中应物能是通过玩具和游戏过程中儿童对外界刺激的反应，个人社交能力是测试过程中儿童对测试者互动交往能力及兴趣性，因为ASD患儿核心症状是社交障碍和刻板行为，ASD 儿童更难理解物与物之间的联系，人与人之间的交往及互动，缺乏想象创造性的游戏和与人交往，在接触玩具和人时单纯停留在感知觉层面上的游戏水平。本研究中，两组患儿Gesell 测试中适应性、个人社交能力差异均有统计学意义，ABC 评分结果也显示ASD 患者与语言发育迟缓儿童相比更差，说明了SPT 选择性应用于ASD 儿童筛查中的可行性，早期筛查出ASD儿童，在儿童早期关键发育阶段及早干预。

本研究相关性显示，SPT 原始分与Gesell 测试适应性、大运动、精细、语言、个人社交评分存在显著正相关性，与ABC 呈负相关。表明在一定程度上SPT 可以协助Gesell 发育量表和ABC 量表筛查孤独症儿童，这跟国内外报道是一致的［21，28］。本研究结果还显示，SPT 测试原始分与Gesell 测试各功能区及ABC 评分之间在ASD 患儿中具有良好的平行效度，语言发育迟缓患儿与ASD 患儿SPT 发育月龄比较，差异有统计学意义，表明SPT 可以有效区分语言发育迟缓和ASD患儿之间的差异，其是一种有效的筛查工具。

目前，孤独症的治疗尚无特效药物，关键在于早期发现，尽早行为干预和长期康复训练，可显著改善ASD患儿的不良预后［29-32］。本研究证实SPT 可以有效筛查儿童孤独症，帮助医生准确评估患儿的行为问题和心理发育障碍，让儿童尽早筛查、诊断，根据具体情况采用针对性康复干预，提高患儿生活质量，减轻患儿家庭负担。SPT 为非语言的测试，使用的测试玩具简单常见，测试时间短暂，容易被患儿接受，便于早期筛查语言发育迟缓及孤独症患儿，也可用于后续随访及干预效果评价，ABC 评分及Gesell 发育量表联合使用，更加有利于及早发现孤独症患儿。

综上所述，儿童孤独症采用SPT 筛查，能提高筛查准确率，值得推广使用。

作者贡献声明周畅、吕攀攀：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，文章撰写；冯岩：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据；刘芳：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，文章撰写，工作支持