星状神经节阻滞治疗偏头痛的meta分析

严宛鸿 薛建军 贾瑜 王世太

1甘肃省中医院麻醉科，兰州 730050；2兰州大学口腔医学院，兰州 730000

偏头痛是一种慢性神经血管性疾病，也是临床最常见的原发性头痛类型，好发于中青年［1］。世界卫生组织（WHO）调查显示，偏头痛是最易致残的慢性病，不仅会导致患者学习和工作效率、生活质量下降，同时，其也是卒中的危险因素，且与情感障碍等多种疾患相关，给家庭和社会造成了极大的经济负担［2-5］。因此，偏头痛已成为一个亟待解决的公共卫生问题。目前，临床多采用药物对偏头痛进行治疗，虽能控制其症状发作，但随着近年来偏头痛药物治疗依赖性的增加，给临床治疗带来了严峻挑战［6］。星状神经节阻滞治疗血管痉挛有较强的针对性，被认为是有效提高治疗偏头痛治疗效果的方法［7］。最新研究显示，星状神经节阻滞治疗可有效改善偏头痛症状，且不良反应较少，但均为一些小样本研究，其确切的疗效和安全性尚不清楚［8-10］。因此，本研究采用meta 分析方法，系统全面收集星状神经节阻滞治疗偏头痛的随机对照试验，对其疗效及安全性进行全面评价，以期为临床采用星状神经节阻滞治疗偏头痛提供参考依据。

资料与方法

1.一般资料

1.1.研究类型 随机对照试验。

1.2.研究对象 年龄≥18 岁的偏头痛患者。研究对象应符合中华医学会编写的《中国偏头痛诊断治疗指南》［12］和国际头痛学会（HIS）制定的偏头痛诊断标准［11］。

1.3.干预措施 试验组给予星状神经节阻滞或在对照组的基础上采用星状神经节阻滞，对照组采用其他疗法。

1.4.结局指标 （1）主要结局指标：治疗有效率和头痛持续时间。（2）次要结局指标：头痛程度和星状神经节阻滞相关不良反应发生。（3）判断标准：《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［13］。

1.5.排除标准 合并其他类型头痛；重复发表的文献（只纳入最新发表文献）。

2.检索策略

本研究采用主题词和自由词结合的方式，检索以下数据库：PubMed、Cochrane Library、Embase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）和万方数据库（WanFang Data），检索时限为建库至2022 年9 月。PubMed 检索式：#1 "Migraine Disorders"［Mesh］；#2"migraine"［Title/Abstract］ OR "hemicrania"［Title/Abstract］OR "megrim"［Title/Abstract］；#3#1 OR #2；#4 "stellate ganglion block"［Title/Abstract］ OR "stellate ganglionic block"［Title/Abstract］）； OR "stellate ganglion blockade"［Title/Abstract］OR"satellite ganglion block"［Title/Abstract］； OR"SGB"［Title/Abstract］；#5 （randomized controlled trial ［pt］OR controlled clinical trial ［pt］ OR randomized ［tiab］ OR placebo ［tiab］ OR clinical trials as topic ［mesh：noexp］ OR randomly ［tiab］ OR trial ［ti］）；NOT （animals ［mh］NOT humans［ mh］）；#6 #3 AND #4 AND #5。

3.文献筛选与资料提取

由2 名评价者进行文献筛选和资料提取。首先，对初检文献进行去重，通过阅读题目与摘要进行初筛后，对潜在符合要求的文献阅读全文后进行复筛，确定最终纳入文献。提取内容：（1）纳入研究的第一作者、题目、发表时间等基本信息；（2）纳入研究的样本量、性别、年龄、病程等基本特征；（3）干预措施相关信息；（4）结局指标：总有效率、头痛持续时间、头痛程度以及不良反应等；（5）偏倚风险评估的内容。

4.纳入研究的偏倚风险评估

由2 名研究人员对纳入的研究使用Cochrane 手册5.1.0推荐的随机对照试验评价工具进行偏倚风险评估［14］。

5.统计学分析

采用RevMan 5.4软件进行meta分析。二分类变量和连续性变量分别用风险比（RR）和均数差（MD）为效应指标，并提供其95%置信区间（CI）。采用随机效应模型进行meta分析。采用“逐一排除法”进行敏感性分析判断结果是否稳健。meta分析的检验水准为α=0.05。

结果

1.文献检索结果

共检索到相关文献1 310 篇，其中PubMed（8 篇）、Cochrane Library（4篇）、Embase（52篇）、CBM（288篇）、CNKI（325 篇）、WanFang Data（381 篇）、VIP（252 篇）。经初筛和复筛后，最终纳入26 个随机对照试验［15-40］，其中，星状神经节阻滞联合基础治疗对比基础治疗的研究12 篇［15-26］，星状神经节阻滞对比阳性药物的研究14篇［27-40］。文献筛选详细流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.纳入研究的基本特征

本研究纳入26 项研究共2 074 例患者，试验组1 039 例，对照组1 035 例。26 项随机对照研究均为国内研究，发表最早的是2002年［40］。纳入研究的基本特征见表1。

表1 26篇星状神经节阻滞治疗偏头痛纳入研究的研究特征

3.纳入研究的偏倚风险评价结果

在纳入的26 项研究中，6 项研究［15，19，27，29，31，37］报告了合理的随机序列产生方法，仅2 项研究［18，27］报告了双盲，所有纳入研究均无退出和失访病例，见图2。

图2 纳入研究的偏倚风险结果

4.分析结果

4.1.总有效率 25 篇研究［15-34，36-40］报告了星状神经节阻滞治疗偏头痛的疗效。结果显示：试验组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义［RR=1.21，95%CI（1.15，1.29），P<0.001］。不同干预措施的亚组分析结果显示：星状神经节阻滞单独使用或联合基础药物治疗偏头痛疗效均优于药物，见图3。通过逐一排除法进行敏感性分析结果显示，排除任意一篇研究后结果与未排除前比较无明显变化，说明结果稳健可靠。

图3 两组偏头痛患者治疗有效率的森林图

4.2.头痛发作持续时间 4 项研究［25-26，28，35］报道了星状神经节阻滞治疗偏头痛头痛发作持续时间，见图4。结果显示：试验组头痛发作持续时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义［MD=-2.80，95%CI（-4.32，-1.28），P=0.000 3］。通过逐一排除法进行敏感性分析，提示结果稳健。

图4 两组偏头痛患者头痛发作持续时间的森林图

4.3.头痛程度 8 项研究［16，19，21，25，28，30，35，40］报告了治疗后头痛程度评分，见图5。结果显示：试验组头痛程度评分低于对照组，差异有统计学意义［MD=-1.02，95%CI（-1.35，-0.68），P<0.01］。通过逐一排除法进行敏感性分析，提示结果稳健。

图5 两组偏头痛患者头痛视觉模拟量表评分的森林图

4.4.不良反应 10 项研究［15，17-18，21-22，25，28-29，31，35］报告了星状神经节阻滞相关不良反应。主要包括头晕、皮疹、恶心呕吐、疲乏无力、颈部疼痛、声音嘶哑、臂丛神经阻滞等神经阻滞相关不良反应。结果显示，与对照组相比，星状神经节阻滞用于治疗偏头痛时不良反应无明显差异［RR=0.98，95%CI（0.46，2.09），P=0.95］，见图6。通过逐一排除法进行敏感性分析，提示结果稳健。

图6 两组偏头痛患者治疗后发生不良反应的森林图

讨论

2016年全球疾病负担研究已将偏头痛确定为第六大最普遍的疾病，并且是全世界致残的主要原因［41］。偏头痛的发病机制尚不清楚，多数学者认为将神经、血管及神经递质结合在一起的三叉神经血管学说能够较合理解释偏头痛的临床表现，为神经阻滞治疗偏头痛机制提供了一定的理论基础［42］。本研究结果显示，星状神经节阻滞治疗偏头痛临床疗效优于药物治疗。与药物治疗相比，经星状神经节阻滞治疗的偏头痛患者头痛发作持续时间明显缩短，头痛视觉模拟量表评分显著降低，且不增加其相关不良反应。可能的原因是星状神经节阻滞通过阻断脊髓反射通路降低交感神经兴奋性，从而改善局部组织缺血缺氧和代谢异常［43］。

由于星状神经节周围存在众多的重要结构，因而在进行星状神经节阻滞时，存在较大的风险。纳入研究对星状神经节阻滞的不良反应报告主要表现为咽喉部疼痛、头晕、恶心困倦、上肢麻木和喉返神经阻滞症状等，且与其他疗法相比，差异均无统计学意义。但需注意的是，本次纳入研究中，仅10 项研究（38.5%）关注了星状神经节阻滞疗法可能相关的不良反应。近年来，随着超声技术的迅速发展，超声引导下星状神经节阻滞，可以减少局部麻醉药的用量和降低相关并发症的发生率。因此，超声引导下星状神经节阻滞将会成为治疗偏头痛的研究热点。

本研究也存在一些局限性。（1）纳入的26 项研究中，仅6 项研究采用随机数字表法或电脑随机系统等正确方法对纳入患者进行随机分组，仅有2 篇研究对研究人员是否实施了盲法，而没有研究报告分配隐藏，故可能存在一定的偏倚。（2）2007年中国临床试验注册中心正式开始临床试验的注册，但我们纳入的所有临床试验均未报告临床试验注册情况，我们通过对WHO 临床试验注册平台、中国临床试验注册平台等注册平台的全面检索，未检索到纳入研究的相关信息，故不排除其存在选择性报告的可能性。（3）研究设计、具体对照措施、疗程、结局评价标准等方面的差异较大，尽管我们对不同干预措施进行了亚组分析，但并未降低各研究间的异质性。此外，所有研究均未提及样本量的计算依据及是否存在可能的经济利益冲突。总而言之，本研究纳入文献证据强度总体不高，后续还需继续开展相关高质量大样本的随机对照试验进一步验证，并遵循科学的研究设计方法，降低可能产生的偏倚风险对结果的影响，保证其结果的科学性和可靠性。

综上所述，星状神经节阻滞治疗偏头痛的疗效优于药物治疗且不增加神经阻滞相关不良反应。但受限于纳入研究方法学的局限性，导致部分结果尚存在较多的影响因素。今后的研究需要更加注重提高试验设计、实施和报告，优化和规范结果测量的标准化，加大对不良反应的监测。此外，鼓励国内临床试验在中国临床试验注册平台注册，促进其研究全过程的透明化，使其结果可以得到国际社会的认可。

作者贡献声明严宛鸿：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析；薛建军：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，指导；贾瑜：实施研究，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅；王世太：实施研究，采集数据，统计分析