神经重症程序集束化管理对医院感染的控制效果及预后分析

梁宁 李鹏 张佑健 王会杰 李妍 张洁 孙明洁

河南省人民医院感染管理科，郑州 450003

神经重症患者多数病情较重，抵抗力和免疫功能低下，住院时间较长，需要接受更多的有创检查，同时使用大量的抗生素，会增加细菌耐药性，从而导致医院的感染发生风险增加［1］。已有研究结果显示，机械通气、留置导尿管、深静脉置管、住院时间过长（特别是>20 d）、长期卧床等都与患者在院期间感染的发生相关。重症患者在院期间发生的感染具有较高的治疗难度，对患者的安全和医疗质量均会造成很大的影响［2］。所以，积极预防感染的发生发展，对神经重症患者的治疗及良好预后具有重要意义。

资料与方法

1.一般资料

本研究前瞻性研究分析河南省人民医院2020年1月至2021年1月116例神经重症患者，入科时根据其管理方案分为对照组（神经重症传统管理）和观察组（神经重症程序集束化管理），各58 例。对照组由37 例男性患者和21 例女性患者组成，年龄40～73（58.55±8.04）岁，病程12～89（24.0±7.4） d，其中颅脑损伤患者20 例，自发性脑出血患者18 例，急性缺血性卒中11 例，动脉瘤性蛛网膜下腔出血9 例。观察组由40 例男性患者和18 例女性患者组成，年龄44～70（57.16±7.33）岁，病程10～93（23.0±6.9） d，其中颅脑损伤患者24 例，自发性脑出血患者16 例，急性缺血性卒中9 例，动脉瘤性蛛网膜下腔出血9例。

2.纳入和排除标准

（1）纳入标准：年龄在40～75 岁；首次确诊为神经重症；GCS 评分5～12 分；（2）排除标准：严重合并原发器官疾病或终末期恶性肿瘤；伴有凝血功能障碍；（3）患有认知功能障碍，中枢神经系统疾病或严重周围神经疾病；社区感染；没有完整信息或中途退出研究。

本研究通过河南省人民医院医学伦理委员会批准（2020-006），获得患者家属的知情同意，并签署知情同意书。

3.患者管理方案

3.1.对照组 根据医院感染管理科的要求及相关规定，严格监控患者的生命体征及状态，确保呼吸道通畅。

3.2.观察组 成立医院科室感染管理小组，该小组成员由感控医师、护士及医院感染管理科组成，根据神经重症患者的病情和风险制定相应的防治措施［3-5］：（1）加强医务人员的手卫生意识和依从性，加强对医院感染的预防和控制能力。在治疗和护理中，注重细节和手卫生时机，并加强对患者的消毒、隔离知识的宣传，以增强患者的防护意识和遵从性［6］。（2）病区内严格地管理并执行消毒隔离措施，积极督促相关人员做好病房内的卫生工作，保证患者身体表面的干净整洁，避免排泄物和分泌物污染，保持地面的干燥整洁。对患者病床的床头柜、床架和仪器等设备表面采用含氯消毒液每日进行消杀，做好出院患者的终末消毒。病区内采用超低容量过氧化氢消毒机对室内空气进行消毒，每日3 次，每次1 h［7-8］。（3）加强对多重耐药菌（multiple drug-resistant organisms，MDRO）感染患者的监测和管理：护士应及时正确采集各类标本，送交至微生物实验室进行检测，若发现MDRO 感染，应及时将相关的病原体报告给科室，并通知医院感染管理科，对MDRO 感染患者进行隔离，合理使用抗菌药物，记录患者的早期治疗和晚期预后，在隔离病房或床头位置放置醒目的隔离标识并配备快速手消毒液，患者产生的所有垃圾均视作医疗废物进行有效封口、妥善处理。在治疗过程中，严格限定探望人数。对病区进行彻底的封闭消毒，由医院感染管理科与各科室感控管理小组共同监督病房的消毒与隔离［9-10］。（4）正确评估患者病情：准确评估患者的呼吸、吞咽功能，确定气管、胃管的留置，严格控制创伤性手术的指征，避免无谓的创伤性手术。手术时要轻柔，避免对黏膜造成伤害，严格遵守无菌操作原则，避免增加感染风险的发生。（5）加强对管道的管理，防止发生感染。定期更换呼吸机管道和吸氧管等，尽可能地使用一次性用品，以避免MDRO 在管道中传播。深静脉置管时，用2%的洗必泰溶液对伤口进行消毒，然后用透明敷料进行保护。留置尿管的患者，应正确地固定尿管，防止拉拽、摩擦，并注意保持尿道及会阴部的清洁。放置胃管的患者，要轻柔地移动体位，翻身的时候头、颈和身体要保持在一个轴线上，以免引起咳嗽、恶心和反流等症状。定期复查胃管放置的位置，评价胃肠蠕动的情况。每日进行脱管检查并及时评估患者的病情，对病情较好可选择不插管的患者，立即进行拔管，以减少感染的风险。（6）肺部炎症的防治。将患者的床头抬高，适时的吸痰，并定期进行翻转、拍打、喷雾，预防呼吸道感染。维持患者的口腔卫生，减少口咽部的细菌滋生，防止细菌向下移动，造成呼吸道感染［11-12］。（7）对患者的皮肤进行强化清洗。对有知觉和四肢不能活动的患者，要定期做翻转，坐位、半坐位的患者要注意抬高床头的角度和时间，尽量不要超过30°，注意骶尾的压力，以免出现压疮［13-14］。（8）强化患者的营养和恢复，增强机体免疫力。对于无法进食的患者，可以通过肠内和肠外营养来预防内脏功能的衰竭，肠内营养可以刺激胃肠黏膜，促进肠黏膜屏障功能的恢复和保持，从而促进肠蠕动，减轻肠道细菌和毒素的移位，降低肠源性感染的发生风险。合理应用抗菌药物，与中成药相结合使用，可在一定程度上产生协同作用，增强细菌对药物的敏感性，有效地防止细菌的出现。此外，中药也可在一定程度上调理身体，增强机体免疫力［15-17］。

4.评判标准

由科室护士长和高年资副主任医师担任评判组长，评判人员为5 年以上临床工作经验的护士和高年资医生组成，以入院后及出院前作为评判时间。感染控制能力：使用感染预防知信量表评估干预前后两组医务人员的感染控制能力评价。量表包括态度、行为、留置适应症、感染预防策略4 个维度，其中一共71 项，每项采用1～5 分评分法，分值在71～355分之间，感染控制能力越好得分越高［18-19］。格拉斯哥昏迷量表（GCS）：GCS是用来评估两组患者在集束化管理前后的意识状况变化评分，总分为15 分；15 分代表着患者为正常意识状态；12～<15 分表明患者有轻微的昏迷；8～<12 分中度昏迷；<8 分代表严重昏迷，分数与良好的意识状态呈现正相关性［20］。改良Rankin 评分量表（MRS）：包含5 个阶段，1 分：能完全自理；2 分：不完全自理；3 分：完全不能自理；4 分：重度伤残，需要24 h 护理；5 分：死亡。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）：分为轻、中、重，其中<3 分为轻度卒中；3～10分：中度卒中；>10分为重度卒中［21］。

5.统计学方法

采用SPSS 24.0 软件分析处理数据，格拉斯哥昏迷量表评分、MRS 评分和NIHSS 评分等符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher 精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者在干预前后感染控制能力比较

感染的发生严重影响患者生命安全和预后情况。入组前使用感染预防知信量表评估两组护理人员的感染控制能力得分，发现两组的感染控制得分差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组护士的感染控制能力得分均高于干预前，且通过神经重症程序集束化管理干预后的护理人员感染控制能力得分高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 干预前后两组护士的感染控制能力得分比较（分，± s）

表1 干预前后两组护士的感染控制能力得分比较（分，± s）

注：对照组采用神经重症传统管理，观察组采用神经重症程序集束化管理

组别对照组观察组t值P值例数58 58管理前178.3±10.3 189.8±9.7 0.54 0.673管理后235.5±10.3 263.3±12.4 8.85 0.003 t值14.21 26.03 P值<0.001<0.001

2.GCS评分改善情况

GCS 是神经重症患者住院死亡和远期预后的重要预测指标。在本研究开始前，评估对照组和观察组患者的GCS评分，差异无统计学意义（P>0.05）。经过神经重症程序集束化管理后，两组之间的GCS评分均得到有效的改善，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 干预前后两组神经重症患者GCS评分比较（分，± s）

表2 干预前后两组神经重症患者GCS评分比较（分，± s）

注：对照组采用神经重症传统管理，观察组采用神经重症程序集束化管理；GCS为格拉斯哥昏迷量表

组别对照组观察组t值P值例数58 58管理前6.27±1.43 7.13±1.46 0.93 0.349管理后8.13±1.52 10.12±1.66 2.30 0.005 t值2.25 4.36 P值0.030<0.001

3.NIHSS评分和MRS评分的改善情况

在本研究开始前，两组NIHSS 评分差异无统计学意义（P>0.05）。经过神经重症常规化管理和程序集束化管理后，两组之间的NIHSS评分均得到有效改善，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。在本研究开始前，两组患者的MRS评分差异无统计学意义（P>0.05）。经过程序集束化管理后，两组之间的MRS评分均得到有效的改善，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组神经重症患者集束化管理前后NIHSS和MRS评分比较（分，± s）

表3 两组神经重症患者集束化管理前后NIHSS和MRS评分比较（分，± s）

注：对照组采用神经重症传统管理，观察组采用神经重症程序集束化管理；与同组管理前比较，aP<0.05

组别对照组观察组t值P值例数58 58 NIHSS评分管理前15.13±3.24 14.32±4.72 1.08 0.283管理后10.52±2.92a 7.46±0.76a 7.72<0.001 MRS评分管理前2.91±0.87 3.08±0.82 1.08 0.281管理后2.46±0.74a 1.87±0.86a 3.96<0.001

4.对照组和观察组的护理满意度对比

观察组的护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.25，P<0.05），见表4。

表4 两组神经重症患者干预前后护理满意度对比[例（%）]

讨论

集束化护理措施的产生是基于科学证据的探索和发现，是为提高医疗质量、降低医院感染率。神经重症患者普遍存在抵抗力低下，症状及治疗的复杂性，增加了医院感染的风险。集束化护理是指通过系统地设计和实施集束化护理措施，已达到能有效地降低神经重症患者医院感染率。细菌、病毒、真菌或寄生虫等病原体侵入人体并引起局部或全身炎性反应的过程称为感染。感染是临床实践中常见的一种病理变化，是神经重症患者死亡的主要原因［22-23］。自1940年青霉素的临床应用以来，大大降低了感染的发生率，有效提高了患者的生存率，改善了患者预后。但抗生素的滥用也会导致细菌产生耐药性，加重患者病情，同时提高患者病死率，尤其是MDRO 的出现，让医院感染成为全球医疗机构所面临的公共卫生挑战［24］。全世界每年约有近千万患者发生医院感染，MDRO 是医院感染发生严重后果的主要原因，MDRO 的感染不仅延长了患者的治疗过程，而且增加了患者的病死率，对医疗行业的进步产生了较大的负面影响［25］。

神经重症监护室的存在是为给危及生命的患者提供有效的治疗，能体现临床技能和专业知识的水平。临床实践发现，神经重症患者由于病情严重、器官功能障碍和组织损伤等原因，住院时间久，往往更容易感染病原菌。而感染的发生又进一步延长治疗过程，周而复始，导致不良预后，甚至严重危害患者的生命安全［26-27］。集束化管理在神经重症监护患者的治疗过程中扮演着重要角色，良好的感染控制能力可减少重症患者的感染比率，从而促进患者的良好预后［28-29］。本研究以116例神经重症患者为研究对象，采用程序集束化管理评估神经重症患者的感染控制能力和预后影响。发现程序集束化管理在神经重症患者的感染控制评分中得分高于传统神经重症患者的管理模式。进一步的预测程序集束化管理对患者良好预后的影响，发现程序集束化管理后患者的GSC 评分、MRS 评分、NIHSS 评分和护理满意度均得到了显著改善。

经过神经重症程序集束化管理干预后，护理人员的感染控制能力得到了显著提高。GCS 评分、NIHSS 评分、MRS评分和护理满意度均得到有效的改善。表明神经重症程序集束化管理与医院感染的控制效果及良好预后密切相关。因此，为进一步降低患者医院感染率和提高预后，需要更多神经重症程序集束化管理的相关研究，以达到降低患者感染风险，改善神经重症患者预后的目的，同时降低患者家属的经济负担［30］。综上所述，本研究在本院感染管理委员会领导下，对神经重症患者集束化管理干预前后的医院感染情况进行效果分析及预后分析，以期为今后的集束化护理工作提供参考依据。