静脉滴注注射用泮托拉唑钠后出现高热1例

赵战威 丛颖 崔红霞

青岛大学附属威海市中心医院药学部，威海 264400

质子泵抑制剂由于其抑酸作用明显且持久，被临床广泛使用。随着在临床上的应用范围不断扩大，其不良反应及药物滥用问题也随之增加。本文就1 例使用注射用泮托拉唑钠后出现高热的病例进行分析，以期为临床安全、合理用药提供参考。

临床资料

患者，女，73 岁，既往有糖尿病史18 年，平素服用二甲双胍、格列吡嗪治疗，血糖控制在10 mmol/L 左右。本次因“头晕伴视物模糊20 d”于2022年2月27日到青岛大学附属威海市中心医院就诊，入院体温36.2 ℃。经颅脑MRI 3.0T+磁共振血管造影（MRA）及锁骨下动脉彩色超声后初步诊断：后循环缺血、锁骨下动脉盗血综合征、2型糖尿病。入院第2天开始给予银杏叶提取物注射液改善循环，2022年2月27 日行脑血管造影术，2022 年3 月4 日10：15—10：50 行左侧锁骨下动脉支架置入术，术后恶心呕吐数次，为非喷射性，呕吐物为胃内容物。入院后至2022 年3 月4 日15：00，体温最高36.9 ℃，16：00左右开始静脉滴注注射用泮托拉唑钠，当日晚上19：00 左右体温37.8 ℃；2022 年3 月5 日上午7：00 左右体温39.5 ℃，自觉存在头晕不适，无畏寒，无咳嗽咳痰，无其他不适，穿刺部位敷料干燥，无渗血渗液，未再恶心呕吐。临时给予吲哚美辛栓0.05 g肛入退热治疗，效果不理想。根据当日血常规情况（表1），医师考虑患者不除外存在感染，于2022 年3 月5 日开始静脉滴注哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，每次4.5 g，每8 小时给药1 次，上午11：00 体温39.0 ℃，下午15：00 体温37.5 ℃；2022 年3 月6 日7：00 体温38.3 ℃，9：36 给予吲哚美辛栓肛入退热无效果，15：00 体温37.6 ℃；2022年3月7日早上5：00体温39.0 ℃，5：12给予吲哚美辛栓肛入退热无明显效果，下午16：00 左右遵医嘱静脉滴注莫西沙星氯化钠注射液，每次0.4 g，每日1 次，晚上19：00 左右体温37.5 ℃，21：16 临时静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg；2022 年3 月8 日凌晨1：00 左右体温39.00 ℃，3：03 给予吲哚美辛栓肛入退热体温无变化，7：00体温38.6 ℃。当日考虑应用哌拉西林钠他唑巴坦钠多日体温仍未控制，给予停用，上午输注银杏叶提取物之后停用，19：00 左右体温37.1 ℃；2022 年3 月9 日上午7：00 左右体温38.3 ℃，7：23 再次给予吲哚美辛栓1 次，11：00 体温38.0 ℃。当日下午多学科会诊；呼吸内科意见：患者炎症指标稍偏高，痰培养及血培养均阴性，结合肺部CT 暂不考虑肺部感染所致发热，需除外其他原因所致；心内科意见：支架所致发热较罕见，需除外其他原因后考虑该原因，另外，患者超敏等相关炎性指标正常或稍偏高，不支持感染性心内膜炎诊断，注意监测炎症指标，建议完善心脏彩超检查，可适当给予小剂量激素治疗；药学部意见：患者如不考虑感染所致发热，需注意除外药物热可能，泮托拉唑钠所致发热不良反应罕见，但有报道，建议停用观察。根据会诊意见停用泮托拉唑，停用莫西沙星氯化钠，2022年3月9日13：14 至3 月15 日8：23 静脉滴注注射用甲泼尼龙40 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml，每日1 次；2022 年3 月9 日至3 月11 日最高体温38.0 ℃，并呈下降趋势，3月12日降钙素原0.149 μg/L；2022年3月12日至3月14日，最高体温36.8 ℃，体温恢复正常，3 月9 日至14 日患者白细胞计数、中性粒细胞计数及百分比较3 月5 日均无明显变化（表1）。截至2022 年3 月20 日出院未再发热。主要药物使用情况：2022 年2 月28 日至3 月8 日，银杏叶提取物70 mg，ivdrip qd；2022 年3 月4 日至9 日，泮托拉唑钠40 mg，ivdrip qd；2022 年3 月5 日至8 日，哌拉西林钠他唑巴坦4.5 g，ivdrip q8h；2022 年3 月6 日至9 日，莫西沙星氯化钠0.4 g，ivdrip qd；2022 年3 月9 日至15日，甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，ivdrip qd。

表1 1例接受左侧锁骨下动脉支架置入术后使用注射用泮托拉唑钠后出现高热的老年糖尿病患者部分检验结果

讨论

1.患者高热的原因分析

患者入院当天体温正常，血常规无明显异常，2022 年2 月28 日开始给予银杏叶提取物注射液并于当天行脑血管造影术，之后无不适。2022 年3 月4 日10：15—10：50 行左侧锁骨下动脉支架置入术，16：00左右开始静脉滴注注射用泮托拉唑钠，当日晚上19：00 左右体温37.8 ℃，提示体温升高；3 月5 日血常规显示白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比均较入院当天升高。该案例中可引起患者发热的情况包括感染、药物所致发热。

检索文献未检索到相同部位植入支架发热案例，但有腹主动脉植入支架后感染案例［1-2］，感染后CT 可支持判断，且感染后均对感染部位进行了清理甚至重建，之后进行了20～30 d抗感染治疗方好转出院；本文病例发热后第5天停止可疑药物，之后体温逐渐正常，且2022年3月4日至12日患者降钙素原最高0.149 μg/L，血常规无明显变化，与体温变化亦无相关性，肺部CT 不支持感染诊断。另外，患者高热多发生于上午，且退热药基本无效，下午体温降低，感染发热通常发生在夜间，分析该患者非感染导致发热。

2.药物所致发热分析

根据诺氏（Naranjo’s）评分量表对不良反应进行关联性评价：银杏叶提取物注射液得分2 分，与患者发热“可能有关”；注射用泮托拉唑钠得分3分，与患者发热“可能有关”。

银杏叶提取物注射液的不良反应较常见，不良反应发生率可达9.36%［3］。有文献统计112 例银杏叶提取物相关不良反应中有9例涉及“寒战、畏寒、发热”［4］，从文献分析来看，应用银杏叶提取物注射液1 min～7 d 都可能发生不良反应［5-6］，判断发热与银杏叶提取物注射液“可能有关”。应用银杏叶提取物2 d 内发生不良反应的占比84.6%［5］，且有个案报道在使用银杏叶提取物注射液10 min后即出现发热症状［7］。本案例中患者发热发生于使用银杏叶提取物5 d后、使用泮托拉唑钠3 h 左右，且停用银杏叶提取物后仍有发热，次日停用泮托拉唑后体温逐渐降至正常，时间上看银杏叶提取物与发热的时间关联性较泮托拉唑钠弱。另一方面考虑到药物配伍变化因素［8-9］，所以查询临床医嘱执行时间，2022 年3 月4 日上午给予银杏叶提取物，当日下午首次给予泮托拉唑钠，排除同一导管连续滴注导致药物配伍可能引起的不良反应。

泮托拉唑钠可导致严重后果的不良反应中过敏性休克的个案最多，与相关文献分析结果一致［10-11］。有研究报道泮托拉唑钠导致药物热的个案3 例，均在用药后5～15 min内出现发热，其中1 例停药后体温恢复正常，再次使用再次发热，另外2 例停止并进行相关治疗后未再使用，未再发热；该3 例个案均未监测其他相关指标，缺乏其他阴性证据进行排除感染所致；另有1 例应用泮托拉唑钠后发热病例中，对患者进行了泮托拉唑钠口服激发试验，结果为阴性，激发后24 h 再次电话随访，患者无任何不适［12］。最终排除泮托拉唑过敏引起的药物热，为热原反应［13］。本例患者发热后未进行口服激发试验，但血培养、降钙素原均不支持感染，且在应用了抗菌药物后体温无明显改善，故笔者认为该案例非应用药物后导致的热原反应。相关研究报道2 例患者：1 例患者每次服用泮托拉唑后10～18 h 会出现1 次高热，并在24 h 内消退，血培养、尿培养、消化道内镜、胸部及腹部CT 均没有发现问题，服用泮托拉唑钠后白细胞升高，中性粒细胞百分比升高，之后患者改服埃索美拉唑及其他药品未再出现发热［14］；另1 例同样患者进行了血及尿培养、胸部及盆腔CT，均没有发现问题，并进行了心脏超声显示无感染心内膜炎迹象［15］。本例患者与以上2 例情况与高度相似，发热后白细胞较前轻度升高，中性粒细胞百分比升高，2 次血培养均无细菌生长，胸部CT 不支持肺部感染，发热6 d 后停药，体温逐渐正常。综上，判断患者发热与注射用泮托拉唑钠“可能有关”。

3.用药适宜性分析

银杏叶提取物注射液可用于防治外周血流循环障碍，在改善脑部血液循环方面，促进脑血液流动、加快血栓的清除及受损血管的修复［16］；还可用于糖尿病视网膜病变和周围神经病变［17］。本例患者为老年糖尿病患者，根据患者症状，适宜使用银杏叶提取物注射液。

本例患者饮食正常，无消化道黏膜损伤及功能性消化不良，给予患者泮托拉唑钠可能考虑年龄因素［18-19］，但未记录该患者是否有明显心理应激反应［19］，所以根据我国相关专家共识及指导原则［19-21］，笔者认为本例患者如果没有明显的心理应激反应，那么应用注射用泮托拉唑钠指征不明显。

4.小结

本例患者在用药过程中出现高热，出现高热后临床治疗以抗感染治疗为主，结合退热药物治疗，持续1 周左右，效果不明显。通过多学科会诊，药师给出停用可疑药物意见，临床遵照执行后患者体温逐步降低并平稳。根据诺氏药物不良反应评估量表得分情况，银杏叶提取物和泮托拉唑钠与发热的关联性均为“可能有关”，从文献记录及用药、停药时间来看，患者发热与注射用泮托拉唑钠关联性更高。

药物热在临床中较为常见，但在发生时很容易被临床忽视；在患者出现不明原因发热，尤其是相关检验检查结果不支持感染诊断时，可以暂不给予抗感染治疗［15］；停用可疑药物后密切观察，药物热的患者在停药后体温通常可自行恢复正常，同时还可以减少抗生素导致的耐药。