不同异丙酚靶控浓度置入喉罩对宫腔镜患者咽喉痛的影响

汪延斌 黄睿

1厦门大学附属第一医院麻醉科，厦门 361000；2厦门大学附属第一医院妇产科，厦门 361000

日间宫腔镜手术要求起效快，术后苏醒迅速，喉罩全麻为常用方式，但喉罩置入可导致口咽腔的损伤，造成术后咽喉痛（postoperative sore throat，POST）［1-2］。既往研究显示白内障手术患者使用LMA喉罩全麻POST发生率为43.3%，妇科腹腔镜手术使用SLIPA 喉罩POST 发生率可高达49%［3-4］。持续咽喉痛降低了患者麻醉满意度，影响生活质量，严重者可出现吞咽及呼吸困难，延长住院时间，不利于患者术后康复［5-6］。靶控输注（target controlled infusion，TCI）是根据药代动力学、药效学理论与计算机技术相结合，通过对目标血药浓度进行调节，来达到控制麻醉深度的一种静脉给药方式，具有给药更精准化、科学化等优点，值得在日间宫腔镜手术中运用［1］。本研究将探讨不同异丙酚的效应室靶控浓度时置入喉罩对非肌松药喉罩全麻下行日间宫腔镜手术患者POST的影响，并对置入喉罩所需的靶控浓度选择提供参考，现报道汇总如下。

资料与方法

1.一般资料

选择厦门大学附属第一医院2019年8月至2020年7月行日间宫腔镜手术患者126 例，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级I～II 级，年龄22～62 岁，手术类型为宫腔息肉切除术、宫腔粘连分解术、黏膜下肌瘤切除、宫腔纵膈切除术等，根据患者开始置入喉罩时选择异丙酚效应室靶控浓度不同分为P3.0组、P3.5组、P4.0组，每组42 例，患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 3组行日间宫腔镜手术患者基本情况比较（± s）

表1 3组行日间宫腔镜手术患者基本情况比较（± s）

注：P3.0组、P3.5组、P4.0组分别在异丙酚效应室靶控输注浓度达到3.0 mg/L、3.5 mg/L、4.0 mg/L时开始尝试置入Supreme喉罩

组别P3.0组P3.5组P4.0组F值P值例数42 42 42年龄（岁）45.98±8.17 43.81±10.21 46.05±11.34 1.27 0.530体质量（kg）58.86±7.86 56.76±7.56 55.62±7.49 4.55 0.103身高（cm）159.69±4.96 159.03±5.59 158.16±5.11 1.74 0.419手术时间（min）16.60±6.30 17.95±8.91 19.19±5.96 1.05 0.592

纳入标准：可独立思考，沟通顺畅。排除标准：临床检查结果不完整；不配合治疗、护理与调查；存在张口受限，颈部活动障碍，慢性咽喉炎，明确的胃食管返流病史及口咽部手术史；既往精神心理障碍。剔除标准：喉罩置入过程中，下颌松弛困难、操作3 次以上、术中通气异常改为气管插管、手术中途改变手术方式及时间超过40 min等。

本研究符合厦门大学附属第一医院人体实验伦理标准，征得患者及家属同意并签署知情同意书。

2.方法

126 例患者术前完善禁食6 h、禁饮2 h，进入麻醉准备间再次评估病情，常规开放手部外周静脉，静脉滴注乐加注射液（钠钾镁钙葡萄糖注射液）350～500 ml，并行心理安慰治疗，减少患者紧张焦虑感。患者入室后取平卧位，连接多功能监护仪（心电图、血压、血氧饱和度），并行熵指数监测麻醉深度。面罩充分吸氧，静脉推注利多卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字：H20023777）0.5 mg/kg 后，开始TCI（德国贝朗公司）异丙酚（生产企业：西安力邦制药有限公司，国药准字：H19990282）及瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197）。异丙酚效应室TCI目标浓度4.0 mg/L，瑞芬太尼效应室TCI 目标浓度为4.0 μg/L，靶控模式为MARSH 模式。P3.0、P3.5、P4.03组分别在异丙酚效应室TCI 浓度达到3.0 mg/L、3.5 mg/L、4.0 mg/L 时开始尝试置入Supreme喉罩（生产企业：厦门仁人医疗科技有限公司，闽械注准20152080182）。若喉罩置入困难或出现抵抗反应时，需继续面罩辅助通气30 s后，再尝试喉罩置入。观察并记录患者喉罩置入前后的血压、心率变化情况及置入次数。喉罩型号以厂家推荐方法为依据：30～<50 kg 选3 号，50～70 kg选4号 ，>70 kg选5号，并根据患者口咽部情况适当调整喉罩型号。在所选择的喉罩的正面及背面均匀涂抹盐酸达克罗宁胶浆（生产厂家：扬子江医药有限公司，国药准字：H20041523）。喉罩置入成功后，给予喉罩气囊内注入空气，维持囊内压在60 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）左右。喉罩成功插入标志［7-9］：口咽部无气体漏出，胸廓起伏良好，气道压及呼末二氧化碳波形无异常。本研究喉罩置入均由同一麻醉医师完成，术中采用PCV+SIMV 通气模式进行机械通气，根据熵指数值变化调控异丙酚及瑞芬太尼效应室TCI浓度维持术中麻醉。术后常规给予氟比诺芬酯注射液（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20131608）1 mg/kg行镇痛治疗。麻醉期间若患者心率低于55 次/min，给予阿托品（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020324）0.5 mg；收缩压低于基础血压20%时，给予间羟胺0.3 mg或麻黄碱（东北制药股份有限公司，国药准字H21022412）6 mg 静脉推注。术毕患者入麻醉恢复室，待患者自主呼吸恢复，握手有力，意识清醒后拔出喉罩，由对术中情况不知情的麻醉恢复室护士记录患者拔喉罩后喉罩表面带血丝的情况及随访记录患者拔喉罩后20 min（T0）、3 h（T1）、8 h（T2）及24 h（T3）咽喉痛视觉模拟评分法（Visual Analog Scale，VAS）评分及术后第1、2、3天VAS评分>3分的发生率及其他不良反应。

3.观察指标

（1）拔喉罩后T0、T1、T2 及T3 时咽喉痛的VAS 评分。VAS评分方法［3］：使用10 cm标尺，尺子的正面标有0～10 cm的具体刻度，告知患者0 刻度代表舒适无痛，10 刻度代表剧痛。为使疼痛评分更有意义我们采用吞咽痛，嘱患者进行吞咽口水后，在尺子刻度上指出所代表的具体数值而得到VAS评分。（2）3组患者置入失败率、拔喉罩后喉罩表面带血丝阳性率。喉罩置入失败率［10］：插入困难或插入后出现明显体动例数/总例数。（3）术后第1、2、3 天VAS 评分>3 分发生率及不良反应。

4.统计学方法

采用SPSS 25.0 软件分析本研究数据，计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，组间比较采用F检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.喉罩置入前后血流动力学变化

P3.5组患者喉罩置入前后平均动脉压、心率、反应熵、状态熵变化差异明显（均P<0.05），见表2。

表2 3组行日间宫腔镜手术患者喉罩置入前后血流动力学变化比较（± s）

表2 3组行日间宫腔镜手术患者喉罩置入前后血流动力学变化比较（± s）

注：P3.0组、P3.5组、P4.0组分别在异丙酚效应室靶控输注浓度达到3.0 mg/L、3.5 mg/L、4.0 mg/L 时开始尝试置入Supreme 喉罩；RE 为反应熵，SE为状态熵；1 mmHg=0.133 kPa

指标平均动脉压（mmHg）心率（次/min）RE值SE值组别P3.0组P3.5组P4.0组P3.0组P3.5组P4.0组P3.0组P3.5组P4.0组P3.0组P3.5组P4.0组例数42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42喉罩置入前72.48±9.46 73.76±9.68 70.64±7.94 65.40±9.02 64.52±8.29 63.26±9.01 56.62±9.12 51.97±8.88 49.48±6.10 53.02±8.73 49.07±8.11 47.14±6.21喉罩置入后79.14±11.68 75.05±8.31 71.79±6.76 71.50±9.69 65.33±7.45 65.57±7.85 62.24±11.48 54.98±8.86 51.62±7.42 58.62±11.33 51.33±8.27 49.12±7.12 t值2.88 0.65 0.77 2.98 1.55 1.25 2.48 2.32 1.42 2.54 1.27 1.36 P值0.003 0.258 0.240 0.002 0.063 0.107 0.008 0.081 0.080 0.007 0.105 0.090

2.术后各时间点VAS评分情况

T1、T2、T3 时刻，P3.0组术后VAS 评分高于P3.5及P4.0组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 3组行日间宫腔镜手术患者术后各时间点VAS评分比较（分，± s）

表3 3组行日间宫腔镜手术患者术后各时间点VAS评分比较（分，± s）

注：P3.0组、P3.5 组、P4.0 组分别在异丙酚效应室靶控输注浓度达到3.0 mg/L、3.5 mg/L、4.0 mg/L时开始尝试置入Supreme喉罩；VAS 为视觉模拟评分法；T0为拔喉罩后20 min，T1为拔喉罩后3 h，T2为拔喉罩后8 h，T3为拔喉罩后24 h

组别P3.0组P3.5组P4.0组F值P值例数42 42 42时段T0 1.43±1.53 1.02±1.02 0.83±0.99 2.67 0.264 T1 2.29±1.58 1.67±1.49 1.38±1.08 7.99 0.018 T2 2.31±1.49 1.64±1.30 1.33±0.90 10.49 0.005 T3 1.26±1.40 0.64±0.91 0.38±0.62 10.60 0.005

3.喉罩置入失败率、喉罩表面带血丝阳性率及患者术后第1、2、3天VAS评分>3分发生情况

P3.0组首次喉罩置入失败率均高于P3.5及P4.0组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；P3.0组喉罩带血丝阳性率及术后第1 天VAS 评分>3 分发生率高于P3.5及P4.0组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表4。

表4 3组行日间宫腔镜手术患者喉罩置入情况及术后不同时间VAS评分>3分发生情况比较[例（%）]

4.不良反应情况

3 组不良反应发生情况比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表5。

表5 3组行日间宫腔镜手术患者不良反应发生情况比较[例（%）]

讨论

非肌松药下喉罩全麻因术后自主呼吸恢复快、苏醒迅速等优点在日间宫腔镜手术中广泛使用［1］。喉罩是特殊的声门上通气装置，与气管插管相比，降低了导管相关损伤的发生率，但喉罩仍可损伤咽喉部的黏膜甚至造成声嘶及通气障碍［11-12］。临床实践表明不使用肌松药也能顺利完成喉罩置入，但是否增加P0ST 发生率存在争议［1，13-14］。麻醉医生通常将P0ST 视为相对较小的并发症，但患者认为避免它非常重要［15］。因此，日间手术麻醉在追求快苏醒、高周转率的同时，更应重视POST的问题［1］。

TCI 给药方式更个体化，科学化及精准化，在日间麻醉运用具有独特优势［1］。Higuchi等［16］研究显示单独使用异丙酚TCI 抑制喉罩置入应激反应的半数效应浓度为 （8.72±0.55）μg/mL，但其靶控浓度高，易引起低血压及心动过缓。谭志斌等［17］研究显示：异丙酚及瑞芬太尼TCI 联用可达到相同麻醉效果并减少异丙酚引起的循环不良反应。本研究参考Hara 等［18］研究药代动力学的特点，并结合既往文献［10，16-20］资料选择异丙泊及瑞芬太尼为喉罩置入麻醉诱导药物，根据置入喉罩时所选择的异丙酚TCI 浓度的不同对患者进行分组并评价临床效果。

Joe 等［20］研究表明，每个声门上气道需要不同的麻醉深度，因为它在口咽腔中具有特定的结构和不同的压缩力，因此合适的麻醉深度选择尤为重要。浅麻醉下置入喉罩，置入难度大且易出现应激反应，深麻醉下可能增加循环不稳定的风险［21］。本研究结果显示：P3.0组喉罩置入前后血压、心率变化明显（均P<0.05），提示喉罩置入时选择的异丙酚效应室浓度较低，麻醉较浅，可引起患者应激反应的发生。增加异丙酚TCI浓度后，P3.5组及P4.0组喉罩置入时均无明显应激反应且血流动力学稳定，这一结果与Neckebroek 等［22］研究结论基本一致。

POST 的影响因素较多，包括麻醉深度、喉罩型号、操作者熟练程度、手术时间长短、润滑剂的使用、套囊内压力［23-25］等。本研究术前考虑相关影响因素，并对影响研究结果的因素进行规避。损伤及损伤后的炎性反应是引起POST 的主要原因，其发病机制为黏膜损伤激发了疼痛相关的C 纤维，引起神经递质的释放［26-27］。损伤类型表现为喉罩与咽喉部直接摩擦造成的失血性损伤及喉罩气囊压迫咽喉部黏膜形成的缺血性损伤［3，7］。本研究中患者手术时间短，气囊压力合适，压迫性损伤发生率及损伤程度较低，因此，失血性损伤是咽喉部损伤的主要情况，喉罩表面带血丝情况可作为判断咽喉部的损伤程度的重要依据［28］；P3.0组喉罩表面血丝阳性率最高（P<0.05），提示了P3.0组咽喉部损伤程度最重，这与P3.0组选择异丙泊靶控浓度选择低于其他两组，患者在同等条件下，获得较浅的麻醉深度，增加了咽喉部的外力损伤有关。VAS评分是POST 程度常用评估工具，本研究结果显示：P3.0组VAS 评分在T1、T2、T3 时，均高于P3.5及P4.0组（均P<0.05），但P3.5组与P4.0组之间差异无统计学意义（P>0.05），提示不同麻醉深度时置入喉罩对POST 疼痛程度可产生不一样的结局。刘海恋等［4］研究显示，临床进行咽喉痛评分时，有些患者会因轻微的咽喉不适感，将VAS评分评为1～3 分，影响VAS 评分的准确性。因此，在统计VAS 评分的同时，记录VAS>3 分的总体发生率更有临床研究意义，且可作为主要结局指标［4，29］。本研究结果显示：P3.0组（23.8%）术后第1天VAS>3分的总体发生率高于P3.5组（9.5%）及P4.0组（4.8%），但P3.5组与P4.0组之间差异无统计学意义（P>0.05），可见P3.5组麻醉术后P0ST发生率及严重程度与P4.0组相当，考虑药物使用最小剂量的原则，P3.5组异丙酚靶控浓度的选择更有利于节约麻醉药物使用量，减少诱导时间及满足临床使用。

本研究也存在一些局限性及不足：选用3 种异丙酚靶控浓度，组别较少且样本量较小，药物间的最佳的TCI 浓度组合值得进一步研究；针对日间宫腔镜患者，多为年轻女性，其他性别及年龄组患者TCI 的运用组合亦值得进一步研究。

综上所述，当异丙酚效应室TCI 浓度达到3.5 mg/L 时，联合瑞芬太尼效应室TCI浓度4.0 μg/L 行置入喉罩，失败率低，血流动力学稳定，POST 发生率低且药物使用剂量较小，有利于提高患者麻醉满意度及术后快速康复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明汪延斌：数据收集及撰写论文；黄睿：数据采集及统计分析