维持性血液透析患者发生营养不良的风险预测模型构建

魏 敏, 刘 军

(江苏省淮安市第二人民医院 肾脏内科, 江苏 淮安, 223002)

目前,维持性血液透析已成为终末期肾病患者的主要治疗手段[1]。全球维持性血液透析患者数量正在迅速增加,透析患者数量每年增加6%。由于透析引起的分解代谢作用,包括氨基酸丢失、饮食摄入不足、炎症和代谢性酸中毒,维持性血液透析患者存在营养不良的风险[2]。据报道[3-4], 维持性血液透析患者营养不良的发生率为15%～75%, 其中6%～8%的患者患有严重营养不良,其是影响透析患者生存的主要因素之一。因此,评估维持性血液透析患者发生营养不良的高风险人群,对临床制订合理的治疗方案意义重大。列线图可根据多因素回归分析疾病的危险因素进行绘制,并通过计算总得分的形式直观展示患者出现相应疾病的概率,易于临床高效、快速筛选高危人群,并制订有效干预措施。本研究分析行维持性血液透析患者的资料及其影响因素,并建立列线图,以期为维持性血液透析患者营养不良的临床早期筛选提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年12月—2021年12月在本院接受维持性血液透析的255例患者资料进行回顾性分析,将纳入患者按照6∶4比例分为建模组153例及验证组102例。将建模组患者根据是否发生营养不良[采用主观综合营养评估(SGA)法[5]评估患者营养状态,评估内容包括胃肠道症状、肌肉消耗、体质量变化、皮下脂肪以及饮食变化等, A级为营养正常, B级为轻中度营养不良, C级为重度营养不良]分为营养不良组83例和无营养不良组70例。

纳入标准: ① 年龄≥18岁者; ② 至少接受6个月的血液透析者; ③ 在过去4周内没有使用补充营养的药物,且没有酗酒、吸烟或吸毒成瘾者。排除标准: ① 患有活动性恶性肿瘤者; ② 有急性传染病或炎症性疾病者; ③ 患有严重心律失常、肝脏和胃肠道疾病者。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法和观察指标

收集患者性别、工作状况、婚姻状况、有无家人照顾、家庭月收入、教育水平及有无合并糖尿病、有无合并高血压、有无高通量透析、营养知识知晓度(由专业营养师或医护人员制作营养学知识调查问卷,共设10道题目,总分10分,得分≥7分为营养知识知晓度高,反之为营养知识知晓度低)、有无蛋白质能量摄入不足[患者每天能量摄入量<125 kJ/(kg·d)及每天蛋白摄入量<1.2 g/(kg·d)为蛋白质能量摄入不足,反之为摄入充足]、原发疾病种类(慢性肾小球炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、高血压肾病等)、有无睡眠质量差[采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表[6]进行评估,总分>7分定义为睡眠质量差]、有无抑郁[采用汉密尔顿抑郁症评定量表(HAMD)[7]评定患者病情,按照HAMD评分可以分为: <7分为无抑郁, ≥7分为抑郁]、社会支持(采用社会支持评定量表[8], 共10个条目,总分<38.4分为社会支持程度低)、社会支持、职业、透析频率、总尿素清除指数(Kt/v)、透析龄、体质量指数(BMI)、残余尿量、上臂中部周径(MAC)、超敏C反应蛋白、血红蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、降钙素原(PCT)、碳酸氢根(HCO3-)、甲状旁腺激素(PTH)。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 建模组发生营养不良的单因素分析

收集患者资料进行单因素分析,结果显示,工作状况、有无合并糖尿病、营养知识知晓度、有无蛋白质能量摄入不足、透析频率、Kt/v、透析龄、年龄、BMI、MAC、超敏C反应蛋白、Scr、PCT、HCO3-、PTH为影响维持性血液透析患者发生营养不良的因素(P<0.05), 而营养不良组与无营养不良组患者性别、婚姻状况、有无家人照顾、家庭月收入、教育水平、有无合并高血压、有无高通量透析、原发疾病、有无睡眠质量差、有无抑郁、社会支持、职业、残余尿量、Hb、BUN比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 建模组发生营养不良的单因素分析

2.2 维持性血液透析患者发生营养不良的危险因素

将发生营养不良作为因变量(未发生=0, 发生=1), 根据单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量进行分析(工作状况等),变量赋值方式见表2。多因素Logistic回归分析结果显示,蛋白质能量摄入不足(OR=8.732)、Kt/v(OR=9.756)、年龄(OR=1.142)、透析龄(OR=1.537)、超敏C反应蛋白(OR=1.671)是营养不良发生的危险因素(P<0.05), 见表3。

表2 变量赋值方式

表3 多因素Logistic回归分析影响维持性血液透析患者发生营养不良的危险因素

2.3 建立列线图预测模型

根据多因素Logistic回归分析结果,使用R软件建立影响维持性血液透析患者发生营养不良发生的列线图预测模型,结果显示,年龄每增加5岁,增加6.5分的权重; 透析龄每增加2个月,增加8.1分的权重; 超敏C反应蛋白每增加2 mg/L, 增加9.9分的权重; 蛋白质能量摄入不足增加21.3分, Kt/v<1.2增加22.3分。见图1。

图1 维持性血液透析患者发生营养不良的列线图预测模型

2.4 评估维持性血液透析患者发生营养不良的列线图预测模型

绘制校准曲线评估模型的结果显示,建模组χ2=7.425,P=0.492; 验证组χ2=6.398,P=0.603。绘制ROC曲线评估模型的结果显示,建模组曲线下面积为0.877(95%CI: 0.818～0.936), 敏感度为84.34%, 特异度为80.00%; 验证组曲线下面积为0.825(95%CI: 0.747～0.903), 敏感度为89.09%, 特异度为61.70%。见图2。

A: 建模组校准曲线; B: 验证组校准曲线; C: 建模组ROC曲线; D: 验证组ROC曲线。图2 列线图预测模型评估校准曲线和ROC曲线

3 讨 论

营养不良是接受血液透析的终末期肾病患者的常见疾病[9-10], 指对组织至关重要的大量营养元素或特定微量营养素需求过剩或营养不足的状态[11]。维持性血液透析患者发生营养不良,不仅可影响治疗效果,甚至可导致死亡[12]。因此,对营养不良发生的影响因素进行有效分析具有重要意义。

本研究收集在本院进行维持性血液透析的患者资料进行分析,结果显示, 153例患者中, 83例出现营养不良,占比54.25%, 与毕明明等[13]研究结果基本一致。通过多因素Logistic回归分析发现,蛋白质能量摄入不足、Kt/v、年龄、透析龄、超敏C反应蛋白为影响维持性血液透析患者发生营养不良的影响因素。分析原因为: ① 患者随着年龄增长,其胃肠道功能下降、对营养摄入能力下降及饮食结构受限,无法摄入人体正常需要的蛋白质及热量[14], 从而容易出现营养不良; 因此老年维持性血液透析患者是临床工作中重点监测对象,应针对老年患者提前干预,尽早给予患者有效的营养健康教育和干预措施。② 蛋白质能量摄入不足是维持性血液透析患者发生营养不良的重要原因,由于患者在透析过程中可能会发生口味改变、厌食等情况,且患者承担巨大的心理负担,其消化功能也随之减退,造成患者发生营养不良。③ 研究[15]发现,随着患者透析时间延长,其并发症发生率也随之升高,加上患者在透析期间体内微量元素、氨基酸等重要营养物质流失,致使体内蛋白质分解、消耗及合成减少,造成负氮平衡,最终导致营养不良; 因此应加强管理患者,尽早发现患者发生并发症的原因,并采取个性化预防措施,在透析间期,按照要求严格控制患者体质量,同时加强患者的健康教育,指导患者合理饮食。④ Kt/v是反映患者透析充分的指标[16],由于营养不良的个体体积较小,因此其易受Kt/v增加的影响,即使在透析有效的情况下也可能存在营养不良。因此,护士在临床工作中需要对透析不足的患者进行深入分析,并与医生共同制定更科学、更个性化的透析计划,以减少透析不足的发生。同时,在患者透析治疗前2 h进行锻炼,可有效提高透析的充分性,可指导患者在透析过程中进行中低强度的渐进式阻力运动(如卧位骑自行车运动),并根据患者的耐受水平每周逐渐应用阻力,逐步提高其透析充分性,已预防营养不良。⑤ 超敏C反应蛋白是微炎症反应的主要标志物之一。如果患者机体长期发生慢性炎症,会刺激巨噬细胞分泌组织因子,促进超敏C反应蛋白释放,这些炎性因子可通过减少胃酸分泌及减弱肠道蠕动,降低患者的营养摄入,引发营养不良,造成病情恶化[17-18]。临床医护人员应加强对上述相关因素的警戒,以降低维持性血液透析患者营养不良的风险,改善其透析结局。

列线图模型作为临床统计图形化、可视化模型,可将复杂的多因素分析结果转变为带刻度线段,进行临床风险评估,更加客观和具体。本研究根据多因素Logistic回归分析筛选出5个独立危险因素。通过绘制ROC曲线及校准曲线评估模型,结果显示,该模型的区分度及有效性较好。此外,本研究选取同时期在本院接受治疗的患者作为验证组,绘制校准曲线及ROC曲线行外部验证,显示该模型区分度及有效性较好,表明该模型的判别和校正能力较好。

综上所述,本研究建立的列线图预测模型区分度及有效性较好,可用于临床医护人员个体化预测维持性血液透析患者营养不良的发生风险。但本研究为回顾性分析,纳入因素固定且有限,可能导致结果存在偏倚,尚需在今后的研究中纳入更多因素,以完善列线图预测模型。