基于奥瑞姆理论的分级照护方案在安宁疗护病房中的实施效果评价

薛雅萍 李颖 张琦

我国癌症的发病率与病死率均呈逐年上升的趋势，此类患者往往面临着疼痛折磨、巨大经济压力及死亡恐惧等负性情绪，因此，如何提高晚期癌症患者生存质量，让其有尊严度过临终阶段，是体现人文关怀的重要内容[1]。安宁疗护是通过舒缓临终患者的疼痛等来减轻患者面对死亡时的心理恐惧和焦虑，为其提供心灵抚慰和精神支持，同时为患者家属提供哀伤抚慰和丧亲服务，从而使其尽快摆脱失去亲人的阴影，回归正常生活[2-3]。奥瑞姆理论是美国著名护理理论家DorotheaE Orem 提出，首先是明确患者存在的何种自护缺陷，并按照自护缺陷的程度进行照护等级分级，有利于满足患者需求，提高照护质量[4]。本研究以奥瑞姆理论为指导，运用姑息功能量表（PPS）和临终患者病情评估量表评估预期生存期，根据患者KPS 评分评估患者的功能状态，依照患者的预计生存期和功能状态，确定照护分级和安宁疗护分级照护方案，从而为提高安宁疗护照护质量提供理论依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择某社区卫生服务中心安宁病房2020 年12月—2022 年9 月住院的晚期癌症患者150 例作为研究对象。纳入条件：患者均符合晚期癌症诊断标准[5]；具备正常的认知交流能力；年龄＞18 岁；KPS 评分＜50 分，姑息功能量表（PPS）评估预期生存期＜3 个月。排除条件：近期遭遇严重的家庭变故或心理创伤；合并传染病；有严重精神疾病；拒绝或者中途退出此次研究者。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组72 例和观察组78 例。对照组中男33 例，女39 例；年龄76.05±10.43 岁。观察组中男32 例，女46 例；年龄76.08±10.55 岁。两组患者性别、年龄的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准；患者对研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，责任护士根据健康教育手册对患者开展有效地宣教措施，注意语言通俗易懂；给予相对应的生命指标检测，积极配合医师做好临床常规检查，遵医嘱给药；根据护理常规，完善各项护理措施，开展常规心理干预；依据患者疾病特征开展对症管理，指导患者少食多餐，对于进食困难者选择合适的营养供给方式；对于长时间卧床或行动不便的患者，定时协助其翻身，保持床上整洁，适当按摩骨隆突处；遵医嘱给予阶梯式止痛方案；病室内保持光线柔和、安静，室内空气流通，对患者及其家属的意见表示理解与尊重，尽可能满足其需求。

1.2.2 观察组 实施基于奥瑞姆理论的分级照护方案，具体内容如下。

（1）评估：对住院安宁疗护的临终患者病情（生存期）、疼痛情况、自护缺陷、自理能力、护理需求等进行评估，并按照自护缺陷和护理需求的程度等评估结果进行照护等级分级。

（2）分级方法：①患者入院后应及时运用姑息功能量表（PPS）、临终患者病情评估表评估预期生存期；②根据患者KPS 评分，评估患者的功能状态；③根据预计生存期和功能状态，确定患者照护分级；④安宁疗护科医护人员应根据患者预计生存期和功能状态的变化动态调整照护分级。

（3）分级护理：分级护理具体内容以及护理要点见表1。

表1 安宁疗护病房不同级别的护理要点

1.3 观察指标

（1）疼痛程度：采用简明疼痛评估量表（BPI）[6]评估患者干预前后的疼痛程度，采取0～10 分评级，分值与疼痛症状呈正相关关系。

（2）生活质量：采用McGill 生活质量量表（MQOL）中文修订版[7]进行评估。包括生理、心理、存在、支持4 个维度，共17 个条目，各条目均采用0～10 级评分制，总分为各维度相加所得，分值越高表示患者生活质量越好。

（3）死亡焦虑程度：采用中文版死亡焦虑量表（T-DAS）进行评估。T-DAS 量表由杨红[8]汉化,包括4 个维度共15 个条目，各条目均采用0～5分6 级评分制，总分为各维度相加所得，最高分75分，分值越高表示患者死亡焦虑程度越高。该量表的Cronbach’sα系数是0.71,重测信度是0.83。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后BPI 评分比较

干预前，两组患者BPI 评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者BPI 评分均降低，但观察组患者低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后BPI 评分比较（分）

2.2 两组患者干预前后MQOL、T-DAS 评分比较

干预前，两组患者MQOL、T-DAS 评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者MQOL 评分均有提高，T-DAS 评分均有下降，但观察组MQOL 评分高于对照组，T-DAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后MQOL、T-DAS 评分比较（分）

3 讨论

随着癌症患病人群的不断扩大，越来越多的带瘤患者生存期逐渐延长，此类患者的生存期及生存质量得到人们重视[9-11]。安宁疗护是一种为满足晚期重症患者临终阶段其自身及家属需求而产生的临床照护模式，聚焦于提供舒适护理,缓解症状,而不再进行以治愈为目标的治疗。通过多学科团队与患者和家属合作,为患者控制症状的同时,也满足患者和家属在心理、社会以及灵性方面的需求,进而改善其生活质量，旨在帮助患者在离世前获得足够的尊重，维持舒适与平静的状态[12]。房晓婉等[7]在研究中表示62 例晚期肺癌患者在常规护理基础上采用安宁疗护,干预后正性心境评分和疼痛控制满意度评分升高，负性心境评分及总分、自我感受负担量表（SBP）评分降低，疼痛程度、疼痛对生活的影响、疼痛信念评分降低，证实安宁疗护可降低晚期肺癌患者的心理痛苦水平和自我感受负担,减轻患者的疼痛程度。但是,由于安宁疗护服务的特殊性，安宁疗护患者的照护更为多样化，而目前一级护理所包括的内容并不能完全满足安宁疗护患者的需求。因此，探索符合安宁疗护理念的照护分级方案，将对提升安宁疗护服务质量有着极大的推动作用。

奥瑞姆理论由美国专家于1971 年提出[13]，该理论主张根据护理对象的自护缺陷程度采取相应的护理措施，这对安宁疗护护理人员如何采取符合临终关怀患者需求的措施具有启发意义。本研究尝试以奥瑞姆理论为指导，拟定安宁疗护科分级照护方案，应用于晚期癌症患者中，结果显示，观察组BPI 评分低于对照组。提示基于奥瑞姆理论的分级照护方案可减轻患者的疼痛程度。分析原因，首先，以奥瑞姆理论为指导的分级照护，护士每日评估疼痛情况，遵医嘱使用三阶梯镇痛药物，控制疼痛。其次，非药物镇痛方式的选择更加符合患者的个性，因此在心理或情绪方面可获得更佳的愉悦感，为良好的日常生活提供了基础。另一方面，分级照护通过评估、分级，再结合患者心理情况，给予心灵支持，进行死亡教育，从而减轻患者临终期应激反应[14]。另外，对患者实施临终护理，减少不必要的护理操作，提高患者护理舒适度，最大限度减轻患者躯体症状，减轻患者痛苦。

本研究结果显示，干预后两组患者MQOL、T-DAS 评分较干预前明显改善，且观察组MQOL 评分高于对照组，T-DAS 评分低于对照组。提示基于奥瑞姆理论的分级护理不仅能缓解患者疼痛，也有助于改善患者的死亡焦虑，提高其生存质量。分析原因主要为，本研究借鉴奥瑞姆理论中的“自护缺陷理论”，依据患者的预计生存期和KPS 评分进行照护等级分级，使得照护分级与患者的需求有效匹配。根据不同的分级，给予相应的护理干预，在具体的实施过程中缺陷高级别患者的干预措施始终是在低等级患者干预措施的基础上进行拓展和延伸，既保障干预措施的针对性，又确保干预方案的全面性。根据患者病情，正确实施舒适照护，适当开展音乐疗法、芳香疗法等，提供生理和心理的照护，向患者灌输安详而逝的理念，情绪宣泄指导等使患者对死亡有正确的认识，减轻患者面对死亡时的恐惧和焦虑，提升生活质量。在我国，安宁疗护还未得到大力发展，满足不了数量日益增长的癌症末期患者需求，综合性医院中有相当一部分患者需要姑息照护措施[15-16]。因此，建议在综合性医院中成立安宁疗护多专业团队小组，专门针对有安宁照护需求的患者实施关怀照顾，能有效提升患者生活质量，帮助患者舒适、平静、有尊严的离世。

综上所述，基于奥瑞姆理论的分级照护方案在安宁疗护病房中的应用，能减轻晚期癌症患者的疼痛程度，改善其死亡焦虑和提高其生存质量。但本研究样本量较小，研究结果可能存在一定偏倚；本次选择样本中，个别指标数据的离散程度较大，就统计学结果而言，增加了误差；本次研究具有相对的主观性。为此，在日后临床工作中仍需扩大样本量、完善实验设计等，进一步开展研究，从而明确基于奥瑞姆理论的分级照护方案的应用效果。