急性前循环穿支动脉梗死的脑小血管病影像总负荷与认知功能损害的相关性研究

王超，许冬华，吴菲菲

宜兴市人民医院神经内科，江苏宜兴 214200

急性前循环穿支动脉梗死的脑小血管病属于临床常见病之一，且多数患者合并认知功能损伤情况，典型症状包括反应速度减慢、注意力下降，执行能力减弱等，对日常生活、健康造成严重危害[1]。该病多作用于脑深部白质、灰质等处的小穿支动脉、小动脉等，影像学表现多为皮下脑白质呈高信号，血管周围间隙增大等。近几年随着医学水平的提高，有关学者提出了脑小血管病影像总负荷的概念，认为可通过综合汇总影像判断患者病情程度[2]。另外研究发现，结合脑小血管病影像总负荷能够一定程度预测患者认知功能的损害情况，从而为临床提供参考[3]。但目前此方面的研究内容较少，有待进一步探讨。本次研究选择2021年1月—2022年9月宜兴市人民医院收治的急性前循环穿支动脉梗死的100例脑小血管病患者，分析其影像总负荷与认知功能损害的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院神经内科收诊治疗急性前循环穿支动脉梗死的100例脑小血管病患者为研究对象，根据患者MoCA（蒙特利尔认知量表）评分结果进行分组，评分<26分患者分作CI组，为认知功能损害情况，共计70例，男35例，女35例，年龄44~80岁，平均年龄（63.28±3.55）岁。评分≥26分患者分作NCI组，为认知功能未损害情况，共计30例，男15例，女15例，年龄44~80岁，平均年龄（62.96±3.59）岁。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究取得医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①临床综合诊断确诊急性前循环穿支动脉梗死脑小血管病者；②患者均为首次病发；③患者同意配合本次诊疗研究。

排除标准：①合并肝肾等脏器疾病者；②合并恶性肿瘤者；③合并精神方面疾病者；④抵触配合诊疗者。

1.3 方法

1.3.1 影像学检测方法 针对颅内脑实质、脑血管使用MRI检查，选择扩散加权成像技术（diffusion weighted imaging, DWI）采集脑组织小血管的急性前循环穿支动脉梗死病灶的具体情况。根据梗死灶的累及范围对其进行划分：①单独累及尾状核、豆状核、内囊范围；②同时累及尾状核、豆状核、内囊中的2个或3个；③在累及上述3个区域的基础上，且同时累及放射冠区域。在计算梗死灶面积时选择专用的影像学软件，先对梗死灶周围高度疑似区域进行勾勒，梗死灶的体积为所有扫描层中梗死灶面积总和，再与层厚、层间距设定值的总和相乘，扫描时层厚、层间距均设定为2 mm，即所有扫描层梗死灶总和×4 mm2。再使用磁共振设备的血管成像技术（magnetic resonance angiogra, MRA）对患者颅内小血管受梗死灶影响后的狭窄程度、动脉粥样硬化斑块体积等给予评估，共分为3个等级，无狭窄者血管内径狭窄率为0%；轻度狭窄者血管内径狭窄率为1%~49%；明显狭窄者血管内径狭窄率≥50%，评估的区域集中在脑组织的中动脉M1段、M2段。使用MRI颈部血管彩超功能，对颈内主动脉的狭窄程度给予评估，共分为4个等级，无狭窄者为0%；轻度狭窄者为1%~49%；明显狭窄者≥50%，但不足100%；完全闭塞者为100%。

1.3.2 脑小血管（cerebralsmallvesseldisease，CSVD）总负荷评分方法 选择临床工作经验丰富，且经过脑血管负荷评估的专业化培训的医师负责评分，其在阅片前对患者疾病情况无任何了解。使用Faze⁃kas量表评估患者脑实质中脑白质损伤的程度，其中脑室旁的脑白质高信号（white matter hyperintensi⁃ties，WMHs）评分为0~3分，其中0分者在影像中未发现任何病灶；1分者可观察到帽子装、笔状的薄层病灶阴影；2分者病灶周围具有光滑的晕圈样影像学特征；3分者阴影具有无规则的特点，且累及脑白质深处。深部WMHs评分为0~3分，其中0分者影像中未发现任何病灶；1分者可观察到点状病灶；2分者可观察到各病灶间存在轻度融合的情况；3分者各病灶间大部分互相融合。CSVD负荷评分同样使用Fazekas量表，其中脑室旁WMHs的评分达到3分，或深部WMHs的评分达到2分者计1分；血管周围间隙扩大的情况超过11个者计1分；脑室内存在的腔隙性梗死灶超过1个者计1分；脑实质中微出血灶超过1个者计1分。

1.4 观察指标

①认知功能评分比较。利用蒙特利尔认知量表（(Montreal Cognitive Assessment，MoCA）对两组患者认知功能进行评估，量表包含内容：视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言等，总计30分，26分以上为认知功能正常。②脑小血管总负荷比较。对两组患者脑小血管病影像总负荷进行评分，对比组间差异性。③相关性分析。结合患者脑小血管总负荷、深部白质高信号、脑室旁白质高信号分析与认知功能的相关性。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间差异比较以t检验，相关性分析用Pearson积差相关系数r表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MoCA认知功能评分、脑小血管病总负荷评分比较

CI组患者MoCA认知功能评分明显低于NCI组，差异有统计学意义（P<0.05），同时CI组患者脑小血管病影像总负荷评分、深部白质高信号评分、脑室旁白质高信号评分均明显高于NCI组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者认知功能评分、脑小血管病总负荷评分比较[()，分]

表1 两组患者认知功能评分、脑小血管病总负荷评分比较[()，分]

组别CI组（n=70）NCI组（n=30）t值P值MoCA认知功能评分21.17±1.45 28.34±1.03 24.529<0.001脑小血管病影像总负荷评分2.23±0.15 1.38±0.18 24.426<0.001深部白质高信号评分2.29±0.13 1.41±0.15 29.603<0.001脑室旁白质高信号评分2.33±0.16 1.45±0.19 23.801<0.001

2.2 认知功能损害相关性分析

患者认知功能损害程度与脑小血管病影像总负荷、深部白质高信号、脑室旁白质高信号呈负相关（P<0.05），见表2。

表2 认知功能损害相关性分析

3 讨论

在针对脑部小血管病变的研究中，多数文献、报告均围绕其某一个影像学特征进行分析，例如病灶解剖位置、出血量和预后认知功能的关系；腔隙性卒中灶的形成对预后痴呆并发率的影响；基底节出血灶和认知功能的关系等，所获得的研究结果相对片面，也不能完全代表脑部小血管病变的影像学检查价值[4-5]。为此本文基于脑小血管负荷下，对该类病变的影像学检查、影像特征等进行分析，以更全面、准确地了解急性前循环穿支动脉梗死灶和患者预后认知功能间的相关性[6-7]。

临床研究显示，脑小血管病变是影响老年群体认知功能的高危因素之一，对其生活质量也会构成明显的负面影响。大数据研究认为不同脑小血管总负荷、脑小血管病变标志物的组合差异，对脑卒中预后患者的认知功能影响也具有差异性[8-9]。其中脑小血管病的总负荷与人体的方向感、计算能力、记忆功能均有着密切关联，相关功能会随着总负荷指数的波动而变化，因而和患者预后阶段的生活质量也存在联系。急性前循环穿支动脉梗死的患者预后阶段认知功能呈现明显的下降趋势，且经过针对CSVD总负荷的评估，评分越高者，其认知功能下降程度越严重。进一步研究发现，该总负荷评分同时还和患者视觉空间感、神经指令执行能力、语言功能等存在负向关联[10-11]。

在早期研究当中显示，脑基底节区域、穿支动脉区域产生的梗死灶对于人体认知功能损伤的程度，和脑卒中类型等具有联系性。大数据研究也同样支持这一理论，尤其是梗死灶累及豆状核、尾状核、内囊等区域时，患者预后产生认知功能障碍的概率更高，且障碍程度也更加严重[12-13]。同时，穿支动脉区域内的梗死灶体积越大，认知功能障碍程度越高，其中无认知功能障碍的群体发生大血管病变的概率也相对较低[14-15]。脑内大血管病变同样可以影响认知功能，且当该类病灶累及于穿支动脉区域后，会进一步影响额叶-基底节区域的循环系统[16-18]。大血管狭窄是引起小血管病变的主要诱因，当大血管因血栓、粥样硬化斑块产生狭窄后，会直接引起小血管灌注量下降，并引发脑白质组织的变形，严重时还可使脑萎缩、脑梗死术后复发等概率升高，从而加重预后阶段患者的认知功能障碍程度[19]。

本次研究结果显示，CI组患者脑小血管病影像总负荷评分（2.23±0.15）分明显高于NCI组患者（P<0.05），此项研究结果与袁锡球等[20]的研究结果CI组总负荷评分（2.12±1.22）分高于NCI组（1.41±0.79）分相一致。

综上所述，急性前循环穿支动脉梗死患者的脑小血管病影像总负荷与认知功能损害存在密切相关性，而影像总负荷与白质病变有关，提示脑血管的损伤是导致认知功能损害的可能机制之一。