CT 检查在膝关节半月板桶柄状撕裂中的应用价值

薛 莲，周 成，何代均（通信作者），周 围，张丽军，朱 鑫，陈小莹，袁慧玲，姜菲菲

（1 广东祈福医院医学影像科 广东 广州 511495）（2 中国人民解放军96603 部队医院放射科 湖南 怀化 418000）

半月板桶柄状撕裂（bucket-handle meniscal tears,BHMT），是指半月板垂直撕裂伴碎片移位，移位的碎片形如“桶柄”，以此将其命名，为半月板撕裂的一种特殊类型，好发于青年[1-2]。10 岁以下儿童罕见[3]，有文献报道最低年龄可见于2 岁儿童[4]。BHMT 常出现关节绞锁、伸展受限[5]，常用的辅助诊断方法有关节镜、MR 及CT 扫描。关节镜为诊断金标准，但关节镜为有创检查，不易被患者接受。MR 具有无创、无辐射、软组织分辨率高等特点，可以替代诊断性的关节镜检查[6-7]，但MR 成像速度慢，价格昂贵且部分患者存在检查禁忌证，同时MR 设备普及率明显低于CT，限制了其临床应用。而CT 成像速度快，密度分辨率高，检查禁忌证少，更易于推广。本研究拟通过回顾分析确诊为BHMT 患者的CT 影像特征，总结CT 检查在膝关节BHMT 中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年6月—2022年8月广东祈福医院、解放军96603 部队医院经过临床确诊为膝关节BHMT 并完成膝关节CT 检查的患者14 例（关节）为观察组。同时，在广东祈福医院PACS 系统中随机抽取20 例膝关节CT 检查患者作为对照组。膝关节BHMT 患者中，男性9 例，女性5 例，年龄15 ～47 岁，平均年龄（30.36±11.35）岁；左膝关节6 例，右膝关节8 例；内侧半月板7 例，外侧半月板7 例。

观察组纳入标准：具有明确膝关节外伤病史，完成CT 检查，临床确诊为BHMT。排除标准：损伤病史超过一年，半月板撕裂关节镜手术干预后，半月板磨损严重，图像质量差无法评估者。对照组纳入标准：具有膝关节损伤病史，完成CT 检查，并明确无膝关节BHMT。排除标准：图像质量差无法评估半月板情况，半月板磨损严重者。

1.2 方法

采用飞利浦Brilliance 64 CT，仰卧位，足先进，定位线位于髌骨上缘3 ～5 cm，出床扫描定位像，进床螺旋扫描,膝关节轴位图像。视野300 mm×300 mm，矩阵768×768，螺距0.579，层厚1 mm，层间隔1 mm，准直0.625×64，高分辨骨算法，软组织窗宽200 ～500 HU、窗位20 ～50 HU。

1.3 图像分析

对两名骨关节影像诊断水平薄弱的初、中级职称的影像科医师（医师A、B）进行BHMT 的CT 表现进行培训，掌握影像征象后，单独对观察组和对照组（两组病例打乱顺序）的CT 图像进行分析，着重观察并记录异常征象。再由2 名多年肌骨影像诊断经验的中、高级职称影像科医师（复核医师）共同复核，复核结果作为标准与初中级医师观察结果进行对照分析。该过程，参与图像分析的医师均在不知最终诊断结果情况下进行。

本组研究观察的异常征象主要参照Shiang 等[8]总结的BHMT 的CT 表现，包括：矢状面的空领结征、双后交叉韧带（PCL）征、双前交叉韧带（ACL）征、半月板翻转/双前角征、后角比例失调征，冠状面的碎片内移征、四交叉韧带征、外周残半月板征，以及横断面的V 字征（移位的半月板碎片与残余半月板形成夹角，类似“V”形外观）。

1.4 统计学方法

本研究运用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。采用Kendall’sW检验，分析A、B 医师及复核医师对膝关节BHMT 的CT 征象中“V 字征”的诊断结果进行一致性分析。以临床综合诊断（关节镜、MRI 及临床体征）为“标准”，采用卡方检验四格表公式，计算膝关节BHMT 的CT 征象中的“V 字征”诊断膝关节BHMT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。

2 结果

14 例（关节）BHMT 的患者均有急性损伤病史，10例患者伴有不同程度前交叉韧带损伤。CT 图像中（图1），V 字征11 例（78.6%），半月板翻转/双前角征、碎片内移征各9 例（64.3%），双后交叉征、空领结征各6 例（42.9%），后角比例失调征5 例（35.7%）。14 例（100%）患者均伴有关节腔及关节周围滑囊积液，前交叉韧带损伤11 例（78.6%），关节骨质损伤7 例（50%）。在未见到V 字征的3 例患者中，主要表现为前角或后角肥大，同时这3 例患者完成CT 检查时，距离损伤时间均大于6个月以上。11 例V 字征阳性患者中，10 例位于前角，1例位于后角。不同医师对14 例膝关节BHMT 的CT 征象分析的详细对照数据见表1。

图1 病例影像诊断图

表1 14 例膝关节BHMT 的CT 征象分析对照 单位：例

V 字征在BHMT 的CT 征象中出现比例最高，为78.6%（n=14）。

采用Kendall’sW检验分析，A、B 医师及复核医师对膝关节BHMT 的CT 征象中“V 字征”的诊断结果的Kendall’sW系数为0.931，P＜0.001，具有很强的一致性。表明对中初级医师进行BHMT 的CT 征象培训后，V 字征的一致性最佳。可见在CT 征象中，V 字征容易掌握且诊断准确性较高，对膝关节桶柄状撕裂的CT 诊断具有重要价值。以临床综合诊断为“标准”，膝关节BHMT的CT征象中，V字征诊断膝关节BHMT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表2。

表2 V 字征诊断膝关节BHMT 与临床综合诊断的比较分析 单位：例

3 讨论

膝关节BHMT 多见于急性损伤，在轴向压力冲击和周围韧带牵拉剪切力共同作用下导致。半月板是人体膝关节中重要的承重结构，根据吴铮等[9]研究，当半月板出现裂纹后，在裂纹周围将出现严重的应力集中，且随着步态周期的运动，应力集中区域会逐渐向靠近半月板前角处偏移，半月板撕裂范围增宽，碎块不稳定继发移位，形成桶柄状撕裂。男性多于女性，临床表现为关节肿胀、疼痛、关节绞锁、屈曲或伸展疼痛与活动受限、上下楼梯疼痛等，其中关节绞锁、伸展受限为BHMT 特异性较高的临床体征[5]。具有丰富临床经验的医务人员通过Thessaly 试验进行体格检查，可达到较高的诊断准确性[7]。近年，半月板撕裂的治疗经过理论革新，由早期的“撕裂就切除”转变为“保留半月板”的现代手术治疗[10]。Felisaz 等[11]研究证实当桶柄撕裂位于红-红区域（撕裂位置距离半月板边缘距离小于5 mm）可以修复。位于半月板非血供区（红-白区域、白-白区域）撕裂可利用不同组织工程方法进行辅助愈合，其中以微骨折术与滑膜间充质干细胞的临床运用较多[12]。而且学者研究表明半月板撕裂修复手术应尽早进行[13]。Hussain 等[14]在一项荟萃分析指出，半月板切除术后和半月板撕裂会增加接触压力，导致膝关节不完全性骨折的发生。因此，早诊断、早治疗，对其预后至关重要。

膝关节BHMT 的MRI 诊断在国内有较多文献报道[6,15-19]，学者们总结的BHMT 的MRI 影像特征以空领结征、双后交叉韧带征、半月板翻转征/双前角征、髁间切迹碎片内移征、外周残半月板征这五个征象最为重要，其中，双后交叉韧带征及碎块内移征的特异性及准确性最高。在国内CT 诊断BHMT 暂无学者进行总结报道。国外学者Manco 等[20]于1988年曾对BHMT 的CT 表现进行总结。Shiang 等[8]2020年报道1 例CT 诊断BHMT，并进行CT 征象的总结，首次命名轴位图像中“V 字征”，但其仅为个案的基础上结合MRI 文献进行复习。本研究首次通过病例组，分析CT 图像中V 字征诊断BHMT 的效能。

本研究14 例（关节）CT 诊断BHMT 的病例中，男性多于女性，内侧半月板与外侧半月板数量无明显差异。CT 表现为空领结征、双后交叉征、半月板翻转/双前角征、后角比例失调征、碎块内移征、外周残半月板征、V 字征等7 个征象，其中V 字征（11 例，78.6%）、半月板翻转/双前角征（9 例，64.3%）、碎块内移征（9 例，64.3%）为CT 的重要征象，以V 字征最为重要，其敏感性、特异性分别为78.6%、95.0%，作者认为其对BHMT的CT 诊断具有重要价值，但需要扩大样本数量进一步总结。本研究V 字征阳性的11 例CT 图像中，多见于前角旁（10 例），其可能与半月板损伤后应力集中具有相关性[9]；在V 字征阴性的病例中，2 例具有半年以上的损伤病史，另外1 例则是发生在盘状半月板基础上。

同时，本研究表明，对中、初级医师进行膝关节BHMT 的CT 征象培训后，V 字征最易于识别和掌握，且该影像征象诊断桶柄状撕裂的敏感性和特异性较高，敏感性78.6%、特异性95.0%，有助于CT 及时诊断BHMT。

综上所述，BHMT 具有特征性的CT 影像特征，熟练掌握BHMT 的CT 表现，对急诊外伤首选CT 检查的患者，尤其是无法完成MR 检查患者，早诊断、早治疗、改善其临床预后具有重要临床价值。