血液透析患者蛋白质-能量消耗与中医证型的关系*

庞欣欣,商海涛,朱清,张世文,王振涛,乔永辉,陈双琴

1.河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院,河南 郑州 450002; 2.广西中医药大学瑞康医院,广西 南宁 530000

近年来,慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的发病率与日俱增,尽管有不少药物可以延缓其进展,但仍然有较多患者发展至终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)。据统计,在ESRD患者治疗方案中,维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)占89%[1],已成为首选方案。血液透析可以清除体内毒素,有效延长ESRD患者的寿命,提高患者生活质量,但CKD与ESRD所造成的营养不良却不能依赖透析解决。相反,在血液透析“过滤”的过程中,一些营养成分会随之从体内流失[2],加上尿毒症可以引起高代谢状态以及食欲不振等症状,众多因素相互影响导致代谢和营养失调,这种代谢与营养失衡状态被称之为蛋白质-能量消耗(protein-energy wasting,PEW)。PEW已经成为血液透析患者死亡最重要的预测因素之一[3]。

PEW的概念于2008年被首次提出,定义为CKD和ESRD患者常见的一种代谢紊乱状态,以全身蛋白质和能量流失为主要特征。最近的流行病学调查发现,在包含1 776例CKD患者的5项研究中,透析患者中PEW发病率为28%～54%[4],这表明PEW是透析患者中的常见现象。PEW是多种机制作用的结果,包括营养不良、炎症、激素紊乱、尿毒症毒素等后果,具体表现为纳差、消瘦、疲乏、肌无力、肌萎缩等症状。目前西医主要通过饮食、加强蛋白质合成代谢、抗炎、运动疗法、调整透析方案及基因靶点治疗等措施进行干预,却不能有效阻止PEW的发生。

中医学暂无对于此病的论述,但根据其纳差、消瘦等症状,PEW应归属于中医“虚劳”范畴,并与“关格,水肿”相关。中医对PEW的研究较少,目前尚不清楚MHD患者PEW的发生与中医不同证型之间的联系。本研究旨在探讨MHD患者PEW与中医不同证型之间的关系,以及MHD患者PEW的临床指标变化,为改善临床MHD患者的预后提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准选择2020年8月至2021年2月在河南省中医院血液净化中心透析的149例血液透析患者为研究对象。本研究经河南省中医院伦理委员会审查通过,批准号:KYLL201812 21006。纳入标准:(1)年龄≥18 岁;(2)同意参加本研究并签署知情同意书;(3)在河南省中医院血液净化中心透析治疗时间≥3个月,每周2～ 3次,3～4 h。排除标准:(1)近1个月内发生急性感染;(2)长期卧床无法测量身高、体质量者;(3)精神疾病,听力、视力障碍以及肝功能不全,严重心脑等其他系统疾病;(4)甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、血糖控制不佳的1型或2型糖尿病等使患者消瘦的疾病;(5)临床资料不完整或无法获取详细资料。最终纳入112例患者入组。

1.2 资料收集方法

1.2.1 临床资料收集患者一般资料,包括姓名、性别、年龄、透析时间、中医症状、舌质、舌苔、脉象等。

1.2.2 人体测量患者于透析结束观察30 min后,测量身高(cm)、体质量(kg),计算体质量指数(BMI)=体质量(kg)/身高(m)2。应用费森卡比皮褶厚度测量仪测量患者肱三头肌皮褶厚度(tri-ceps skin fold thickness,TSF),并用软尺测量上肢中臂周径(MAC),TSF与 MAC 均取连续2次透析后测量的平均值。

1.2.3 实验室检查透析室统一在患者透析前抽取患者空腹血送本院检验科,检测红细胞(red blood cell,RBC)、血清白蛋白(serum albumin,Alb)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血清转铁蛋白(serum ferritin,SF)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(urea nitrogen,UN)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)等指标。

1.2.4 中医辨证标准中医辨证诊断标准参照中华中医药学会肾病分会制定的《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》[5]以及2010年国家中医药管理局医政司颁布的《慢性肾功能衰竭(慢性肾衰)诊疗方案》[6],选择3名副主任医师以上的中医师,对患者的中医主证及兼证进行辨证分型。

本虚证:(1)脾肾气虚证:主症:倦息乏力,气少懒言,食少纳呆,腰酸膝软;次症:脘腹胀满,大便烂,口淡不渴,舌淡有齿痕,脉沉细。(2)肝肾阴虚证:主症:头晕,头痛,腰酸膝软,口干舌燥,五心烦热;次症:大便干结,尿少色黄,舌淡红少苔,脉弦细或细数。(3)脾肾阳虚证:主症:畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软;次症:腰部冷痛,脘腹胀满,大便烂,夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉弱。(4)气阴两虚证:主症:倦怠乏力,腰酸膝软,口干舌燥,五心烦热;次症:夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉。(5)阴阳两虚证:主症:畏寒肢冷,五心烦热,口干舌燥,腰酸膝软;次症:夜尿清长,大便干结,舌淡有齿痕,脉沉细。各证型的诊断须具备上述主症中的2项或者主症中1项、次症中2项。

标实证:(1)湿浊证:主症:恶心呕吐,肢体困重,食少纳呆;次症:脘腹胀满,口中黏腻,舌苔厚腻。(2)湿热证:主症:恶心呕吐,身重困倦,食少纳呆,口干,口苦;次症:脘腹胀满,口中黏腻,舌苔黄腻。(3)水气证:主症:全身浮肿,尿量少;次症:心悸、气促,甚则不能平卧。(4)血瘀证:主症:面色晦暗,腰痛;次症:肌肤甲错,肢体麻木,舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉湿或细湿。(5)浊毒证:主症:恶心呕吐,口有氨味、纳呆,皮肤瘙痒、尿量少;次症:身重困倦,嗜睡,气促不能平卧。各证型的诊断须具备上述主症中的2项或者主症中1项、次症中2项。

1.2.5 营养不良评分由固定的医师、护师操作。透析营养客观评分法(objective score of nutrition on dialysis,OSND)依据患者过去3～6个月干体质量的减轻程度、人体测量学指标(BMI、MAC和TSF)和3项生化指标(Alb、TF和TC)结合患者的性别,每项指标评分1分、2分、4分或0分、3分、6分。评分 28～32分为营养正常,<28分为营养不良。将评分为营养不良的MHD患者定义为PEW组,营养正常为非PEW组。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 22.0统计软件包处理,正态分布的数据两组间比较采用两独立样本t检验,非正态分布资料采用秩和检验;计数资料统计描述用构成比或率,组间比较采用χ2检验。生存分析运用Logistic回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD患者的PEW情况根据OSND评分对112例患者进行分组,PEW组患者78例,非PEW组患者34例。78例PEW组患者中男62例,女16例;年龄(56.88±12.07)岁;透析时间(43.74±47.53)个月。112例MHD患者营养不良的发生率为69.6%,且主要为高龄和透析时间长者。

2.2 MHD患者的相关证型分布

2.2.1 本虚证分布情况MHD患者的本虚证以脾肾亏虚证为主,其中以脾肾气虚证最常见,占32.1%。见表1。

表1 MHD患者本虚证分布情况 例

2.2.2 标实证分布情况MHD患者的标实证以血瘀证分布最为广泛,占45.1%,其次是湿浊证和湿热证,水气证分布频率最低。见表2。

表2 MHD患者标实证分布情况 例

2.3 中医证型与PEW的联系

2.3.1 中医证候比较非PEW组患者的本虚证分布以脾肾阳虚为主,而PEW组患者本虚证分布则以脾肾气虚证为主,且差异有统计学意义(χ2=11.057,P=0.026<0.05)。见表3。

表3 两组患者本虚证分布情况 例

非PEW组患者标实证分布以瘀血证为主,而PEW组患者则以瘀血证为主,且差异有统计学意义(χ2=11.653,P=0.020<0.05)。见表4。

表4 两组患者标实证分布情况 例

2.3.2 两组患者一般资料及生化指标比较两组患者年龄、透析时间、RBC、Alb、PTH、UN、Scr、HDL-C比较无显著差异(P>0.05)。两组在性别构成、体质量、OSND评分、BMI、Alb、TC、TG、LDC-C、SF方面比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者 一般资料及生化指标比较

2.4Logistic回归分析将MHD患者的营养状态分组作为因变量,经过单因素筛查后,将P<0.05的因素进行多因素分析,校正了混杂因素后,二分类Logistic回归分析显示TG(OR:0.125,95%CI:0.038-0.416,P=0.001)、SF(OR:0.189,95%CI:0.045-0.797,P=0.023)是营养状态的保护因素。见表6。

表6 Logistic 回归分析结果

3 讨论

目前越来越多的研究报道显示,CKD患者存在PEW的情况,PEW在MHD患者中的发病率较CKD患者更高,是MHD患者高死亡率的独立危险因素。根据国际肾脏营养与代谢学会达成的共识[7],PEW诊断符合4个建议类别中的3个:生化指标水平低、体质量下降、肌肉质量减少和非故意的低膳食摄入量。PEW发病机制复杂,单纯地依赖血清生化指标评估方式已经不足以综合全面地评估患者的营养状态。目前常用的评估方法多是OSND评分法,是通过客观指标对患者进行营养状态评估的一种评价方法,可以避免评估者的主观影响,减少出现假阳性结果,对预测病死率和住院率也有一定帮助。本研究结果显示112例MHD患者PEW的发病率为69.6%,且主要为高龄和透析时间长者。一项队列研究显示,随着年龄的增长和血液透析时间的增加,老年MHD患者生活质量的恶化风险也随之增长[8]。可见高龄和高透析龄患者更易处于PEW状态。

根据PEW的主要症状,可归属于中医“虚劳”的范畴。对于虚劳的治疗,古代医家有着丰富经验。从中医理论出发,依靠中医药改善PEW状态、改善透析预后、提高患者生活质量,有着确切的疗效和独特的优势。张莉薇等[9]认为PEW以脾肾亏损,脏腑气血失调为本,湿、浊、毒、瘀内停为标。陈珊等[10]认为情志因素在维持性血液透析患者PEW中占据重要地位,心神涣散以及肝气郁结都会加重病情,诱发PEW。但目前关于PEW的辨证分型尚无统一的定论,故本研究探讨MHD患者PEW与中医辨证分型的关系,具有非常重要的科学意义,为中医诊治MHD患者的PEW状态提供理论指导。

本研究结果显示,在血液透析患者中,本虚证以脾肾气虚证最常见,占32.1%,标实证以血瘀证分布最为广泛,占45.1%,其次是湿浊证和湿热证,水气证分布频率最低。同时,通过χ2检验,发现在PEW组中,脾肾气虚及血瘀是透析患者中常见的病机。以往多从脏腑及气血角度认识PEW,其本质上属于CKD患者体内的蛋白质合成与分解代谢失衡的一种状态[9]。CKD患者久病迁延,加之反复感邪,阴阳失调,水液代谢紊乱,湿、浊、痰、瘀等病理产物内生,久之发为PEW。《病机沙篆》提到:“夫人之虚,不属于气,即属于血,五脏六腑,莫能外焉。而独举脾肾者,水为天一之元,土为万物之母,二脏安和,诸经各治。”所以应重视脾肾在该病发病的重要作用。《素问·玉脏真机论》曰:“五脏者皆禀气于胃,胃者五脏之本也。”李东垣在《脾胃论》中提出内伤脾胃、百病由生的观点,脾胃受损,元气不充,日久肾气衰惫,导致CKD发病,脾胃虚损,表气不足,造成CKD反复感邪,更耗伤正气。《素问·宣明五气》曰:“五脏所主……脾主肉。”脾胃虚损,肌肉失于充养,则肌肉瘦削,而肌肉属有形之质而属阴,肾为脏腑阴阳之本,后天不足则先天失于充养,肾元衰惫,肾精不足,肌肤失于濡养则瘦削,临床则见神疲乏力、肌肉瘦削、皮肤色泽晦暗、纳差、腰膝酸软等PEW典型证候。脏气亏损,推动无力,血滞为瘀,津液停聚为湿为痰饮。肾元衰惫,肾气亏虚无以蒸腾气化水液,脾失健运无以运化水湿,导致机体水湿停聚,湿浊蕴结,阻碍气机,气机不畅,血瘀加重。《素问·玉脏真机论》曰:“脾不及,令人九窍不通。”脾胃位处中焦,斡旋人体气机,通利九窍,脾胃受损,九窍不通,浊毒停聚,难以排出。《灵枢·本枢》曰:“少阳属肾。”肾气不足,三焦决渎失司,膀胱气化不利,加重代谢失常。所以,脾肾气虚是PEW本虚的主要证型,血瘀是标实的主要证型。

本研究发现MHD患者中PEW组在性别构成、体质量、OSND评分、BMI、Alb、TC、TG、LDL-C、SF方面较非PEW组差异明显,提示上述指标的异常提示MHD患者可能存在PEW状态。Logistic回归分析显示TG、SF是营养状态的保护因素。TG是脂肪酸在细胞内和血浆中主要储存和运输分子,TG的累积往往被视为加重肥胖的潜在因素[11]。TG目前的研究多集中在其过量后引发的高脂血症上的危害,很少研究其不足量的影响,作为脂代谢的一环,TG与脂代谢的平衡有密切关联。Khor等[12]研究表明,血浆TG循环n-3不饱和脂肪酸与接受维持性血液透析患者的炎症标志物水平较低和营养状况较好有关,TG单不饱和脂肪酸与营养状况差和瘦肉组织量减少有关,由此可见TG与PEW 的关系密切。研究表明,营养过剩的因素,比如BMI、TC、TG等,对于一般人群有害,但对透析患者有利,这被称为“肥胖悖论”[13]。因此结合Logistic回归结果,作为肥胖危害指标的TG,在PEW这类营养不良状态中发挥有益作用,是PEW的独立保护因子。

铁在人身体中是不可缺少的物质之一,在氧气运输中发挥关键的作用。SF是机体内铁储备的临床指标,影响体内铁代谢的平衡,一旦铁缺乏,势必会引起贫血、骨质疏松等症状,因此SF一直是营养状况的传统标志物。Formanowicz等[14]研究发现,在MHD患者中,SF水平显著低下,这可能也是透析患者贫血的机制之一,可见SF水平低在MHD患者中是较为常见的。Bross等[15]在血液透析患者中发现低基线血清总铁结合能力估计的SF与缺铁、PEW、炎症、较差的生活质量和病死率相关,并且随着时间的推移其下降与死亡风险增加独立相关,说明过低水平的SF是PEW发生的危险因素。本研究也得到了同样的结论,SF是PEW的独立保护因素。

综上,脾肾气虚证以及血瘀证在PEW患者中占据主导地位,SF以及TG作为PEW的独立保护因子,使其保持在常规水平对PEW具有一定的保护作用。本研究也存在如单中心、样本量较小等不足之处,未来仍需进一步根据统计的证型,在临床上运用补气活血类方剂治疗PEW患者,提供相应的临床数据,为治疗血液透析患者PEW状态提供治疗思路。