本体感觉训练联合关节松动手法对踝关节扭伤的疗效观察

曾海潜，罗 燕

（广东省工伤康复医院，广东 广州 510440）

踝关节扭伤（ankle sprain,AS）是指踝关节周围韧带的撕裂伤，多因踝关节内翻、外翻或牵拉造成踝部筋肉组织损伤所致，在临床中较为常见，临床主要表现为局部肿胀、疼痛和活动受限，若不及时进行有效治疗，可引起关节不稳以及继发关节粘连或创伤性关节炎，造成功能障碍，严重影响患者健康及生活[1]。目前踝关节扭伤在临床分3 级，对于Ⅰ、Ⅱ级AS 患者主要进行保守治疗，且干预措施多样，如加压包扎、冰敷、制动、消炎、镇痛、局部封闭、早期功能锻炼等，对Ⅲ度踝关节损伤则主要以手术治疗为主[2]。本体感觉训练为AS 的有效防治疗法之一，可改善动态神经肌肉控制能力，提升姿势稳定性，增强踝关节位置觉等[3]。关节松动术疗法属现代康复范畴，临床用于治疗关节僵硬、慢性踝关节不稳，可有效恢复关节活动度[4]。然而，将本体感觉训练联合关节松动手法用于AS 的治疗鲜见报道。本研究旨在探讨本体感觉训练联合关节松动手法对AS 患者症状体征的改善作用以及踝关节局部血液循环的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年8 月～2022 年6 月我院就诊的AS 患者共计94 例，按随机数字表法分成对照组（47例）和观察组（47例），两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（f，± s）

表1 两组一般资料比较（f，± s）

组别对照组观察组例数47 47性别/例男29 33女右18 14年龄/岁40.77±5.72 39.94±5.71扭伤分级/例Ⅰ级22 20Ⅱ级25 27位置/例左13 15 34 32病程/d 5.52±0.70 5.47±0.69 BMⅠ/kg/m2 23.47±3.40 23.55±3.41

1.2 诊断标准AS 的诊断参考《临床骨伤科学》[6]拟定，包括：有踝关节外伤史；踝关节肿胀、疼痛，皮肤瘀斑，活动受限；X 线检查显示无骨折或者脱位。AS 分级诊断参考《功能性足踝重建外科》[5]拟定，具体：Ⅰ级，AS后可迅速恢复活动，韧带无撕裂；Ⅱ度，AS 后被迫停止正在进行的运动，或仅可勉强行走，韧带部分撕裂；Ⅲ度，AS 后迅速产关节不稳、疼痛、肿胀以及不能负重，韧带完全撕裂。

1.3 纳入标准 满分AS 诊断要求；年龄18～60 岁；单侧AS；Ⅰ级或者Ⅱ级扭伤；签署知情同意书。

1.4 排除标准 妊娠或者哺乳期女性；伴有踝关节骨折或者脱位或者足踝局部畸形；存在风湿性关节炎等其他骨质异常者；存在心、肝等严重疾病；凝血功能异常。

1.5 治疗方法 基础干预措施：依据外踝韧带损伤的中西医结合治疗专家共识[7]采取常规干预措施，在踝关节的肿痛处外涂依托芬那酯凝胶（澳美制药厂，注册证号HC20160035），1 次/d；运用弹性绷带“8”字包扎及固定踝关节，内翻或者外翻扭伤固定于轻度外翻或者内翻位；每天冰敷5次，10min/次。对照组：采取关节松动术，具体：患者仰卧位，下肢伸直，踝关节置于床沿外。①分离牵引：治疗者一只手握住跟骨，另一手握住足背部，沿下肢纵轴方向借助身体力量将跟骨向远端牵拉；②前后向滑动：治疗者一只手握住胫腓骨远端，另一手握住足背部做由前向后的滑动；③下胫腓关节滑动：治疗者一只手的大鱼际压住胫骨远端握住胫骨，另一手握住腓骨远端做前后方向的滑动；④跖屈牵引：治疗者面向患者站立，一只手固定胫腓骨远端，另一只手放在足背部做跖屈的牵引运动；⑤背屈牵引：治疗者面向患者站立，一只手固定胫腓骨远端，另一手的前臂顶住足底做背屈的牵伸运动；⑥内翻：一只手握住胫腓骨远端，另一只手握住足跟底部做内翻的运动；⑦外翻：一只手握住胫腓骨远端，另一只手握住足中外侧做外翻的运动；⑧内翻内旋：一只手握住胫腓骨远端，另一只手握住足前部做内翻内旋的运动；⑨外翻外旋：一只手握住胫骨远端，另一只手握住足前部做外翻外旋的运动。操作时应注意：手法要平稳、有节奏，持续30 s 至1 min，力度以ⅠⅠ级至ⅠⅠⅠ级手法为宜。以上每2 日1 次，每周3次，共治疗3周。观察组：于对照组的基础上采用本体感觉训练，具体：第一级别（第1 周）：①运用Thera-Band 平衡球：嘱患侧下肢踩在平衡球上，随后将健侧抬起保持5s，再将健侧下肢放置地板上的交替动作，进行适应性训练，每组动作10 次，每个动作间隔10s，每日做3组。②使用PK-254进行训练：嘱患者在最短的时间、最佳路径通过足部控制斜板做环形运动，每组为2 次训练，每次训练间隔20s，每天做3 组。第二级别（第2 周）：①平衡球：嘱患者双下肢分开，分别踩在平衡球上，在平衡球上努力维持平衡60s，休息20s，每组动作10次，每日做1组。②使用PK-254训练：设置色块出现的频率跟时间为1.2s，训练时间120s.每次训练间隔休息30s，每日3 组训练。第三级别（第3周）：①平衡球：体位准备同第一级别训练方案。患者单足站立在平衡球上，嘱患者在能力范围内尽可能的保持长时间，该训练每天1 次，每次30min；②使用PK-254 反馈训练“SKⅠ”项目，设置游戏难度为“hard”，嘱患者通过踝关节的运动控制“滑板”在限定的方向—轨道内滑行，并尽可能触碰轨道内出现的“水果”图案。每次训练间隔休息30s，每日做3组训练，共治疗3周。

1.6 观察指标

1.6.1 踝关节疼痛评分 参考视觉模拟量表（visual analog scale，ⅤAS）[8]进行评估，采取一条带有10 个刻度（从左～右为0～10 刻度）线段，0 刻度示无痛，10刻度示剧痛；指导病人依据自我疼痛在该线段指定一具体值刻度，即代表疼痛程度。

1.6.2 踝关节功能Kofoed 评分 参考Kofoed 评分[11]进行评估，分3 条目具体如下：疼痛（50 分）：无50分，行走开始时疼痛40 分，行走时疼痛35 分，偶尔负重性疼痛35 分，每次负重时都有疼痛15 分，检查时疼痛或自发疼痛0 分。功能（30 分）：足趾行走3分，足跟行走3 分，正常节律上下楼梯6 分，单腿站立6 分，无辅助性行走6 分，不用骨科足支具6 分。活动度（20 分）：伸＞10°为5 分，5～9°为3 分，＜5°为1分，屈＞30°为5 分，15～29°为3 分，＜15°为1 分，旋后＞30°为3 分，15～29°为2 分，＜15°为1 分，旋前＞20°为3分，10～19°为2 分，＜10°为1 分，负重时外翻＜5°为2分，5～10°为1 分，＞10°为0 分，负重时内翻＜3°为2分，4～7°为1分，＞7°为0分。上述3条目总分100分，得分越高踝关节功能更优。

1.6.3 踝关节活动度 采用量角器测量患侧踝关节的主动背伸、跖屈、内翻、外翻活动度。

1.6.4 血流动力学参数 采取多普勒超声诊断仪检测患侧足背动脉的收缩期峰值血流速度（systolic peak flow velocity，SF）、平均血流速度（mean flow velocity，TAM）以及阻力指数（resistance index，RⅠ）。

1.7 统计学处理 用SPSS21.0 统计分析，计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05 进行数据处理。以α=0.05 为检验水准。

2 结果

2.1 两组病人的踝关节ⅤAS 与Kofoed 评分比较 治疗前，两组患者ⅤAS评分显著下调及Kofoed评分组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 周后，两组踝关节ⅤAS评分显著下调及Kofoed评分显著上调，且观察组的改善更明显（P＜0.01），见表2。

表2 治疗前后两组踝关节ⅤAS与Kofoed评分比较（± s，n=47）

表2 治疗前后两组踝关节ⅤAS与Kofoed评分比较（± s，n=47）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，△P＜0.05

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后ⅤAS评分6.74±0.73 2.47±0.39*6.82±0.74 1.81±0.33*△Kofoed评分总分51.73±6.63 82.04±9.75*51.91±6.64 88.82±10.31*△疼痛评分31.41±4.77 41.46±5.44*31.33±4.77 44.03±5.71*△功能评分14.39±2.65 23.89±3.60*14.55±2.67 25.93±3.79*△活动度评分5.93±0.72 16.65±0.39*6.03±0.73 18.86±3.09*△

2.2 两组踝关节主动活动度比较 治疗前，两组患者患侧踝关节的主动背伸、跖屈、内翻、外翻活动度的组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 周后，两组病侧踝关节的主动背伸、跖屈、内翻、外翻活动度显著上调，且观察组的改善更加明显（P＜0.01），见表3。

表3 治疗前后两组踝关节主动活动度比较（± s，n=47）

表3 治疗前后两组踝关节主动活动度比较（± s，n=47）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，△P＜0.05

外翻活动度8.11±1.30 9.13±1.61*8.15±1.31 11.34±2.61*△组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后背伸活动度9.47±1.68 12.90±2.81*9.37±1.66 16.09±3.13*△跖屈活动度14.19±2.91 20.33±3.59*14.30±2.92 28.93±4.31*△内翻活动度15.65±2.99 18.44±3.17*15.81±3.03 21.82±3.57*△

2.3 两组患侧足背动脉血流动力学参数比较 见表4。治疗前，两组患者患侧足背动脉的收缩期峰值血流速度（SF）、平均血流速度（TAM）以及阻力指数（RⅠ）的组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗3周后，两组病人的SF、TAM 显著上调及RⅠ明显下调，且观察组改善更加明显（P＜0.01），见表4。

表4 治疗前后两组患侧足背动脉血流动力学参数比较（± s，n=47）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，△P＜0.05

组别对照组观察组RⅠ0.86±0.14 0.79±0.12*0.82±0.13 0.70±0.11*△时间治疗前治疗后治疗前治疗后SF（cm/s）2.69±0.41 3.17±0.46*2.62±0.40 3.47±0.49*△TAM（cm/s）0.33±0.05 0.49±0.08*0.31±0.04 0.56±0.09*△

3 讨论

踝关节也称为距小腿关节，由胫骨腓骨的远端、距骨及周围韧带组成，内、外踝局部分布多条韧带，内外侧韧带与其下的胫腓联合韧带一起维持踝关节的稳定。踝关节的动作局限于屈伸范围内，同时踝关节囊的前后壁较薄弱、松弛，均有利于踝关节的屈伸运动；踝关节囊两侧分布着多条韧带，关节内侧附着的结构有三角韧带及胫骨后肌、趾长屈肌，关节外侧的副韧带由于外踝骨性结构较长，故硬度不如内侧韧带；在跖屈位受到内翻暴力作用下，外侧距腓前韧带最为薄弱以及受到的应力最大，易发生损伤[10]。踝关节发生损伤后，机体施于踝关节的压力并出现改变，其所承受的负荷不可避免地加重踝关节的损伤程度，影响病人的日常活动[11]。临床治疗AS 不及时或不彻底，常常遗留由轻度疼痛，日久可引起踝关节胀痛以及关节不稳等，易形成习惯性软组织损伤甚或继发骨性关节炎[12]。

AS 引起踝关节局部筋肉、络脉等受损，气血运行不畅，引起局部肿胀、疼痛以及关节活动受限，临床治疗建议采取化瘀通络、消肿止痛之法[13]。目前，关节松动术应用于踝关节扭伤所导致的踝关节活动受限、关节不稳等症状均得到有效改善[14-15]。关节松动手法通过被动运动以及较大的振幅、低速度手法，使踝关节错缝得以复位，改善局部的血液循环，使嵌入关节内的滑膜、韧带等解脱，缓解肌痉挛，使断裂韧带于松弛状态下得以接续，从而改善关节运动障碍的治疗方法[16]。其主要作用机制是通过牵拉非收缩性软组织,加强组织的伸展性，改变关节背屈活动度，从而影响下肢肌肉的激活模式，达到便踝关节保持稳定；同时，关节松动手法可以引起γ-运动神经元兴奋，刺激并增加感觉输出[15]。另外，一项关于关节手法的研究[17]指出，关节手法可以降低组织中白介素炎症因子的表达量，抑制致痛物质的释放，提高痛阈。本研究中，关节松动手法可以缓解患者的疼痛感。

AS 时患者的踝关节局部软组织损伤多合并本体感觉功能降低，故增加本体感觉训练是重要治疗步骤之一。本体感觉又叫肌肉运动感觉，是一种自觉或不自觉感受肢体空间位置的感觉，踝关节的本体感觉是构成踝关节运动功能的重要因素。近年来，本年感觉训练在运动损伤治疗中发挥越来越重要的作用，踝关节损伤后，稳定性及灵活性均有降低，本体感觉训练有助于提高踝关节损伤后本体感觉，神经系统调节能能力，增强肌肉能力，从而提高关节的稳定性，降低AS 后的复发[18]，可以有效治疗踝关节损伤。本体感觉的形成来自于大脑和各种感受器间的神经环路[19]，本体感觉训练主要作用在于刺激神经信号输入及运动神经命令的输出，激发神经元产生兴奋作用，从而明显提高本体感觉及神级调控能力，同时促进肌肉及韧带的恢复[20]。本研究数据显示，治疗3周后，两组踝关节ⅤAS评分显著下调及Kofoed评分显著上调，且观察组的改善更明显；治疗3周后，两组病侧踝关节的主动背伸、跖屈、内翻、外翻活动度显著上调，且观察组的改善更加明显；以上结果表明本体感觉训练联合关节松动手法能明显减轻AS 患者的疼痛，改善踝关节功能。AS会引起踝关节周围气血运行障碍，从而该处血液循环异常，是受伤踝关节局部疼痛肿胀的重要因素之一[21]，本研究显示，治疗3 周后，两组患侧足背动脉的收缩期峰值SF、TAM 显著上调及RⅠ明显下调，且观察组的改善更加明显；以上结果表明本体感觉训练联合关节松动手法可促进AS 病人踝关节周围血液循环障碍的好转。

综上所述，本体感觉训练及关节松动手法单独应用均能有效促进关节损伤恢复。因此，本体感觉训练联合关节松动手法能更好减轻AS 患者的疼痛，改善踝关节功能与活动，以及有助于踝关节局部血液循环的好转，值得在临床借鉴使用。