剖宫产术后应用艾司氯胺酮镇痛及防治产后抑郁的效果

聂皓 夏晓琼 李雅文

产妇抑郁一般是指生育后一段时间内发生的抑郁状态，如较严重被称为产后抑郁症，基本表现和其他时间段发生的抑郁发作没有本质性的不同，核心症状是情绪低落、消沉、愉悦感下降、兴趣下降，思考能力、注意力、记忆力、自信心都会受到一定程度的损害。如果伴有焦虑，还会出现明显的紧张、烦躁、不安、过分的担心，特别是对孩子过分担心等[1]。产后抑郁发生率高，同时伴有睡眠问题，对母婴以及整个家庭影响较大。妊娠晚期的孕妇由于生理、心理及精神方面的多重作用导致睡眠质量下降，更严重者会引起睡眠障碍，特别是疼痛是抑郁发生的主要因素[2]。近年来产后抑郁逐渐被人们所重视，50%～80%的产妇在产后会出现情绪不稳定、悲观、焦虑、睡眠障碍等不良情况，大多在产后2 周可缓解，若产妇不能及时有效的调节情绪，将会对母儿产生严重危害。除了危害患者自身的身心健康以及社会功能，母亲的情绪也会导致孩子智力、情绪及个性发育障碍，增加青少年暴力的发生率。艾司氯胺酮的药理学特点与氯胺酮相似，通过阻断NMDA 受体传导，产生全身麻醉以及镇痛作用，并且保留了氯胺酮对呼吸抑制较轻、循环轻度兴奋、舒张支气管平滑肌的作用，能加强阿片类药物的镇痛效果以及对抑郁有一定的预防和治疗效果。本研究拟探究艾司氯胺酮对剖宫产产妇术后镇痛、预防及治疗产后抑郁的作用。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究经我院伦理委员会批准（伦理号：KYXM-202109-013），产妇及家属签署知情同意书。选择2020 年9 月～2021 年9 月在我院单胎足月剖宫产产妇120 例，年龄20～39 岁，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，BMI<35kg/m2，能独立完成量表调查，无合并特殊病理产科（如妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、子痫前期等），未患精神疾病者。排除标准：有腰硬联合麻醉禁忌证或拒绝行腰硬联合麻醉，未经控制的高血压，有氯胺酮或其他药物滥用史，长期酗酒，对氯胺酮过敏，围术期大出血者。采用随机数字表法将120 例产妇分为艾司氯胺酮组（E 组）和对照组（F 组），各60 例。两组产妇一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法产妇在进入手术室后予以监护并开放静脉通道。于L2～3行腰硬联合麻醉，给予0.75%罗哌卡因1.8～2.0ml，置硬膜外导管。平卧位后调节麻醉平面至T6～8，术毕拔管。如果血压下降超过基础值的20%，则给予去氧肾上腺素1μg/kg。胎儿娩出后，E 组静脉滴注艾司氯胺酮0.25mg/kg（稀释至5ml），30s 完成。F 组以同样方式静脉滴注生理盐水5ml。手术结束时连接电子镇痛泵。PCIA 镇痛液配方：E组为艾司氯胺酮1mg/kg+布托啡诺0.15mg/kg+凯纷2mg/kg+阿扎司琼10mg；F 组为布托啡诺0.15mg/kg+凯纷2mg/kg+阿扎司琼10mg，均用生理盐水配至总量100ml。镇痛泵数值设定：负荷剂量3ml，PCA 2ml，追加剂量1ml，按压锁定时间20min。

1.3 观察指标记录术后12h（T1）、24h（T2）、48h（T3）3 个时间产妇静息及宫缩时VAS 评分及Ramsay 评分。记录术后镇痛泵使用的有效按压次数以及术后不良反应情况。并在术前（T0）、术后3d（T4）、1 周（T5）、6 周（T6）随访两组产妇爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）以及匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分。

PSQI 包括7 个方面：①主观睡眠质量；②睡眠时间；③睡眠效率；④睡眠障碍；⑤入睡时间；⑥催眠药物应用；⑦日间功能障碍。每项0～3 分，总分≥8 分表示存在睡眠质量障碍。抑郁症状以EPDS判定，根据量表中的10 个问题进行评定打分，每项0～3 分，总分≥13 分表示存在抑郁症状，分值越高抑郁症状越明显。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组产妇一般情况、麻醉时间、手术时间以及术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）,见表1。两组产妇术后不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2，并且E 组并未出现氯胺酮相关的噩梦、幻觉，与情绪无关的哭泣，高血压等。与F 组比较，E 组产妇静息状态与宫缩状态VAS 评分较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3、4。两组Ramsay 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。与F 组比较，E 组产妇PSQI评分（除T0 时）较低，差异有统计学意义（P<0.05）；与T0 比较，PSQI 评分在T4～6 时点降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。与F 组比较，E 组产妇EPDS 评分递增幅度较小，差异有统计学意义（P<0.05），见表7。

表1 两组产妇一般资料及手术时间、麻醉时间、术中出血量的比较（）

表1 两组产妇一般资料及手术时间、麻醉时间、术中出血量的比较（）

表2 两组产妇术后不良反应发生情况比较[n（%）]

表3 两组产妇静息状态VAS 评分比较（分，）

表3 两组产妇静息状态VAS 评分比较（分，）

表4 两组产妇宫缩状态VAS 评分比较（分，）

表4 两组产妇宫缩状态VAS 评分比较（分，）

表5 两组产妇Ramsay 评分比较（分，）

表5 两组产妇Ramsay 评分比较（分，）

表6 两组产妇PSQI 评分比较（分，）

表6 两组产妇PSQI 评分比较（分，）

表7 两组产妇EPDS 评分比较（分，）

表7 两组产妇EPDS 评分比较（分，）

3 讨论

产后抑郁又称为产后抑郁障碍，目前认为并非一个独立的疾病，而是特发于女性产后这一特殊时期的抑郁症，通常指产后4 周内出现抑郁情绪。其中剖宫产的产后抑郁发生率比自然分娩更高[2]。产后抑郁症的病因尚不完全清楚，研究显示，生理、心理、社会家庭以及产科因素等对本病都有诱发可能[4，5]。其中睡眠质量差、术后疼痛是其中重要的影响因素[6]。产后抑郁症的患者会出现“三低”症状：闷闷不乐，兴趣减退，精力不足，同时可能伴有紧张、食欲下降、体重减轻，精神病性（命令性幻听、自罪妄想等）等症状，严重者甚至出现自杀或伤婴的倾向。

目前产后抑郁多采用EPDS[7]来诊断评定，根据每项的严重程度得出0～3 分，完成评定约需数分钟时间。10 个项目各个分值的总和为总分。总分相加≥10 分者可认为是抑郁状态，≥13 分者可能患有程度不同的产后抑郁，评分越高抑郁程度越严重[8]。有文献表明，艾司氯胺酮是一种在氯胺酮基础上研发的新型抗抑郁药[9]，主要的作用机制与氯胺酮一样，是连续阻断N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，在镇痛泵内加入小剂量连续输注治疗有助于预防及控制病情，不良反应较少[10]。氯胺酮是由两种不同的化学物质组成，这两种化学物质只在三维结构上有所不同：即S-氯胺酮和R-氯胺酮。S-氯胺酮（艾司氯胺酮）是抗抑郁的有效成分[11]，它的药理学特点与氯胺酮相似，通过阻断NMDA 受体传导，产生全身麻醉和镇痛作用，同时保留了氯胺酮呼吸抑制轻、循环轻度兴奋、舒张支气管平滑肌的作用。与氯胺酮相比，艾司氯胺酮由于其右旋异构体结构对NMDA 亲和力更高，麻醉、镇痛强度是氯胺酮的2 倍。因此想要达到相同的作用，艾司氯胺酮只需要一半的剂量即可，由于此类药物的副作用呈剂量相关性，所以剂量更低的艾司氯胺酮产生的不良反应更少。

剖宫产的术后镇痛不仅要考虑镇痛药对产妇的影响，还要考虑该药物通过哺乳对新生儿是否有影响。有研究证实，凯纷和布托啡诺用于剖宫产的术后镇痛是安全有效的[12]，其中凯纷对手术后炎性痛疗效确切，布托啡诺相对于其他阿片类药物的镇痛有明显优势，特别是其对κ 受体的激动使得布托啡诺对内脏痛具有良好的镇痛效果[13]。也有氯胺酮用于剖宫产术后的研究[14]，而艾司氯胺酮是氯胺酮两种不同化学结构中的一种，它们的作用机制和不良反应都极其相似。由于作用强度的不同，艾司氯胺酮使用剂量更小，产生的不良反应更少。所以剖宫产术中及术后使用艾司氯胺酮是安全可行的。

本研究选择艾司氯胺酮用于剖宫产术中及术后镇痛的辅助用药，并且因其抗抑郁的作用可以对产后抑郁产生预防和治疗的效果。将小剂量的艾司氯胺酮加入静脉镇痛泵方法简便易行[15]，单位时间里泵注的量又较少（0.33μg·kg-1·min-1），且本研究的E 组并未出现艾司氯胺酮的相关副作用，如高血压、噩梦、幻觉等，因此安全性也较好。本研究中，E 组术后疼痛评分较对照组更低，镇痛泵有效按压次数也少于对照组，说明艾司氯胺酮与其他镇痛药联合应用可以增强镇痛效果，同时，又可以显著改善产妇术后PSQI 及EDPS 评分，减少剖宫产术后产妇抑郁的发生。

综上所述，术中静脉滴注小剂量艾司氯胺酮及持续PCIA 静脉泵注艾司氯胺酮能有效减轻产妇术中焦虑、术后疼痛、改善产妇睡眠、降低产后抑郁评分，且不增加不良反应发生率。