择期开颅手术患者术后肺部并发症预防与管理最佳证据总结

荆晓雷,王克芳,庄红霞,王雪琪,徐昊,赵晓晴

(1.中国科学技术大学附属第一医院 神经外科,安徽 合肥 230036;2.山东大学 护理与康复学院,山东 济南 250305)

术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPCs)指术后发生的各种呼吸系统并发症,主要包括肺部感染、肺不张、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征等[1]。择期开颅手术因手术时间长、创伤大、应激反应强、患者需长期卧床等,PPCs的发生率较高,居并发症的首位,约12.1%～53.2%[2-5]。PPCs不仅延长患者重症监护和住院时间,影响其术后康复及生活质量,而且增加医护人员工作量,消耗医疗卫生资源。近年来,围术期循证护理方案在降低PPCs发生率方面虽取得显著效果[6],但是择期开颅手术由于PPCs危险因素、术后体位、术后用药等与其他学科不同,且术后患者易发生意识状态的改变,故需综合国内外择期开颅手术患者PPCs预防与管理的证据,制定符合国内择期开颅手术患者PPCs预防与管理循证方案。因此,本研究总结了择期开颅手术患者PPCs预防与管理的证据,以期为临床医护人员开展PPCs预防与管理提供循证依据,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 检索途径与策略 根据“6S”证据金字塔模型,自上而下依次进行检索。检索指南及数据库包括英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Clinical Excellence,NICE)指南数据库、UpToDate、Cochrane Library、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、中华医学会指南数据库、PubMed、Web of Science、医脉通、维普、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库等。检索时间为建库至2021年12月,补充检索时间2022年7月。

英文检索式:“pneumonia OR pulmonary complications OR lung disease OR atelectasis OR respiratory complications”AND“neurosurgical OR craniocerebral OR brain diseases”AND“decision support systems OR clinical practice guidelines OR consensus OR evidence OR guidance OR recommendation OR review OR Meta”。中文检索式:“肺炎OR呼吸系统并发症OR肺不张OR肺部并发症” AND “神经外科OR开颅手术OR脑疾病OR脑血管意外” AND “临床决策OR最佳实践建议OR指南OR专家共识OR证据总结OR共识OR系统评价OR Meta”。

1.2 文献的纳入与排除标准 纳入标准:研究对象为择期开颅手术患者;研究内容包括PPCs方面的证据(指南、专家共识、临床决策、系统评价);发表语言仅限于中文和英文。排除标准:信息不全文献;摘要;草案;报告书。

1.3 文献的质量评价 指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)进行文献质量评价[7]。专家共识采用澳大利亚循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)专家共识类文献质量评价工具(2017)进行文献质量评价[8]。临床决策采用证据总结评价工具(critical appraisal for summaries of evidence,CASE)进行文献质量评价[9]。系统评价采用AMSTAR2进行文献质量评价[10]。

1.4 文献质量的评价过程 所有证据均由2名完成循证护理学学习且接受过循证护理培训的研究员独立根据对应的质量评价标准进行评价,意见不一致时,与第3名研究员商议后决定纳入或剔除文献。

1.5 证据汇总、分级与推荐级别 采用2014版JBI证据分级及推荐级别系统来判定所纳入证据的分级及推荐意见级别,证据等级按照从高到低分为5级,其中Level 1(RCT/实验性研究)、Level 2(类实验性研究)、Level 3(观察性-分析性研究)、Level 4(观察性-描述性研究)、Level 5(专家意见/基础研究)。证据推荐级别主要包括A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。若存在分歧,由循证小组成员进行裁决。然后,召开网络专家听证会,专家对证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义进行评价。本研究纳入5名神经内外科护理专家、2名神经外科医疗专家、1名呼吸治疗师、1名康复护理专家、2名护理教育(研究领域均为神经系统相关疾病)专家参加专家听证会。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料 共检索2222篇相关文献,经过文献筛选,最终纳入15篇,其中专家共识5篇、指南3篇、临床决策2篇、系统评价5篇。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入证据一般资料

2.2 纳入文献的质量的评价结果

2.2.1 专家共识的质量评价结果 4篇专家共识文献质量评价均为“是”,1篇文献在条目6评价为“不清楚”。专家共识总体文献质量相对较高,5篇专家共识均予纳入。

2.2.2 指南的质量评价结果 2篇指南各领域得分均为60%以上,1篇指南在5个领域在60%以上,1个领域在30%以上,以上3篇指南均可直接推荐使用,见表2。

表2 纳入指南评价结果

2.2.3 临床决策的质量评价结果 本研究的2篇临床决策来源于UpToDate,1篇临床决策条目5为“否”,其余的选项评价均为“是”。1篇临床决策在条目5为“否”,条目7评价为“部分是”,其余的选项评价均为“是”,2篇临床决策均纳入。

2.2.4 系统评价的质量评价结果 5篇系统评价采用AMSTA 2评价标准进行评价,所有条目均为“是”,总体质量高,均予纳入。

2.3 证据汇总 对提取到的证据进行归类整理、评价和总结,共23条证据,包括PPCs的评估与诊断、术前健康宣教、术前口腔护理、术前肺康复、术中体液管理、术中气道管理、术中体温管理等13个方面。其中证据条目1、2、3、5、6、16、22是通过纳入的系统评价及Meta分析文献提取;证据条目10、11、12是通过纳入的指南文献提取;证据条目8、9、23、24是通过纳入的临床决策文献提取;其余的证据条目均来源于纳入的专家共识文献,见表3。

3 讨论

3.1 择期开颅手术PPCs的风险评估与诊断 本研究总结的第1～3条证据涉及择期开颅手术患者PPCs的围术期的风险评估。证据指出择期开颅手术患者PPCs可能受社会人口学、合并基础疾病、手术相关因素等多种危险因素的影响,明确其危险因素,能够帮助临床护理人员识别PPCs的危险因素并规避可控的危险因素,降低术后PPCs发生率,并为制定有效地预防与控制PPCs措施提供依据与指导。

第4～5条证据指出了PPCs最新的诊断标准。以往常用的围术期临床结局(European perioperative clinical outcome,EPCO)标准PPCs诊断率虽较高,但其内容较多,评估较为复杂,2018年围术期医疗标准化终点(the standardized endpoints for perioperative medicine,StEP)协作组通过系统评价及专家讨论,对其内容进行优化,制定了新的PPCs评估标准即为StEP标准。张雨桐等[26]研究表明两者的诊断一致性较好,但后者操作简单方便,可作为择期开颅手术PPCs诊断的评估工具。

3.2 择期开颅手术PPCs的术前管理策略 本研究总结的第6～11条证据涉及择期开颅手术PPCs的术前管理策略,相关证据发现戒烟时间<4周比戒烟时间≥4周的患者PPCs增加了1倍,戒烟8周以上可能使伤口更快愈合,缩短术后肺康复时间。多学科团队共同合作及社会支持也非常重要,由外科医生、麻醉医师、康复师、护士及家属共同参与PPCs的预防与管理。术前口腔护理可降低口腔细菌负荷量,术前肺康复训练是一种成本低、安全性高、效果较好的预康复方法,有效地呼吸训练和吸气肌训练可降低术后肺不张的发生率。

3.3 择期开颅手术PPCs的术中及术后管理策略 本研究总结的第12～13条证据涉及术中管理策略,包括推荐使用目标导向液体治疗方案避免容量不足和容量过负荷,并建议在拔除气管插管之前至少肺复张1次等。

在体温控制方面,第14条建议维持术中生理体温>36℃,采取多种方便有效的保温的措施。

在预防恶性呕吐方面,第15条证据指出术后管理策略中的多模式策略可预防和减少患者术后恶心呕吐的发生,并有效预防反流及误吸发生。

在体位管理方面,第16～18条证据推荐在病情平稳且颅内压正常的情况下实施体位引流及俯卧位通气,但颅高压患者应慎用。

在疼痛干预方面,第19条证据指出有效的镇痛药物应用可降低术后肺不张发生率,在镇痛药物应用时,推荐使用非阿片类药物(如非甾体抗炎药)。第20条证据指出不建议使用音乐疗法干预疼痛,因为音乐可能使患者认知和听力下降,不利于神经系统的评估及病情观察。

第21～23条证据在肺炎管理方面推荐使用序贯护理排痰方法,同时密切观察患者的神志、血氧饱和度情况。术后低渗液体及过量输液可能使血管通透性增加,导致肺水肿、脑水肿及颅内压升高的风险。建议根据神经外科术后患者实际情况,输液量依次递减,避免低渗液体使用。

4 小结

本研究基于JBI循证护理模式,筛选择期开颅手术患者PPCs预防与管理的相关指南、专家共识、临床决策、系统评价进行文献质量评价,根据证据内容构建择期开颅手术患者PPCs预防与管理的最佳证据,包括13个方面共计23条证据。该最佳证据总结具有较好的科学性,且能够突出神经外科开颅手术PPCs预防与管理的专科特色。但是,本研究形成的“择期开颅手术患者术后肺部并发症预防与管理最佳证据总结”基于已发表的明确证据,且本研究纳入的中英文文献可能遗漏其他语种的高质量研究结果,所有纳入英文文献也可能存在地域及文化的差异,故建议应用证据时全面评估临床情境、分析证据的促进因素及障碍因素,结合医院资源、医护人员的操作水平和患者意愿,审慎地选择证据。