超声监测胃残余量在急性创伤性完全性颈脊髓损伤患者肠内营养中的应用研究

李阳洋,俞荷花,彭飞,蒋卓娟,雷培培

(1.海军军医大学第二附属医院 重症医学科,上海 200003;2.海军军医大学第二附属医院 护理处)

急性创伤性完全性颈脊髓损伤是由强烈的外部暴力导致的严重中枢神经系统疾病,属于脊柱损伤最严重的并发症,与颈椎以下脊髓损伤相比,病死率及致残率明显升高[1]。针对此类患者,适当的手术时机、合理的脊髓减压能有效改善神经功能[2]。在围术期,进行机械通气(mechanical ventilation,MV)的脊髓损伤患者通常需要通过鼻胃管给予肠内营养(enteral nutrition,EN),然而EN过程中易发生以胃轻瘫伴胃排空延迟为特征的喂养不耐受,导致反流、呕吐、误吸,并可能增加呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的风险[3]。因此,及时准确地评估胃肠道功能显得尤为重要。临床上,胃残余量(gastric residual volume,GRV)常被用来评估EN耐受性和监测胃排空,根据患者GRV大小决定EN速度,甚至决定是否暂停EN[4]。注射器抽吸法是临床最传统、最常用的GRV监测方法,但其准确性和有效性存在争议[5];而床旁超声具有无创、安全、实时、动态、可重复等优点,能对胃内容物进行定性检查和定量评估,帮助评价重症患者胃肠道功能及指导EN实施[6]。本研究对急性创伤性完全性颈脊髓损伤患者实施超声监测胃残余量,取得了良好的效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年6月至2022年6月,采用便利抽样法选取上海市某三级甲等医院综合重症监护室(intensive care unit,ICU)行鼻胃管实施EN的急性创伤性完全性颈脊髓损伤患者为研究对象。按随机数字表法将其分为对照组(n=44)和观察组(n=45)。纳入标准:(1)根据CT影像学检查,结合美国脊髓损伤协会(American Spinal Cord Injury Association,ASIA)提出的脊髓损伤神经分类国际标准进行残损分级[7],筛选颈髓损伤并伴呼吸衰竭需早期建立人工气道或颈椎手术后拔管困难的患者(即ASIA评分为A级:完全性损伤,鞍区S4～S5无任何感觉或者运动功能保留);(2)年龄≥18岁;(3)通过鼻胃管实施EN;(4)无慢性心肺功能不全。排除标准:(1)入院诊断合并胃肠道功能异常包括胃肠道穿孔、破裂、梗阻等需手术治疗者;(2)合并甲状腺功能亢进、糖尿病、慢性肝炎、慢性肾炎等严重影响营养代谢的疾病或其他器官严重疾病。所有研究对象均签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审批(2022SLYS5)。

1.2 方法 两组患者均常规给予皮质类固醇治疗、脱水、护胃抑酸、维持水电解质平衡等支持治疗。血压维持平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,必要时给予血管活性药物维持心率和血压的稳定。加强人工气道护理,术后抬高床头,加强膨肺排痰,积极开展脱机试验,不常规使用镇痛镇静药物。患者人工气道早期或术后24～48 h留置鼻胃管给予EN,两组患者均采用短肽营养液经营养泵管24 h持续泵入,能量供给目标25～40 kcal/(kg·d)。使用EN时,氯己定口腔护理4次/d,目标血糖控制在180～220 mg/dl,监测GRV评估胃肠道功能,1次/6 h。

1.2.1 对照组 采用传统注射器回抽方式监测胃残余量。每日固定时间(9:00、15:00、21:00、3:00)由经过岗前培训的护士进行操作。监测GRV前先暂停EN 30 min,使用50 ml注射器经胃管匀速抽吸,同时前后移动胃管位置,按摩患者上腹部,直至胃内呈负压状态,抽出的液体体积即GRV。当GRV<200 ml时,胃内容物全部回注,维持原速度或根据患者的营养需求每6 h增加20 ml,直至泵入速度达到每日营养目标速度(≤120 ml/h);当200 ml≤GRV<350 ml时,胃内容物全部回注,将泵入速度降为原有速度的50%,6 h后再次评估;当350 ml≤GRV<500 ml时,回注最后抽出150 ml胃内容物,其余弃掉,将泵入速度降为原有速度的25%,6 h后再次评估;当GRV≥500 ml持续6 h时,立即暂停EN。

1.2.2 观察组 采用超声监测胃残余量。每日固定时间(9:00、15:00、21:00、3:00)由取得中国重症超声培训资质的护士进行胃肠道超声操作。患者取仰卧位,床头抬高30°,采用便携式彩色超声诊断仪凸阵探头,频率3～5 Hz。将探头垂直于患者腹部放置于剑突下,标志点朝向头部,实施单切面胃窦扫查,B超探查以肠系膜上动脉、肝左叶和腹主动脉作为胃窦标志,得到椭圆形胃窦横切面[8],再通过胃窦面积与年龄的对比图得出GRV[9]。

根据GRV调整EN输注。当GRV<200 ml时,维持原速度或根据患者的营养需求每6 h增加20 ml,直至泵入速度达到每日营养目标速度,即不超过120 ml/h;当200 ml≤GRV<350 ml时,将泵入速度降低至原有速度的50%,6 h后再次评估;当350 ml≤GRV<500ml时,将泵入速度降为原有速度的25%,6 h后再次评估;当GRV≥500 ml持续6 h时,立即暂停EN[4]。

1.2.3 评价指标 (1)患者目标喂养达标时间。研究对象实施肠内营养前,计算各自目标供给热量,依据25 kcal/(kg·d),记录患者从开始实施EN到最终达到目标供给热量所需时间即为患者目标喂养达标时间。(2)护士测定GRV操作时间。对照组测定GRV时间:从护士使用注射器抽吸开始计时,到最后温开水冲管后连接EN继续泵入为止。观察组测定GRV时间:从护士将超声探头接触患者腹部开始计时,到测量出胃窦横切面计算出GRV为止。4次/d,取平均值。(3)营养相关指标。两组患者EN前、EN后第7天时抽取血液标本,并记录血红蛋白(haemoglobin,Hb)、血清前清蛋白(prealbumin,PA)、转铁蛋白(transferrin,TF)、白蛋白(albumin,ALB)等营养相关指标水平。(4)EN并发症发生率及营养液中断率。EN并发症包括反流(胃内容物逆流从消化道进入食管、咽部或口腔)、误吸(吸入物质进入声门以下呼吸道)、腹泻(排泄不成形大便>3次/d或每日排泄不成形大便>250 g)、腹胀(6 h内连续两次测量腹内压均高于12 mmHg)、VAP(机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎)。EN并发症发生率是指反流、误吸、腹泻、腹胀、呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)发生例数占总例数的百分比。营养液中断率是指营养液中断例数占总例数的百分比。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 共纳入89例患者,两组患者在性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、MAP等一般资料上的差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料比较(N=89)

2.2 两组患者目标喂养达标时间、护士测定胃残余量操作时间比较 观察组目标喂养达标时间为(60.14±5.39)h,护士测定胃残余量操作时间为(74.38±10.32)s,明显少于对照组的(77.44±6.83)h和(94.82±8.42)s,差异均有统计学意义(t达标时间=-12.553,P达标时间<0.001;t操作时间=-10.342,P操作时间<0.001)。

2.3 两组患者营养相关指标水平比较 EN开始时,两组患者血Hb、PA、TRF、Alb水平的差异均无统计学意义(均P>0.05)。EN 7 d后,两组患者上述营养相关指标均高于干预前(均P<0.05);且观察组患者营养相关指标水平均高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2。

表2 两组患者营养相关指标水平比较

2.4 两组患者EN并发症发生率及营养液中断率比较 两组患者在实施EN期间腹泻、VAP发生率的差异均无统计学意义(均P>0.05);但观察组反流、误吸、腹胀发生率、营养液中断率均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

3 讨论

3.1 借助超声监测胃残余量能缩短患者目标喂养达标时间、护士测定GRV操作时间,减轻护士工作量 急性创伤性完全性颈脊髓损伤患者机体多处于明显的负氮平衡状态,营养需求量较高,早期EN能显著改善其免疫功能和营养状况[10]。而颈脊髓损伤患者交感与迷走神经损伤可导致功能性胃肠动力运动障碍[11],影响食物的消化和吸收,尤其在接受EN支持的重症患者中常表现为GRV增加、耐受性降低,预示营养吸收障碍[12]。超声监测胃残余量所得的结果不受患者体位、胃窦部形状以及鼻胃管的影响,也无需抽吸,检测便捷,结果客观[13]。曹岚等[14]应用床旁超声评估GRV能够更好的指导神经外科重症患者EN方案,减少EN中断,更快达到目标喂养量,缩短ICU住院时间,减轻护士的工作量。在本研究中也得到相似的结论,结果显示观察组(床旁超声)目标喂养达标时间及GRV操作时间显著短于对照组,由此进一步表明超声监测GRV指导EN实施,能更快达到患者目标喂养量,有效缩短护士测定GRV操作时间,减轻护士工作量。

3.2 借助超声监测胃残余量能减少肠内营养相关反流、误吸的发生 对于急性脊髓损伤患者而言,其吞咽反射及贲门括约肌的作用均有所减弱,胃排空速度减慢,抵御反流的能力也出现不同程度的降低,且气管切开吸痰时可增加腹压,从而导致反流、误吸[15]。传统的注射器抽吸法由于其负压抽吸作用可能进一步引发患者反流、呕吐,且增加VAP发生概率[16]。本研究使用超声技术,无需负压抽吸,同时在喂养前使用超声半定量法评价胃内状况,若为空腔胃体,可予以EN实施;若为固体,需警惕患者处于误吸高风险;若为液体,则需进一步评估胃内容量,以防止盲目喂养带来的并发症。结果显示,观察组反流、误吸、腹胀发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。而两组患者在实施EN期间腹泻、VAP发生率并无统计学差异,笔者分析认为由于患者病情危重,抗生素的使用会导致肠道菌群失调,腹泻、VAP的发生不可避免。

3.3 借助超声监测胃残余量可能提高营养相关指标水平 本研究通过快速、便捷、无创、重复的超声技术获取影像、测定胃窦面积计算GRV,并及时调整营养供给方案。结果显示,超声监测GRV能使患者更快达到目标喂养量。实施EN 7d后,观察组营养相关指标均显著高于对照组。有学者应用超声监测风湿性心瓣膜病心脏恶病质综合征机械通气患者和神经外科重症患者的胃残余量,结果显示患者的蛋白质摄入增加[17],与本研究结果相似。然而,由于监测胃残余量的技术改变,并不影响最终营养目标量;同时由于疾病转归,也会影响营养相关指标水平。因此,借助超声监测胃残余量可能提高营养相关指标水平,其真实性有待进一步临床验证。

综上,借助超声监测胃残余量可以有效缩短急性创伤性完全性颈脊髓损伤患者目标喂养达标时间、降低EN并发症发生率、营养液中断率,从而改善患者营养状态;同时能缩短护士测定GRV操作时间、减轻护士工作量,值得临床推广应用。